施新萍 周露露 毛衛(wèi)林 婁域峰

網(wǎng)織紅細胞參數(shù)在肝移植患者圍術(shù)期的變化

施新萍 周露露 毛衛(wèi)林 婁域峰

目的 檢測外周血中高熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率（HFR）、中熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率（MFR）和低熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率（LFR）等在肝移植患者圍術(shù)期的變化，探討其在評價術(shù)后療效中的價值。 方法 應(yīng)用Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀定量檢測37例肝移植受者術(shù)前、術(shù)后20d外周血中的HFR、MFR、LFR，評估HFR、MFR、LFR及網(wǎng)織紅細胞（Ret）的變化；同時連續(xù)監(jiān)測患者移植前后ALT、AST、TP、TB、ALB、PT、INR等肝功能生化及凝血功能指標，并在術(shù)前對患者進行肝移植終末期肝病模型（MELD）評分，評估HFR、MFR、LFR變化趨勢及與MELD評分、肝功能變化趨勢的相關(guān)性。 結(jié)果 Ret百分比第5天升至移植前水平；術(shù)后第7天顯著增高，第10天升至峰值；網(wǎng)織紅細胞未成熟指數(shù)（IRF）移植后第1天高于移植前水平并呈上升趨勢，第7天達到峰值；LFR、TB與MELD評分呈正相關(guān)，MFR、HFR、Ret與MELD評分呈負相關(guān)，而AST、ALT、TP、ALB與MELD評分無相關(guān)性（P＞0．05）。肝移植術(shù)后7d，ALB和TB與術(shù)前的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），而ALT、AST肝移植術(shù)后第1～15天顯著升高（P＜0．05）。 結(jié)論 LFR、MFR、HFR、IRF與MELD評分相關(guān)性良好，能對肝移植患者評估術(shù)后療效提供參考。

血小板平均體積 網(wǎng)織紅細胞 高熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率 中熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率 低熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率 肝移植 終末期肝病模型

網(wǎng)織紅細胞（Ret）是介于晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間尚未成熟的紅細胞，是反映紅細胞系統(tǒng)增生的主要指標。通過使用核酸熒光染料多聚亞甲基可對細胞質(zhì)中RNA進行染色，越不成熟的Ret其熒光越強，反之，成熟Ret熒光極少或最弱，形成高熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率（HFR）、中熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率（MFR）和低熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率（LFR）。近幾年來網(wǎng)織紅細胞參數(shù)及未成熟網(wǎng)織紅細胞指數(shù)（IRF）在各種腫瘤以及放化療中的研究較多[1-2]，但是Ret在肝移植治療患者中的應(yīng)用，尤其是通過檢測Ree熒光強度來指導(dǎo)肝移植患者臨床治療的研究很少，也無明確的結(jié)果[3-4]。為了進一步探討肝移植患者圍術(shù)期肝功能及術(shù)后恢復(fù)情況的評價方法，筆者采用肝移植終末期肝病模型（MELD評分）[5]，探討其與Ret及其相關(guān)參數(shù)變化的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012-12—2013-04在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院行肝移植手術(shù)患者37例 (均為肝病終末期患者)，其中男25例，女12例，年齡1～61歲，平均（43.97±13.59）歲。MELD評分＜30分20例，≥30分17例。患者均經(jīng)ABO血型配對和標準化免疫抑制劑治療（術(shù)后采用他克莫司或環(huán)孢素A、霉酚酸酯和甲基潑尼松三聯(lián)免疫抑制），為同種異體肝移植，且保脾；移植后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。本研究患者均簽署知情同意書，且獲得了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 采用BD VACUTAINFR EDTA抗凝管收集EDTA-K2抗凝靜脈血血常規(guī)標本，BD VACUTAINFR血凝管收集靜脈血用于凝血功能檢測，BD VACUTAINFR惰性分離膠管收集靜脈血用于生化檢測，并于采集后2h內(nèi)完成。所有標本均為臨床醫(yī)師常規(guī)抽血檢測完畢后的剩余血樣，無需二次抽血。

1.2.2 儀器及試劑 采用Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀，Ret染液試劑（聚甲基類色素、乙二醇、甲醇）、聚次甲基染料、氨丁三醇緩沖液、鞘液試劑、質(zhì)控等,均為日本希森美康株式會社原裝配套試劑。血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）試劑購自德國羅氏診斷有限公司，總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）試劑購自上海申索福佑醫(yī)學(xué)診斷用品有限公司，采用日本日立株式會社產(chǎn)HITACHI 7600全自動生化分析測定。

1.2.3 校準及質(zhì)控 對Sysmex XE-2100全自動血液分析儀用其配套校準品按校準程序校準，校準測定結(jié)果和靶值比較，根據(jù)需要對儀器參數(shù)進行修正，使結(jié)果和靶值偏差在可允許范圍內(nèi)，表明校準合格。儀器每日測試前均做本底檢測和室內(nèi)質(zhì)控，檢測指標在質(zhì)控通過后進行。

1.2.4 檢測方法 采用CBC+DIFF+Ret通道自動計數(shù),經(jīng)稀釋并染色后檢測分析。連續(xù)檢測術(shù)前及術(shù)后1～20d Ret、MFR、HFR、LFR、PLT和IRF等水平。Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀在檢測全血時，Ret中的RNA被核酸熒光染料染色。

1.2.5 肝功能評價 記錄和分析術(shù)前及術(shù)后1～20dALB、ALT、AST、TP、TB等肝功能生化指標和PT、國際標準化比值（INR）等凝血功能指標，并對患者進行MELD評分：R=3.8×ln［膽紅素（μmol/L）/17.0］+11.2×ln（INR）+ 9.6ln［肌酐（μmol/L）/88.4］+6.4×（病因：膽汁性或酒精性0，其他1），評價患者肝功能情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，非正態(tài)分布資料則以中位數(shù)和四分位間距[M（P25，P75）]表示；手術(shù)前后比較重復(fù)測量資料采用方差分析，使用Mauchly’s Test of Sphericity進行球形分布檢驗，不符合球形分布的采用Greenhouse-Geisser進行數(shù)據(jù)校正，兩兩比較采用LSD檢驗；各指標與MELD評分的相關(guān)性分析采用偏相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 肝移植前后各項指標變化的比較 37例肝移植患者手術(shù)前Ret百分比0.8%～4.7%，其中26例Ret百分比＞1.5%；術(shù)后第5天Ret百分比升至移植前水平，第7天顯著增高，第10天升至峰值。IRF術(shù)后第1天高于移植前水平并呈上升趨勢，在第7天達到峰值，此后呈下降趨勢。LFR在術(shù)后呈下降趨勢，在第8天達到谷值后逐漸上升；MFR則在術(shù)后呈上升趨勢，術(shù)后第8天達到峰值而后下降；HFR在術(shù)后第4天達到谷值，第8天達到峰值后下降；PLT在術(shù)后呈下降趨勢，在第6天達到谷值后呈上升趨勢，詳見表1。

2.2 各指標與MELD評分的相關(guān)性 以時間為控制變量，對PLT、LFR、MFR、HFR、AST、ALT、TP、ALB、TB、Ret與MELD評分間的相關(guān)性進行偏相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LFR、TB與MELD評分呈正相關(guān)（r=0.135、0.201，P＜0.05），MFR、HFR、Ret與MELD評分呈負相關(guān)（r=-0.144、-0.125、-0.146，P＜0.05），而AST、ALT、TP、ALB與MELD評分均無相關(guān)性（均P＞0.05）。

2.3 肝移植術(shù)前后肝功能各項指標及MELD評分的比較 肝移植術(shù)后7d內(nèi)，ALB、TB水平與術(shù)前的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），第8天起逐漸增高；ALT、AST肝移植術(shù)后第1～15天明顯升高（P＜0.01），移植后前5天PT、INR較術(shù)前明顯延長（P＜0.01），第6天開始呈下降趨勢；MELD評分術(shù)后呈下降趨勢，在第6天開始明顯降低（P＜0.01），詳見表2。

3 討論

人體血中紅細胞的壽命為120d，衰老的紅細胞會被肝臟、脾臟和骨髓吞噬和破壞，其重要產(chǎn)物之一就是膽紅素，其主要經(jīng)過在肝臟的代謝，大部分從膽道排出并經(jīng)糞便徘出體外，少部分由腎臟經(jīng)尿排出體外。當肝臟出現(xiàn)病變時，即可出現(xiàn)膽紅素代謝障礙，誘發(fā)黃疸。肝臟的血液供應(yīng)非常豐富，不同原因的肝硬化，在終末期表現(xiàn)為嚴重的肝功能衰竭、脾功能亢進；肝功能衰竭導(dǎo)致凝血因子合成減少，脾功能亢進導(dǎo)致紅細胞大量破壞；肝移植已成為終末期肝病和肝臟膽管腫瘤最有效的治療手段[6]。移植后患者使用大量免疫抑制劑，臨床醫(yī)師常采用白細胞計數(shù)及分類、血紅蛋白濃度、血小板計數(shù)來監(jiān)測患者的恢復(fù)情況，而忽視MPV、Ret、IRF以及LFR、MFR、HFR的檢測，當患者出現(xiàn)血白細胞、血紅蛋白或血小板過低時，往往骨髓造血功能已重度受抑，使病死率增加[7]。

表1 37例患者肝移植前后各指標變化的比較

MELD評分是主要應(yīng)用血清膽紅素、凝血酶原時間國際標準化比值和血清肌酐指標來評價終末期肝病的系統(tǒng)[8]，在終末期肝病評價肝病病情優(yōu)于Child-Pugh分級。崔娟紅等[9]認為患者肝移植前Ret百分比、IRF均高于正常值，且隨著Child-Pugh評分的增加而增高，提示Ret及血小板相關(guān)參數(shù)的測定是判斷肝移植Child-Pugh分級患者移植后療效以及預(yù)測其骨髓功能是否受抑的重要實驗指標，但未對HFR、MFR、LFR進行深入研究。本研究中，兩組患者肝移植前Ret百分比、IRF均高于正常值，肝移植術(shù)后連續(xù)檢測Ret百分比發(fā)現(xiàn)呈先下降后上升再下降，高峰在10～15d，隨著MELD評分的增加而增高，主要為HFR和MFR，術(shù)后第1天均高于移植前水平并呈上升趨勢，在第7天升至峰值后下降，這可能與肝病患者移植前慢性失血、造血原料減少、脾功能亢進等原因引起的貧血刺激骨髓造血活躍有關(guān)，而移植后脾亢等原因減輕[10]。

綜上所述，檢測HFR、MFR和LFR可動態(tài)了解肝移植患者圍術(shù)期骨髓受抑制及恢復(fù)情況，本研究發(fā)現(xiàn)LFR、MFR、HFR、IRF與MELD評分相關(guān)性良好，說明其能準確地反映出血小板和骨髓以及肝臟恢復(fù)情況，可為圍術(shù)期患者如發(fā)生細菌感染、藥物引起變態(tài)反應(yīng)、新肝的排異反應(yīng)與脾功能亢進等是否對紅細胞生成、存活有影響提供證據(jù)。

[1]駱曉梅,段瑞雪,趙文桃,等．網(wǎng)織紅細胞參數(shù)動態(tài)監(jiān)測惡性腫瘤放療前后骨髓功能恢復(fù)臨床研究[J]．徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,31(6):403-404．

[2]李文楷．網(wǎng)織紅細胞參數(shù)在腫瘤患者放化療過程中的臨床意義[J]．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(21):2540-2541．

表2 37例患者肝移植前后肝功能各項指標及MELD評分的比較

[3]胡紅焱,姚桂玲,宋麗潔,等．肝移植后發(fā)生移植物抗宿主病受者的骨髓象特征[J]．中華器官移植雜志,2008,29(6):368-370．

[4]肖平．貧血患者網(wǎng)織紅細胞參數(shù)及其熒光強度檢測臨床意義[J]．湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2010,7(2):20-24．

[5]Xu Z D,Xu H T,Li W W,et al．Influence of preoperative diastolic dysfunction on hemodynamics and outcomes of patients undergoing orthotopic liver transplantation[J]．Int J Clin Exp Med,2013,6 (5):351-357．

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[8]Mariante-Neto G M,Marroni C P,de Medeiros Fleck Junior A,et al．Impact of creatinine values on MELD scores in male and female candidates for liver transplantation[J]．Ann hepatol,2013,12 (3):434-439．

[9] 崔娟紅,陳暉,孫濤,等．網(wǎng)織紅細胞及血小板參數(shù)在原位肝移植Child-Pugh分級患者圍手術(shù)期的變化[J]．中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(5):796-799．

[10]Waqener G,Raffel B,Younq A T,et al．Predicting early allograft failure and mortality after liver transplantation:The role of the postoperative model for end-stage liver disease score[J]．Liver transpl,2013,19(5):534-542．

Parameters of peripheral reticulocytes in assessment of perioperative liver function in liver transplantation patients

Objective To assess the perioperative levels of reticulocyte parameters(RTP)in peripheral blood of patients with liver transplantation．Methods The high fluorescence ratio(HFR),middle fluorescence ratio(MFR)and low fluorescence ratio(LFR)of peripheral reticulocytes were detected by Sysmex XE-2100 automated hematology analyzer in 37 liver transplant recipients before and 20 d after surgery．ALT,AST,TP,TB,ALB,PT,INR and other liver function biochemical and coagulation parameters before and after transplantation were measured．MELD score of patients was analyzed．Correlation of HFR,MFR,LFR with MELD score and liver function was analyzed．Results RET percentage on postoperative d5 recovered to the preoperative level,on d7 it was significantly higher than preoperative level(P＜0．01)and it reached the peak on d10．Reticulocyte immature index IRF was increased from d1 after operation and reached the peak on d7．LFR and TB were positively correlated with MELD score,MFR,HFR;RET was negatively correlated with MELD score,however,MELD score was not correlated with AST,ALT,TP and ALB(P＞0．05)．ALT and AST significantly increased from d1 to d15 after transplantation(P＜0．01);while there were no significant differences in ALB and TB levels before and after liver transplantation(P＞0．05)．Conclusion LFR,MFR,HFR and IRF are closely correlated with MELD score,indicating that reticulocyte parameters can be used as prognostic indicators for liver transplantation．

Mean platelet volume Reticulocyte High fluorescence ratio Middle fluorescence ratio Low fluorescence ratio Liver transplantation Model for end-stage liver disease

2013-11-04）

（本文編輯：嚴瑋雯）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃資助項目（2011KYA058）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院檢驗科（施新萍）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗科（周露露、毛衛(wèi)林、婁域峰）

婁域峰，E-mail：longlou2000@163.com