朱美飛 吳建濃 江榮林 黃立權(quán) 曹俊敏 雷澍

ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染53例臨床分析

朱美飛 吳建濃 江榮林 黃立權(quán) 曹俊敏 雷澍

近年來，ICU非發(fā)酵菌感染的發(fā)生率不斷上升，其中鮑曼不動(dòng)桿菌感染是臨床較為常見的非發(fā)酵菌感染之一，特別是鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的病死率高，臨床治療極為困難。筆者回顧了本院53例ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者的臨床資料，分析鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、細(xì)菌耐藥及預(yù)后相關(guān)因素等情況，為臨床防治鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007-01—2012-10本院ICU確診為鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的患者53例，男31例，占58.5%，女22例，占41.5%；年齡27～97歲，平均（72.7± 14.3）歲。53例患者中50例APACHEⅡ評(píng)分≥15分，平均（24.9±5.5）分?；A(chǔ)疾病主要有：腦血管意外、腦外傷、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、冠心病、糖尿病、肺炎、膀胱癌、肝癌、慢性腎小球腎炎、腰椎椎間隙感染、腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、支氣管哮喘、急性淋巴細(xì)胞白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、胸腰椎狹窄伴畸形、胸腰椎陳舊性結(jié)核等。其中基礎(chǔ)疾病3種及以上者17例，占32.1%；2種基礎(chǔ)疾病者22例，占41.5%；1種基礎(chǔ)疾病者14例，占26.4%。24例因并發(fā)呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU，22例因并發(fā)多臟器功能不全（MODS）轉(zhuǎn)入ICU，6例因并發(fā)休克或心力衰竭轉(zhuǎn)入ICU，1例因全麻術(shù)后復(fù)蘇轉(zhuǎn)入ICU。平均入住ICU（39.7±25.9）d后血培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌。確診為導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）6例，占11.3%。

1.2 血培養(yǎng)及鮑曼不動(dòng)桿菌菌株鑒定 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]。患者入院48h后發(fā)生的血流感染定義為醫(yī)院獲得性血流感染。同一例患者血流感染發(fā)生后的7d內(nèi)連續(xù)培養(yǎng)出同一種病原菌視為1例感染。CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)按照IDSA的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的病死率影響因素分析采用多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生感染危險(xiǎn)因素 將本組患者發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染可能有關(guān)的危險(xiǎn)因素從大到小依次排列為：在2周內(nèi)使用廣譜抗菌藥物≥3d 53例（100%），采用機(jī)械通氣51例（96.2%），APACHEⅡ評(píng)分≥15分50例（94.3%），侵入性操作50例（94.3%），入住ICU時(shí)間＞1周49例（92.5%），年齡＞60歲44例（83.0%），1個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制劑40例（75.5%），存在≥2種基礎(chǔ)疾病39例（73.6%），MODS 22例（41.5%），采血前2周內(nèi)使用大劑量激素（甲強(qiáng)龍≥80mg/d且≥3d）8例（15.1%），糖尿病8例（15.1%），血液凈化7例（13.2%），惡性腫瘤5例（9.4%），胃腸外科手術(shù)4例（7.5%）。

2.2 臨床表現(xiàn) 本組患者采血當(dāng)日47例伴有發(fā)熱，3例體溫低于35℃，3例體溫正常。最高體溫39℃以上29例，38～39℃14例。26例呈弛張熱，17例不規(guī)則熱，4例呈稽留熱。2例血液病患者血白細(xì)胞＜1.0×109/L，36例患者血白細(xì)胞＞10.0×109/L，47例患者中性粒細(xì)胞比例＞80%；35例患者C反應(yīng)蛋白＞160mg/L。

2.3 細(xì)菌學(xué)結(jié)果及耐藥性分析 血培養(yǎng)陽性報(bào)告時(shí)間為1～4d，平均（2.8±0.7）d，53株血培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌菌株中51株為碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB），48株為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）。大部分菌株對(duì)氨基糖苷敏感性較高，特別是阿米卡星，其余抗生素耐藥率均較高，詳見表1。除6例CRBSI外，28例患者痰培養(yǎng)與血培養(yǎng)藥敏結(jié)果一致，均為鮑曼不動(dòng)桿菌；5例患者腹腔引流液或創(chuàng)口引流液培養(yǎng)與血培養(yǎng)藥敏結(jié)果一致，均為鮑曼不動(dòng)桿菌；9例患者其他部位標(biāo)本未培養(yǎng)到鮑曼不動(dòng)桿菌，5例患者痰標(biāo)本中雖然培養(yǎng)到鮑曼不動(dòng)桿菌，但與血培養(yǎng)的鮑曼不動(dòng)桿菌非同一菌株。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者在采集血標(biāo)本后進(jìn)行抗生素治療，其中45例患者接受2種及以上抗生素聯(lián)合治療，最常用抗生素藥物依次為頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、磷霉素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、亞胺培南、阿米卡星、替加環(huán)素等。37例患者28d內(nèi)死亡，病死率達(dá)69.8%，其中在采集血標(biāo)本后1周內(nèi)死亡17例。本組病例中無一例患者使用多黏菌素。9例CRAB患者采用頭孢哌酮/舒巴坦鈉針劑聯(lián)合米諾環(huán)素片劑抗感染治療，存活6例，死亡3例。3例接受替加環(huán)素治療，其中存活1例，死亡2例。6例在抗生素治療同時(shí)接受人血丙種球蛋白治療，其中存活2例，死亡4例。2.5 病死率影響因素分析 logistic回歸分析提示APACHEⅡ評(píng)分、MODS與病死率明顯相關(guān)，詳見表2。

表2 疾病轉(zhuǎn)歸相關(guān)因素的logistic回歸分析

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是致病力較低的條件致病革蘭陰性桿菌，其廣泛分布于外界環(huán)境，主要在水和土壤中。近年來隨著各類廣譜抗生素的廣泛使用，該菌的臨床分離率越來越高。目前鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU危重患者的呼吸道標(biāo)本中有很高的臨床分離率，但其中很大一部分是定植菌，而血標(biāo)本中分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌卻以致病菌為主。目前鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染已成為ICU醫(yī)院感染的重要問題，由于其治療的難度及較高的病死率日益引起臨床醫(yī)師的重視[3]。

本研究中53例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染患者均為醫(yī)院內(nèi)感染。由于在ICU環(huán)境的廣泛存在及醫(yī)源性因素的影響，鮑曼不動(dòng)桿菌常多部位定植在ICU危重患者的皮膚和黏膜上，侵入性操作和使用廣譜抗生素常是引起醫(yī)院內(nèi)血流感染的重要原因。本組研究發(fā)現(xiàn)感染的主要危險(xiǎn)因素是2周內(nèi)使用廣譜抗生素、機(jī)械通氣、APACHEⅡ評(píng)分≥15分、侵入性操作、入住ICU時(shí)間＞1周、年齡＞60歲、1個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制劑和基礎(chǔ)疾病≥2種，與國外文獻(xiàn)報(bào)道相似[4-5]，提示我們?nèi)詰?yīng)采取更積極有效的相關(guān)措施進(jìn)行預(yù)防，特別是ICU的消毒隔離、保護(hù)ICU患者的皮膚黏膜屏障、合理使用抗生素及減少ICU住院時(shí)間。

據(jù)報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染病死率為19%～34%[6-9]，本研究結(jié)果顯示，本組患者病死率為69.8%，明顯高于以往的文獻(xiàn)報(bào)道。病死率的高低可能與研究人群和基礎(chǔ)疾病不同有關(guān)。本組患者老年人居多，平均年齡（72.7±14.3）歲，且總體病情較為危重，APACHEⅡ評(píng)分平均為（24.9±5.5）分，因此病死率較高。同時(shí)本組鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染絕大多數(shù)為CRAB和MDRAB，甚至小部分為廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDRAB），這可能也是病死率高的一個(gè)原因。此外，預(yù)后與患者合并的原發(fā)病或其他危重疾病密切相關(guān)，但臨床上很難將它們進(jìn)行區(qū)分。本組病例中多數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌菌株抗生素耐藥性強(qiáng)，96.2%為CRAB，除了氨基糖苷類、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶和米諾環(huán)素敏感率稍高外，其他抗生素耐藥率均較高。本組病例中有較多老年和急、慢性腎功能不全的危重患者，選擇氨基糖苷類和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶有較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)氨基糖苷類單獨(dú)應(yīng)用臨床療效往往不佳。因此治療ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的抗生素選擇難度極大。

以往的文獻(xiàn)報(bào)道影響鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)后的因素主要有：基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、肺炎來源的血流感染、膿毒性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、機(jī)械通氣、不適當(dāng)?shù)目股刂委煹萚6，10-11]。本組病例通過logistic回歸分析提示APACHEⅡ評(píng)分和MODS與病死率密切相關(guān)。由于本組病例樣本量較小以致還難以明確更多與預(yù)后相關(guān)的因素。

綜上所述，ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染病死率極高，且多數(shù)是MDRAB和CRAB，對(duì)多種抗生素的耐藥率較高，臨床治療困難。對(duì)于ICU鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染預(yù)防更重要，應(yīng)合理應(yīng)用廣譜抗菌藥、減少不必要的侵入性操作。

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2014-03-06）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310006 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU（朱美飛、江榮林、黃立權(quán)、雷澍），醫(yī)院感染科（吳建濃），檢驗(yàn)科（曹俊敏）

雷澍，E-mail：fishmanshu@163.com