楊可 葛科梁 楊仁

●診治分析

HC視頻喉鏡用于雙腔支氣管插管的臨床研究

楊可 葛科梁 楊仁

胸外科手術(shù)的麻醉常需要使用雙腔支氣管插管，實施單肺通氣。雙腔支氣管導管粗大，較普通插管困難，且容易損傷喉部及氣管等組織。HC視頻喉鏡是一種新型的可視喉鏡，可明顯改善患者的聲門顯露程度[1-2]。筆者將HC視頻喉鏡用于雙腔支氣管插管，并與普通Macintosh直接喉鏡比較，觀察兩者臨床效果的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選擇本院2013-01—11需在支氣管麻醉下?lián)衿谛行赝饪剖中g(shù)（肺、食管或縱隔手術(shù)）的患者80例，男48例，女32例，ASA I～Ⅲ級，年齡19～68歲，平均（53±8）歲；體重47～76kg，平均（62±11）kg；身高155～178cm，平均（166±8）cm，排除張口度＜3cm、上呼吸道解剖異常和既往有明確困難氣管插管史者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為HC視頻喉鏡組（H組）和Macintosh直接喉鏡組（M組），各40例。兩組患者性別、年齡、身高、體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者于術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2），建立中心靜脈通道。局麻下行橈動脈穿刺置管，持續(xù)動脈壓監(jiān)測。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2mg/kg和羅庫溴銨0.8mg/kg，面罩加壓給氧去氮3min后行雙腔管插管。術(shù)中用七氟烷吸入，間斷靜脈注射舒芬太尼10μg/次和羅庫溴銨10mg/次維持麻醉。

1.2.2 插管方法 使用美國HUDSON RCI公司生產(chǎn)的雙腔支氣管導管，女性35F，男性37F。所有氣管插管均由高年資、經(jīng)驗豐富、并能熟練使用視頻喉鏡的同一位麻醉醫(yī)師操作。H組使用臺州瀚創(chuàng)醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)的VL300M型視頻喉鏡，操作者用右手張開患者的口，左手將HC視頻喉鏡的鏡片插入口腔，使鏡片沿正常的口腔和咽部彎曲在舌體的表面緩慢向下滑動進入咽部。喉鏡前端裝有高清晰度攝像頭，通過纖維電纜傳遞，在顯示器上依次可見舌根、懸雍垂、部分聲門，將帶有插管芯、前端塑形的氣管導管從鏡片右側(cè)插入口腔。在顯示器的視野中，將氣管導管前端插過聲門，由助手拔除導管管芯，繼續(xù)向下推送氣管導管，根據(jù)左、右支的不同轉(zhuǎn)動雙腔管導管使導管頭端指向左或右而送入目標支氣管。M組選用英國Timesco公司生產(chǎn)的傳統(tǒng)Macintosh喉鏡片，插管時，在雙腔管導管頭端進入聲門后拔除導管管芯，轉(zhuǎn)動導管使導管頭端指向左或右而送入目標支氣管。應(yīng)用聽診定位法，輔用纖維支氣管鏡確定導管位置。

1.3 觀察指標 （1）插管時間：記錄喉鏡片進入口腔到完成氣管插管的時間；（2）進入目標支氣管的成功率；（3）患者麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、置入喉鏡顯露聲門時（T2）及氣管插管后即刻（T3）4個時點的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；（4）記錄口腔損傷出血情況（包括唇、齒、舌及口腔黏膜）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量雙因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管時間及進入目標支氣管成功率的比較 H組插管時間（29.3±2.5）s，M組插管時間（38.7± 9.2）s，H組插管時間明顯短于M組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。H組誤入對側(cè)支氣管1例（2.5%），M組8例（20%），兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者不同時點血流動力學指標的比較 兩組患者T1時點的MAP和HR較T0時點均明顯降低（P＜0.05）；H組在T2時點MAP和HR均較T1有所升高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在T3時點MAP和HR明顯增高，與T1時點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；M組患者在T2時點即出現(xiàn)MAP和HR明顯升高，并持續(xù)至T3，與T1時點的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；T2時M組的MAP和HR明顯高于H組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時點血流動力學指標的比較

2.3 兩組患者插管損傷的比較 插管過程中H組出現(xiàn)輕微口腔黏膜出血4例（10%），M組6例（15%），嘴唇輕傷1例（2.5%），兩組患者均未發(fā)生牙齒和舌體損傷，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

雙腔支氣管導管的管徑較粗，其特殊的曲度及形狀往往會增加插管難度[3]，特別是在聲門顯露不佳的情況下，使用直接喉鏡進行雙腔支氣管插管可導致插管時間延長、插管次數(shù)增加、損傷喉部及氣管等組織，并可造成缺氧等并發(fā)癥[4-5]。雙腔支氣管導管進聲門后需轉(zhuǎn)動導管方向，傳統(tǒng)插管法過程中由于聲門位置的高低、口腔咽喉軟組織的阻擋等諸多干擾因素的影響，雙腔支氣管導管主管向左或向右旋轉(zhuǎn)90°，并不能保證支氣管部分也隨之旋轉(zhuǎn)90°，因此主觀性和盲目性較大，導致較高的旋轉(zhuǎn)錯位率[6-7]。HC視頻喉鏡是一種新型的可視喉鏡，是結(jié)合國人上呼吸道解剖特征設(shè)計的喉鏡片，鏡片寬度自前到后逐漸變大，外接高清晰度液晶顯示屏，能夠在全視角范圍內(nèi)看到清晰的上氣道圖像。HC視頻喉鏡的攝像頭位于喉鏡片前端，相比于普通的喉鏡能夠更加接近聲門，因此可以獲得更滿意的圖像，減少聲門暴露的時間和患者呼吸停止時間。本研究筆者將HC視頻喉鏡用于雙腔支氣管插管，結(jié)果顯示與普通直接喉鏡組相比，HC視頻喉鏡組插管時間明顯縮短，進入目標支氣管成功率明顯增高，分析其原因為HC視頻喉鏡所提供的“各個角度”可視化能克服許多常規(guī)喉鏡的“視線”限制，操作者無須直視患者口腔，經(jīng)觀察顯示器上呈現(xiàn)的聲門結(jié)構(gòu)即可進行氣管插管，同時助手也可以通過顯示屏清楚觀察到聲門結(jié)構(gòu)，從而能更好的配合協(xié)助操作者推送氣管導管，根據(jù)左、右支的不同轉(zhuǎn)動雙腔支氣管導管使導管頭端指向左或右而送入目標支氣管，使雙腔支氣管導管的旋轉(zhuǎn)操作輕松、直觀而準確。由此，筆者認為HC視頻喉鏡用于雙腔支氣管插管更加安全、高效。

氣管插管過程中喉鏡顯露聲門時需抬高會厭，對會厭及其周圍組織的刺激以及氣管導管對聲門和氣管的刺激可引起心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)[8]，表現(xiàn)為喉鏡操作和導管置入期間血壓升高和心動過速反應(yīng)，并可誘發(fā)心律失常。有報道證實顯露喉頭、刺激會厭、氣管插管期間交感神經(jīng)傳出纖維的電活動增加和血中兒茶酚胺水平增高[9]。雙腔支氣管導管的管徑較粗，插管通常較普通導管困難，因而更加容易引起心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。

HC視頻喉鏡的特殊鏡片和成像系統(tǒng)設(shè)計，不需要向后傾斜喉鏡片即可獲得滿意的咽喉部結(jié)構(gòu)顯露，因此顯露聲門力量比普通Macintosh型直接喉鏡小得多，而且HC視頻喉鏡顯露聲門時不需要頸椎過度后仰和頸部表面的壓迫等輔助操作，從而進一步減輕對咽喉部的刺激。本研究發(fā)現(xiàn)，在置入喉鏡顯露聲門時M組MAP和HR明顯高于H組，說明用HC視頻喉鏡插管時置入喉鏡暴露聲門時所需上提力量較小，對咽喉部的刺激較小，因此循環(huán)波動小，應(yīng)激反應(yīng)輕，這也與郭建桃等[10]的研究結(jié)果一致。在插管即刻兩組患者血壓、心率均明顯升高，應(yīng)該是氣管導管刺激聲門及氣管所致。因此使用HC視頻喉鏡經(jīng)口進行雙腔支氣管插管能在一定程度上減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，使插管過程更為平穩(wěn)。

綜上所述，與臨床常用的Macintosh直接喉鏡相比，HC視頻喉鏡用于雙腔支氣管插管時更容易暴露聲門，插管難度降低，插管速度更快，插管到位率較高，心血管系統(tǒng)應(yīng)激小，可安全有效地用于雙腔支氣管插管。

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2014-03-24）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311800 諸暨市人民醫(yī)院麻醉科

楊可，E-mail：yangke740119@163.com