蔣蕾 張來健 李向新 馬躍翠 徐偉 徐宏志

錐形束CT檢查在頜骨埋伏牙定位中的應(yīng)用

蔣蕾 張來健 李向新 馬躍翠 徐偉 徐宏志

目的 探討錐形束CT檢查在頜骨內(nèi)埋伏牙定位中的應(yīng)用。 方法 對(duì)55例埋伏牙患者行錐形束CT檢查，通過數(shù)據(jù)處理獲得任意平面圖像、曲面斷層圖像及牙體表面三維立體圖像，從而獲得埋伏牙的準(zhǔn)確定位。 結(jié)果 55例87顆埋伏牙通過錐形束CT多種重建技術(shù)的組合應(yīng)用，均得以清晰顯示埋伏牙的位置、形態(tài)、大小、萌出方向及其與周圍組織的關(guān)系，且定位情況與術(shù)中埋伏牙實(shí)際位置情況一致，診斷準(zhǔn)確率100%。術(shù)后創(chuàng)口均一期愈合，無感染、鄰牙壓根和根尖血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論錐形束CT檢查可提供埋伏牙位置的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，為治療方案的選擇提供客觀依據(jù)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

埋伏牙 錐形束CT 多平面重建技術(shù) 三維成像

頜骨內(nèi)埋伏牙是臨床較為常見的疾病之一，常導(dǎo)致牙間隙過大、牙列不齊、鄰牙遲萌、含牙囊腫等各種并發(fā)癥的發(fā)生[1]，多在正畸治療前發(fā)現(xiàn)。隨著人們對(duì)牙齒美學(xué)的要求日趨提高，進(jìn)行正畸治療人數(shù)的增多，埋伏牙的患者數(shù)也逐年遞增。埋伏牙可以是阻生牙，也可以是多生牙，其位置及形態(tài)變異較大，全面了解牙齒的發(fā)育情況、阻生位置、萌出方向以及其與周圍組織的關(guān)系，對(duì)制定治療方案具有重要意義。傳統(tǒng)的全口曲面斷層片為二維圖像，不能反映埋伏牙的三維信息，故無法準(zhǔn)確全面地判斷埋伏牙的形態(tài)、發(fā)育狀況、空間位置及與鄰牙關(guān)系，不能為最終確定拔除方案或正畸牽引治療提供全面準(zhǔn)確的資料。近年來，我院對(duì)部分定位困難的患者采用錐形束CT（eone beam computed tomography，CBCT）進(jìn)行診斷定位，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012-05—2013-11在我院診治的完全埋伏牙患者55例（患牙87顆）（未包括埋伏阻生的下頜第三磨牙），其中男41例，女14例；年齡5～18歲，平均10歲。所有患者均經(jīng)臨床及全口曲面斷層片檢查發(fā)現(xiàn)有完全骨埋伏的多生牙和阻生牙，均再采用CBCT掃描儀進(jìn)行容積掃描以進(jìn)一步明確定位。

1.2 方法 采用意大利QR SRL制造的CBCT掃描儀進(jìn)行容積掃描。患者取端坐位，在掃描過程中頭部保持靜止?fàn)顟B(tài)且不能有吞咽動(dòng)作。掃描范圍包括上下頜骨，進(jìn)行連續(xù)容積掃描。運(yùn)用機(jī)器自帶軟件對(duì)圖像進(jìn)行處理：以埋伏牙為中心進(jìn)行冠狀面、矢狀面和橫斷面重建，類似X線全景片的曲面斷層重建和牙體三維容積重建。通過上述重建方法，全面分析埋伏牙位置、形態(tài)、方向和與鄰牙的關(guān)系，判斷埋伏牙空間位置、在牙列唇舌側(cè)關(guān)系、與恒牙牙根的距離，然后與正畸醫(yī)師共同確定治療方法：拔除患牙或采用開窗后正畸牽引治療。

2 結(jié)果

埋伏多生牙73顆，中切牙阻生4顆，側(cè)切牙阻生1顆，尖牙阻生5顆，雙尖牙阻生4顆；偏向腭側(cè)37顆，唇側(cè)31顆，居中19顆；牙冠正向生長(zhǎng)45顆，牙冠倒置生長(zhǎng)23顆，牙冠頰舌向生長(zhǎng)11顆，近遠(yuǎn)中向生長(zhǎng)8顆；上頜埋伏牙79顆，下頜埋伏牙8顆；前牙區(qū)74顆，后牙區(qū)13顆；有2顆緊貼切牙孔并導(dǎo)致切牙孔形態(tài)異常，2顆緊貼鼻底部；牙體大小明顯異常及牙齒發(fā)育異常6顆，其中有2顆埋伏牙存在囊性變情況。

所有患者依據(jù)CBCT定位情況從唇側(cè)或腭側(cè)翻瓣，去除部分骨組織，暴露埋伏牙，牙挺拔除多生牙及不可保留的阻生牙；1例2顆形態(tài)正常且非倒置的埋伏阻生尖牙，以CBCT定位其牙冠所在唇腭側(cè)為依據(jù)進(jìn)行翻瓣去骨開窗，在埋伏牙上黏貼鈕扣后通過正畸方法牽引治療；1例有多顆埋伏牙的病例去除其它埋伏牙后，埋伏雙尖牙逐漸自行萌出（圖1）。術(shù)中暴露埋伏牙與臨近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系與術(shù)前CBCT檢查結(jié)果情況一致，診斷準(zhǔn)確率100%。術(shù)后創(chuàng)口均一期愈合，無感染、鄰牙牙根和根尖血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

口腔頜骨內(nèi)埋伏牙?？蓪?dǎo)致牙間隙過大、牙列不齊、鄰牙遲萌、鄰牙扭轉(zhuǎn)移位、含牙囊腫等各種并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者美觀及咀嚼功能，多在正畸治療前發(fā)現(xiàn)。對(duì)于頜骨內(nèi)埋伏牙治療上是否選擇拔除、如何拔除或埋伏的恒牙能否通過開窗正畸牽引到位等，均需要對(duì)埋伏牙在頜骨內(nèi)的位置、牙體的形態(tài)、與鄰牙及上頜竇的位置關(guān)系有一個(gè)較為準(zhǔn)確的分析判斷，以便確定正確的治療方案。

傳統(tǒng)的全景片及定位片是二維影像，一直以來在診斷頜骨內(nèi)埋伏牙中起著重要作用，全景片能夠清楚地顯示埋伏牙與鄰牙的左右位置，但對(duì)影像上有重疊的牙齒其前后關(guān)系無法作出明確的判斷。定位片通過改變X線投射角度判斷埋伏牙在牙列的唇腭側(cè)，但由于重疊影像分辨率低，存在不同程度的變形和扭曲，也不能完全準(zhǔn)確、形象、立體地顯示出埋伏牙的空間位置關(guān)系。而臨床采用的螺旋CT三維重建技術(shù)，雖然通常情況下采集的影像質(zhì)量可以滿足臨床診斷需要，但如果檢查區(qū)域有金屬修復(fù)體易產(chǎn)生偽影而影響影像質(zhì)量，另一方面也存在放射劑量較大、價(jià)格較貴的問題，普及應(yīng)用有其局限性[2]。

圖1 典型病例圖像：共有12顆埋伏牙，其中上頜4顆多生牙，左右側(cè)各2顆；下頜共8顆，左右側(cè)各有3顆多生牙，左右雙尖牙埋伏阻生[A：曲面斷層重建圖像；B：上頜橫斷面重建圖像；C：下頜橫斷面重建圖像；D：最大密度投影（MIP）；E、F：容積再現(xiàn)三維成像（VRT）]

CBCT又名數(shù)字容積體層片，是20世紀(jì)90年代末發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，采用錐形X線束和面積探測(cè)器，通過一次旋轉(zhuǎn)360°，掃描獲取容積重建所需的數(shù)據(jù)，通過重建成像，可準(zhǔn)確觀察到包括橫斷位、冠狀位、矢狀位等不同方位多層面的埋伏牙影像，還可以利用曲面重建和牙體三維容積重建加以分析研究[3]，因此避免了二維圖像重疊等缺點(diǎn)。另外，采用光線投射技術(shù)創(chuàng)建的三維圖像，可以直觀地觀察牙齒影像，清晰地顯示牙列中的牙齒及埋伏牙的外形、大小、位置及相鄰牙之間的關(guān)系。臨床醫(yī)師可以根據(jù)需要使用滑桿觀察任意層面圖像，也可進(jìn)行自定義局部重建成像，了解相關(guān)埋伏牙的空間形態(tài)等，有其運(yùn)用便利性。因此，通過CBCT影像可以精確地了解埋伏牙的形態(tài)、位置、萌出方向、與鄰牙的關(guān)系以及鄰牙有無移位或根吸收等。

我院自2012年5月以來對(duì)定位困難的患者采用CBCT檢查，均在術(shù)前獲得精確定位。流行病學(xué)調(diào)查顯示，上頜埋伏牙多于下頜，前牙區(qū)多于后牙區(qū)，腭側(cè)多于唇側(cè)[4]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本組55例87顆埋伏多生牙、埋伏雙尖牙及前牙由于術(shù)前通過分析CBCT采集的圖像資料，手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)確選擇了唇頰側(cè)或舌腭側(cè)手術(shù)切口入路，尤其對(duì)于與鄰牙關(guān)系密切、位置是橫向的埋伏牙，術(shù)前均通過圖像資料進(jìn)行了準(zhǔn)確的判斷和充分的預(yù)期，充分了解埋伏牙與鄰牙及重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而確定了較為詳細(xì)的手術(shù)方案，避免了術(shù)中損傷鄰牙及重要解剖結(jié)構(gòu)、以及大量去骨的可能，在降低發(fā)生損傷鄰牙等并發(fā)癥可能的同時(shí)，也減小了手術(shù)創(chuàng)傷。其中1例多顆埋伏牙的患者，通過術(shù)前對(duì)雙尖牙萌出路徑的分析，在去除其它埋伏牙后，埋伏雙尖牙逐漸自行萌出，最大可能地保留了功能牙齒。所有病例術(shù)后均一期愈合，無并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意的效果。

綜上所述，CBCT檢查可以立體、直觀、逼真地觀察埋伏牙，從而為臨床確定治療方案提供較為準(zhǔn)確的依據(jù)。同時(shí)CBCT檢查具有放射劑量小、后期數(shù)據(jù)處理方式可以進(jìn)行多種選擇以獲得所需的不同影像、比較螺旋CT患者花費(fèi)小等特點(diǎn)[5]，臨床可以廣泛用于復(fù)雜埋伏牙的定位。

[1]張志愿．口腔頜面外科學(xué)[M]．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:124．

[2]孫強(qiáng),方政,蘇蕾,等．64層螺旋CT對(duì)頜骨埋伏牙定位的應(yīng)用研究[J]．華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2010,28(6):615-618．

[3]Cantelmi P,Singer S R,Tamari K．Dental caries in an impacted mandibular second molar:using cone beam computed tomography to explain inconsistent clinical and radiographic findings[J]．Quintessence Int,2010,41(8):627-630．

[5]Tsiklakis K．Cone beam computed tomographic findings in temporomandibular joint disorders[J]．Alpha Omegan,2010,103(2): 68-78．

Application of cone beam computed tomography in locating of embedded teeth in jaw

Objective To evaluate the application of cone beam computed tomography (CT)in locating of embedded teeth in jaw．Methods Fifty five patients with 87 embedded teeth in jaw were scanned by cone beam CT．The exact location of the embedded teeth in jaws was acquired by using multiplanar reconstruction from difference direction images，panoramic images and the three-dimensional images．Results The location,shape，size，erupted orientation and relationship with surrounding tissues of 87 embedded teeth in 55 patients were displayed clearly by cone beam CT．The positions were completely confirmed by surgery．The minimal intraoperative trauma and no postoperative complications were achieved by the accurate choice of surgical approaches． Conclusion Cone beam CT can provide detailed information and objective evidence of embedded teeth in jaw,which is of value in planning clinical treatment．

Embedded tooth Cone beam computed tomography Multiplanar reconstruction technique Threedimensional image

2014-05-27）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

222002 徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院口腔科通信作者：蔣蕾，E-mail：jianglj18@163.com