蔡海琴 金春花 陳建豐

●藥物與臨床

不同濃度的羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和分娩的影響

蔡海琴 金春花 陳建豐

羅哌卡因是酰胺類局部麻醉藥，其對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，同時(shí)還具有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離的作用，是目前國(guó)內(nèi)外較為普遍采用的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛藥物，但其使用濃度存在差異性[1-3]。筆者通過(guò)探討不同濃度的羅哌卡因?qū)Ψ置滏?zhèn)痛的效果及對(duì)產(chǎn)程的影響，旨在為正確選擇濃度提供可靠依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2013-01—2014-05我院?jiǎn)翁?、足月的初產(chǎn)婦180例，年齡20～36歲，孕38～40周，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕期無(wú)不良藥物使用史，無(wú)心臟病、腎臟病、肝病等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)硬膜外麻醉禁忌證，臨產(chǎn)前評(píng)估均符合陰道分娩。按年齡和孕周的不平衡指數(shù)最小原則分為3組，每組60例，A組采用0.075%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，B組采用0.1%的羅哌卡因，C組采用0.15%羅哌卡因。另選同期未選擇分娩鎮(zhèn)痛且符合陰道分娩的初產(chǎn)婦60例為對(duì)照組（D組），不使用鎮(zhèn)痛劑。4組產(chǎn)婦年齡、孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。鎮(zhèn)痛對(duì)象均簽署麻醉鎮(zhèn)痛同意書(shū)。

表1 4組產(chǎn)婦年齡、孕周的比較

1.2 方法 當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程活躍期（即宮口開(kāi)至2～3cm時(shí)）行硬膜外穿刺。L2～3間隙穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，導(dǎo)管固定于背部，先注入1.6%利多卡因4ml，觀察5min后無(wú)全脊髓麻醉表現(xiàn)，再注入羅哌卡因8ml，阻滯平面控制在T10以下，然后連接自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA泵，南通愛(ài)普醫(yī)療器械有限公司），以6ml/h的速度持續(xù)泵入，直至宮口開(kāi)全后停用麻醉藥。對(duì)照組不給予任何鎮(zhèn)痛藥物，但開(kāi)通靜脈。所有產(chǎn)婦均常規(guī)吸氧。

1.3 觀察指標(biāo) （1）鎮(zhèn)痛效果評(píng)分：采用五指評(píng)分法[4]，大拇指表示劇痛（5分），食指表示重度痛（4分），中指表示中度痛（3分），無(wú)名指表示輕度痛（2分），小拇指表示無(wú)痛（1分）。（2）下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況評(píng)分：采用Bromage改良評(píng)分法[5-6]，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯為0分，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)為1分，僅能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)為2分，踝、膝、髖關(guān)節(jié)均不能活動(dòng)為3分。（3）統(tǒng)計(jì)陽(yáng)通分娩率、器械產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 4組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果的比較 給鎮(zhèn)痛藥30min后，五指評(píng)分法A組（2.20±0.91）分，B組（1.70±0.55）分，C組（1.60±0.73）分，D組（4.12±0.85）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，B、C組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組，A組與B、C組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；C組鎮(zhèn)痛效果要好于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。D組疼痛評(píng)分明顯高于其他3組，與A、B、C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 4組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況的比較 A、B、C組第一、第三產(chǎn)程短于D組，但4組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C組第二產(chǎn)程長(zhǎng)于D組，4組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但B組與C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4組間宮縮持續(xù)時(shí)間及間隔時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 4組產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況的比較 隨著藥物濃度使用增加，A、B、C組產(chǎn)婦均出現(xiàn)不同程度的下肢運(yùn)動(dòng)阻滯，Bromage評(píng)分A組（0.82±0.21）分，B組（0.94± 0.05）分，C組（2.20±0.13）分，D組無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，C組與A、B組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但A組與B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 4組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況的比較

2.4 4組產(chǎn)婦分娩方式的比較 4組產(chǎn)婦陰道分娩率、器械助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），A、B、C 3組陰道分娩、剖宮產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A、B、D組器械助產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著鎮(zhèn)痛藥物濃度增加，器械助產(chǎn)率增加，詳見(jiàn)表3。

表3 不同用藥濃度的分娩方式[例（%）]

3 討論

羅哌卡因用于PCEA泵入硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，已在臨床上廣泛使用，但其使用濃度各有差異。不同濃度的鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果以及對(duì)產(chǎn)程、宮縮和分娩方式的影響是不同的。有報(bào)道稱分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)選擇低濃度小劑量的局麻藥[1]，但本研究發(fā)現(xiàn)，低濃度（0.075%）的羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)程及宮縮影響小，但鎮(zhèn)痛效果只能是基本滿意，會(huì)增加剖宮產(chǎn)率。隨著藥物濃度的增加，鎮(zhèn)痛效果越好，剖宮產(chǎn)率會(huì)有所降低，但帶來(lái)的其它負(fù)效應(yīng)也是增加的，如下肢運(yùn)動(dòng)阻滯增加，宮縮持續(xù)時(shí)間縮短，間隔時(shí)間延長(zhǎng)，即宮縮減弱等。因此要綜合考慮全面影響因素，選擇最佳有效濃度的羅哌卡因是關(guān)鍵。本研究選擇0.075%、0.10%、0.15%3個(gè)不同濃度是在大量文獻(xiàn)檢索和結(jié)合本院實(shí)際臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上確定的。本研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛藥物能縮短第一、三產(chǎn)程，延長(zhǎng)第二產(chǎn)程。在鎮(zhèn)痛方面，0.10%和0.15%的羅哌卡因均能達(dá)到控制疼痛的理想效果，而0.10%的羅哌卡因使用時(shí)陰道分娩率是最高的，0.15%的羅哌卡因的器械助產(chǎn)率最高，下肢運(yùn)動(dòng)阻滯增加，兩者在產(chǎn)程、宮縮方面與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明0.10%和0.15%的羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但0.15%的羅哌卡因使第二產(chǎn)程延長(zhǎng)明顯，增加分娩風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究中藥物濃度以0.10%羅派卡因最為合適。

[1]楊再平,林仙菊．不同濃度的羅哌卡因負(fù)荷量用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的比較[J]．浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(4):563-564．

[2]肖金輝．不同濃度的羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(6):11-12．

[3] 陳詠玫,李智,孟然．羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響[J]．中國(guó)婦幼保健,2008,23(9):2727-2728．

[4]張菊英,鄒瑞芳．五指法在疼痛強(qiáng)度評(píng)估中的應(yīng)用[J]．中華護(hù)理雜志, 2005,40(6):409-411．

[5]Hughes D,Hill D,Fee J P．Intrathecal ropivacaine or bupivacaine with fentanyl for labour[J]．Br J Anaesth,2001,87:733-737．

[6]Rawal N．Combined spinal-epidural anaesthesia[J]．Curr Opin Anaesth,2005,18:518-521．

2014-07-24）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313100 長(zhǎng)興縣婦幼保健院麻醉科

蔡海琴，E-mail：305968710@qq.com