周染云，孫靜，王國權(quán)，張敏，尹娜

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100071；2.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科)

顱腦外傷患者住院期間康復(fù)護(hù)理的研究進(jìn)展

周染云1，孫靜1，王國權(quán)1，張敏2，尹娜2

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100071；2.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科)

顱腦外傷約占全身損傷的15%～20%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位損傷復(fù)合存在，其致殘率及致死率均居首位[1]。顱腦外傷患者在恢復(fù)過程中，多伴有不同程度運動、感覺和認(rèn)知功能的障礙，生活質(zhì)量明顯下降，影響患者回歸家庭、回歸社會[2]。對于顱腦損傷患者實施康復(fù)護(hù)理及功能訓(xùn)練，有著藥物治療不可替代的作用[3]。如何做好顱腦外傷患者住院期間的康復(fù)護(hù)理，已經(jīng)成為神經(jīng)外科專科護(hù)理的重要組成部分，是降低患者傷殘率、提高患者生活質(zhì)量的重要手段。本文綜述了近年來顱腦外傷患者住院期間康復(fù)護(hù)理的進(jìn)展，以指導(dǎo)護(hù)士更全面地認(rèn)識和掌握顱腦外傷的康復(fù)護(hù)理。

1 顱腦外傷患者康復(fù)護(hù)理的時機(jī)

顱腦外傷患者存活的病例中，約85% 的患者留有偏癱、失語等功能障礙，其致殘率高，給患者心理造成極大的創(chuàng)傷、給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。多數(shù)情況下，患者的康復(fù)工作是從出院以后才開始的，錯失了促進(jìn)患者功能康復(fù)的最佳時機(jī)[3]?，F(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，顱腦外傷后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有重新組織的能力和可塑性，康復(fù)的目的就是促使其功能恢復(fù)或改善。早期的正規(guī)康復(fù)治療，不但可導(dǎo)致大腦皮層運動動作定型的完成，在運動過程中協(xié)調(diào)性也能得到訓(xùn)練；而且，肌肉和關(guān)節(jié)的運動，反過來又向中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供了大量本體感覺及皮膚感覺的沖動輸入，從而發(fā)揮促進(jìn)作用，并能有效地防止廢用綜合征的產(chǎn)生，避免肢體痙攣和肌肉萎縮，最大限度地使患者的運動功能得以恢復(fù)，提高生活自理能力[4]。因此，把握顱腦外傷患者住院期間的康復(fù)護(hù)理時機(jī)就顯得尤為重要。靳青等[5]報道，使患者在傷后2～7d接受早期康復(fù)干預(yù)，可以改善預(yù)后，能最大限度地恢復(fù)其運動功能，對減輕致殘率、提高生命質(zhì)量有著積極的意義。盧智珍等[6]在對患者入院時評定言語功能后即予康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)入院后第(1.00±0.75)天、生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展的患者開始康復(fù)訓(xùn)練，顱腦外傷性失語患者在入院后第(5.00±1.27)天開紹始訓(xùn)練，研究發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷性失語在損傷之后康復(fù)訓(xùn)練的時間越早，效果越好。游洪等[2]在對90例重型顱腦損傷患者進(jìn)行臨床對照性研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者生命體征平穩(wěn)，24～72 h后早期介入個體化、程序化的綜合性康復(fù)治療與護(hù)理，對重型顱腦損傷患者運動、認(rèn)知綜合功能的恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用。目前，對于早期康復(fù)的時間界定，多指生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h后即可開始。

2 顱腦外傷康復(fù)護(hù)理的形式

2.1 分階段早期康復(fù)護(hù)理 張?zhí)m等[7]報道，通過對非手術(shù)重型顱腦損傷患者，實施分階段早期康復(fù)護(hù)理，有助于促進(jìn)患者康復(fù)和改善生活質(zhì)量。分階段早期康復(fù)護(hù)理方法為第一階段，時間為入院至1周，內(nèi)容包括心理護(hù)理、催醒療法和早期功能鍛煉。第二階段，時間為入院后第1周至第2周，從被動過渡到主動功能鍛煉。第三階段，時間為入院后第3周開始，對患者進(jìn)行日常生活動作等訓(xùn)練。

2.2 綜合護(hù)理干預(yù)方法 綜合護(hù)理干預(yù)方法包括：定時體位變換和良好肢位的擺放、按摩和被動活動各關(guān)節(jié)、體位變化訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、起站及站位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日?；顒幽芰τ?xùn)練、心理干預(yù)和音樂療法等9種訓(xùn)練方法[8-9]。

2.3 組織化醫(yī)療模式下康復(fù)護(hù)理干預(yù) 把康復(fù)看作是對每一位患者24 h的管理或生活方式[10]。在生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)癥狀學(xué)不再發(fā)展后，患者能立即得到康復(fù)治療師和專業(yè)護(hù)士的針對性治療和護(hù)理，并為后期肢體功能恢復(fù)和生存質(zhì)量的提高提供良好的康復(fù)環(huán)境。

3 顱腦外傷康復(fù)護(hù)理的措施

3.1 急性期的康復(fù)護(hù)理

3.1．1 維持合理的體位 顱腦外傷早期，患者常因病情需要嚴(yán)格臥床，但多數(shù)患者不能自己完成體位的轉(zhuǎn)換，從入院第1天起就應(yīng)注意做好患者臥床體位的擺放[11]。此期強調(diào)采取仰臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位等三種不同臥位交替的良肢位擺放方法[12-13]。早期昏迷時，患者以被動活動為主，以預(yù)防肌肉萎縮，可通過各種刺激方式激活運動通路上的神經(jīng)元，給予偏癱肢體關(guān)節(jié)痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展等保持患者肢體及關(guān)節(jié)的正常位置，防止關(guān)節(jié)僵硬[14]。

3.1.2 催醒療法 嚴(yán)重顱腦損傷的患者會有時間長短不一的昏迷或昏睡階段，除應(yīng)用藥物降低顱內(nèi)壓、改善顱內(nèi)血液循環(huán)外，常采用信心刺激的方法，其包括音樂療法、親人呼喚、肢體被動按摩、皮膚按摩、針灸等[7]。

3.2 穩(wěn)定期的康復(fù)護(hù)理

3.2.1 心理康復(fù)護(hù)理 顱腦損傷患者的高致殘率及長時間的臥床，加上患者多為中青年人，傷后和傷前的巨大反差，患者可出現(xiàn)消極、抑郁、悲觀甚至輕生的念頭[13]。應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，堅持每天在良好的環(huán)境和氣氛中與患者談心10 min[12]，向患者介紹疾病的相關(guān)知識和康復(fù)訓(xùn)練計劃及成功的病例，鼓勵患者增強康復(fù)的信心[8]。

3.2.2 運動功能康復(fù)護(hù)理 主要包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和體位變化訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練是從近端關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序訓(xùn)練，每天做2組，每個關(guān)節(jié)10次左右。體位變化訓(xùn)練即床頭抬高30°坐位，患者承受的最長時間超過30 min后，隔天床頭再增高10°后再訓(xùn)練，直到能維持90°、超過30 min，以后開始訓(xùn)練床邊健側(cè)、患側(cè)起坐練習(xí)[8]。

3.2.3 認(rèn)知功能康復(fù)護(hù)理 豐富環(huán)境是促進(jìn)顱腦外傷后認(rèn)知功能障礙恢復(fù)的有效方法之一[17]，主要包括記憶、綜合分析能力、書寫和計算4種訓(xùn)練方法。記憶訓(xùn)練法是指日常生活記憶法、圖片記憶法，每日按時訓(xùn)練，回答正確后逐漸延長間隔時間，并增加數(shù)量進(jìn)行強化；綜合分析能力訓(xùn)練法，1次/d，30 min/次，5次/周，采取一對一的訓(xùn)練方式，要求家屬一起參與訓(xùn)練；書寫訓(xùn)練法即每日按時給患者布置書寫作業(yè)，20～50字/d,采用描寫、抄寫、聽寫等方法，同時注意手眼協(xié)調(diào)的訓(xùn)練；計算訓(xùn)練法就是口算與筆算相結(jié)合，由易而難，逐漸完成100以內(nèi)的各種運算[15-17]。

3.2.4 語言功能康復(fù)護(hù)理 顱腦外傷性失語分為運動性、感覺性和完全性失語3種，在損傷之后康復(fù)訓(xùn)練時間越早，效果越好。運動性失語，以語音訓(xùn)練為主，輕度者主要讓其反復(fù)訓(xùn)練常用語，掌握語言速度；感覺性失語，以提高理解能力訓(xùn)練為主，讓患者聽廣播、聽音樂、聽他人讀報，刺激患者的聽覺，強化應(yīng)答能力，刺激思維，增加語言的理解力，反復(fù)訓(xùn)練其聽語、指字、指圖、指物等；完全性失語，在康復(fù)指導(dǎo)中，讓患者說出物品名稱，反復(fù)訓(xùn)練[6]。

3.2.5 日常生活能力康復(fù)護(hù)理 包括穿脫衣服、洗漱、進(jìn)食、個人衛(wèi)生、入廁等的訓(xùn)練，由他人協(xié)助到其獨立完成，循序漸進(jìn)，使患者生活能自理或把生活依賴性降低到最低限度，使其能獨自或借助最少幫助進(jìn)行日常活動，并可逐漸到社區(qū)進(jìn)行社會活動[8]。如進(jìn)食不能用筷子時，可用湯匙代替，放在桌上的茶水可用吸管吸飲或用健手代償[4]。 尤小剛等[18]報道，腦挫裂傷患者輔助高壓氧治療，能夠幫助改善其認(rèn)知功能，加快患者傷后生活活動能力的恢復(fù)。

4 小結(jié)

顱腦外傷患者的預(yù)后與受傷情況、早期救治和是否經(jīng)過有效的康復(fù)治療有關(guān)[19]。在臨床救治顱腦外傷患者過程中，由于患者病情較重，我們往往將注意力集中于患者生命的搶救，而忽視對患者的康復(fù)護(hù)理，患者的系統(tǒng)康復(fù)也會放在出院后或康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行，而康復(fù)護(hù)理越早、效果越好[20]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該把握康復(fù)護(hù)理的時機(jī)，把康復(fù)護(hù)理的觀念貫穿于患者整個的住院救治過程中并融入到每個護(hù)理操作中。神經(jīng)外科應(yīng)設(shè)置專職的康復(fù)護(hù)理人員，在患者住院時就對患者的情況進(jìn)行評估，制定出具體的、個體化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，對患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。

顱腦外傷；住院期間；康復(fù)；護(hù)理

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(本文編輯：陳曉英)

2013-04-24

2013-10-04

“十二五”軍隊面上課題(CWS11J293)；“十二五”軍隊保健課題重點項目(11BJZ28)

周染云，本科，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作

王國權(quán)， E-mail:zhoury307yyhlb@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.05.013

R651.1+5；R493

A

1008-9993(2014)05-0041-03