竇以寶,羅學(xué)勤,尹玉榮,卞 博,高孟亮

寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持主要依靠齒突和寰椎橫韌帶的完整性，因此樞椎齒突骨折伴寰樞椎半脫位是一種嚴(yán)重影響寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的損傷，由于其解剖學(xué)上的特殊性，其不愈合率高、穩(wěn)定性差，尤其是Ⅱ型齒突骨折，一旦發(fā)生移位就可能導(dǎo)致腦干、脊髓或神經(jīng)根的急性或慢性損傷，引起嚴(yán)重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。寰樞椎椎弓根螺釘固定能夠提供三柱可靠固定，本院2010年10月～2012年9月收治的20例Ⅱ型齒突骨折合并寰樞椎脫位的患者均采用后路寰樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定并植骨融合手術(shù)治療予以復(fù)位及固定，取得良好的臨床療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月～2012年9月，共收治20例Ⅱ型齒突骨折合并寰樞椎脫位的患者，其中男12例，女8例，年齡28～75歲，平均40.2歲。致傷原因：高處墜落傷13例，交通事故4例，意外摔傷3例。所有患者入院后均行頸椎張口位X線片、CT及MRI檢查，明確骨折類型及脫位情況，所有患者均為新鮮骨折，所有病例按照Anderson分型[1]，均為Ⅱ型齒突骨折。所有患者均伴有寰樞椎脫位或半脫位，患者術(shù)前均有不同程度頸枕部疼痛，全部病例術(shù)前均行顱骨牽引3～5 d ，平均3.5 d，重量為1.5～2.0 kg，定期床旁復(fù)查頸椎張口位X線片以觀察齒突復(fù)位情況，所有病例牽引后均有不同程度復(fù)位。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，患者麻醉成功后俯臥于頭頸手術(shù)架上，持續(xù)行顱骨牽引，頸部稍屈曲，手術(shù)采用頸部后正中入路，顯露枕骨至C3棘突和椎板，在寰椎后弓顯露時注意避免損傷其上方的基底動脈及下方的C2神經(jīng)根和靜脈叢。沿樞椎側(cè)塊上方表面切開暴露寰樞椎關(guān)節(jié)，寰椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘點位于寰椎后結(jié)節(jié)中點旁開18～20 mm與后弓下緣向上2 mm的交點，進針方向為頭傾5°，內(nèi)傾10°～15°，同時用小神經(jīng)剝離子探查寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)壁，以進一步明確進針點與方向的準(zhǔn)確性，用高速磨鉆去掉進針點皮質(zhì)并適當(dāng)深入，用椎弓根探測器沿方向緩慢進入至1 cm處暫停，C形臂X線機透視了解椎弓根內(nèi)探測器的位置及方向無誤后，繼續(xù)鉆至20 mm處停止，探針探查釘?shù)溃羲闹芫鶠楣琴|(zhì)提示釘?shù)懒己?，攻絲測深，選取直徑3.5 mm、長22～24 mm螺釘擰入，C形臂X線機進一步明確螺釘位置正常；樞椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘點采用AO定位法[2]，選取樞椎關(guān)節(jié)突中垂線的上下關(guān)節(jié)面連線的中點處為進針點，進針方向向頭側(cè)、內(nèi)側(cè)各傾斜20°～25°，用小神經(jīng)剝離子探明樞椎椎弓峽部的內(nèi)側(cè)壁，使進針方向更加準(zhǔn)確無誤，同樣在C形臂X線機嚴(yán)密監(jiān)視下進針、探查釘?shù)馈⒐ソz，最后擰入直徑3.5～4.0 mm、長度24～30 mm的螺釘。上棒時保持頸椎輕度仰伸位，當(dāng)連接棒與螺釘被頂絲鎖定時，寰椎椎弓根螺釘則以樞椎椎弓根螺釘為支點產(chǎn)生提拉作用，可使處于脫位狀態(tài)的寰椎逐漸復(fù)位，高速磨鉆去除寰椎后結(jié)節(jié)及部分后弓和樞椎椎板的皮質(zhì)，切取髂骨，剪成細(xì)顆粒狀，植于寰樞椎表面行融合，放置引流管后逐層關(guān)閉切口。24～48 h拔出負(fù)壓引流管。術(shù)后佩戴圍領(lǐng)3個月。

1.3 隨訪

所有患者于術(shù)后3 d拔出引流管后帶頸托下床活動，半個月后復(fù)查X線片后出院，術(shù)后頸托制動12周。所有患者均獲得平均16個月的隨訪，并攝X線片，以了解螺釘位置及骨融合情況。

2 結(jié) 果

本組共20名患者，共置入椎弓根螺釘80枚，術(shù)后隨訪平均16個月，根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況，螺釘位置滿意，所有患者隨訪期間無螺釘斷裂、退釘、退棒等情況發(fā)生，所有患者齒突骨折復(fù)位滿意，均達(dá)到骨性愈合，寰樞椎均獲得骨性融合，頸枕部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，所有患者術(shù)后早期均有明顯頸椎旋轉(zhuǎn)及屈伸活動功能受限，頸椎旋轉(zhuǎn)活動度受限30°～60°。所有患者無神經(jīng)功能加重、椎動脈損傷、硬膜破裂、感染等并發(fā)癥。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

寰樞椎是連接顱與頸椎的樞紐，是生命中樞的對應(yīng)部位，其解剖位置險要，一旦出現(xiàn)問題可能影響生命安全[3]。齒突骨折并寰樞關(guān)節(jié)脫位，正是打破這種穩(wěn)定性的創(chuàng)傷，Ⅱ型齒突骨折因其解剖位置的特殊性，具有不穩(wěn)定、難愈合等臨床特點，易造成嚴(yán)重后果。齒突骨折伴寰樞椎脫位的治療一般選擇犧牲部分頸椎活動度行后路寰樞椎融合及內(nèi)固定術(shù)，如Magerl經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘技術(shù)，Gallie或Brooks鋼絲技術(shù)、寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)等，大量研究表明經(jīng)椎弓根螺釘固定技術(shù)在生物力學(xué)穩(wěn)定性上明顯優(yōu)于其他常規(guī)前路、后路及前后路聯(lián)合固定方法[4]。

Resnick等[5]通過CT研究發(fā)現(xiàn)，寰椎側(cè)塊部分可容納直徑最大7.0 mm的側(cè)塊螺釘，寰椎椎弓根的平均寬度為7.89 mm，進釘處寰椎后弓高度4.58 mm，因此放置直徑3.5 mm的椎弓根螺釘是完全可行的，而在樞椎椎弓根有足夠的空間進行椎弓根螺釘固定，若置入直徑3.5～4.0 mm螺釘，僅有10%～20%的患者存在風(fēng)險。寰樞椎椎弓根固定技術(shù)屬高風(fēng)險手術(shù)，手術(shù)成功與否，筆者認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)備非常重要：①術(shù)前斜位X線片有助于對椎弓根直徑的大小進行判斷，在斜位X線片上，對側(cè)椎弓根成卵圓形陰影重疊于椎體上，并可顯示出椎弓根的內(nèi)外徑。②頸椎CT檢查(特別是骨窗)可詳盡地顯示椎弓根的形態(tài)和椎弓根的直徑大小，這些檢查便于選擇合適直徑、長度的椎弓根釘及合適的進釘角度，通過術(shù)前影像學(xué)資料的分析，對于部分椎弓根過于細(xì)小不易行椎弓根螺釘置入的患者可改選其他治療技術(shù)，避免術(shù)中發(fā)生意外。③術(shù)前MRI檢查可以判斷椎動脈的優(yōu)勢側(cè)或椎動脈的變異，術(shù)前對椎動脈形態(tài)的檢查，有助于預(yù)防術(shù)中動脈損傷這一嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然單側(cè)椎動脈損傷導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生率較低，但是優(yōu)勢側(cè)椎動脈損傷仍然可導(dǎo)致嚴(yán)重缺血性神經(jīng)損害[6]。④術(shù)前解剖要熟悉，對于寰椎來說，寰椎后弓與側(cè)塊的連接部(峽部)可被視為寰椎的“椎弓根”[7]，椎動脈溝后方的后弓下緣和后弓結(jié)節(jié)中點較為固定，可以作為進釘點標(biāo)志(后結(jié)節(jié)向外18～20 mm，與后弓下緣向上2 mm交點)；椎動脈穿過橫突孔后緊貼椎動脈溝橫行進入顱內(nèi)，后弓外緣有椎靜脈叢，下面有枕大神經(jīng)繞過，椎管內(nèi)有延髓；后弓下方有C2背側(cè)神經(jīng)根及靜脈竇。因此，釘?shù)赖姆较蚍浅Ｖ匾?/p>

a:術(shù)前張口位X線片 b:術(shù)前側(cè)位X線片 c～e:術(shù)前CT f:術(shù)前CT三維重建 g:術(shù)前頸椎MRI h:術(shù)后張口位X線片 i:術(shù)后側(cè)位X線片
a:Preoperative mouth roentgenograph b:Preoperative lateral roentgenograph c-e:Preoperative CT f:Preoperative 3D reconstruction CT g:Preoperative MRI h:Postoperative mouth roentgenograph i:Postoperative lateral roentgenograph
圖1典型病例影像學(xué)資料
Fig.1Radiologic data of a typical example case

經(jīng)過臨床實踐，手術(shù)操作過程中應(yīng)注意以下幾點：①準(zhǔn)確把握椎弓根釘在寰樞椎上的點、向、深，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，注重小神經(jīng)剝離子及神經(jīng)鉤在手術(shù)中的應(yīng)用，如在寰椎定點時，可用其探查側(cè)塊的內(nèi)側(cè)壁；為明確探測器在樞椎椎弓根中的方向是否準(zhǔn)確，可用其探明樞椎弓峽部的內(nèi)側(cè)壁作為導(dǎo)向，力求做到準(zhǔn)確無誤。②進釘點確定后，可先用高速磨鉆(珍珠頭面)，去掉部分皮質(zhì)，并適當(dāng)深入，為椎弓根探測器準(zhǔn)確走向創(chuàng)造條件。③要特別重視釘?shù)榔鹗疾? cm的創(chuàng)建，探測器在椎弓根內(nèi)進入1 cm后停止，C形臂X線機透視側(cè)位了解其方向，對寰椎來說針尖應(yīng)指向前弓結(jié)節(jié)方向，同時也可明確進針在椎弓內(nèi)上下邊緣的情況，準(zhǔn)確無誤后，將探測器慢慢鉆入至20 mm左右。④頸椎的椎體與椎弓相連處有時骨質(zhì)較硬，椎弓根探測器難以通過，可采用定深手鉆鉆入至椎體內(nèi)。⑤顯露頸椎側(cè)塊時，不要超過側(cè)塊的外側(cè)邊緣，否則有損傷椎動脈的危險。⑥寰椎后弓上緣禁止使用銳器分離，以防靜脈叢損傷引起出血。⑦釘?shù)莱鲅酁閭白刁w內(nèi)大的靜脈竇或椎靜脈，此時用骨蠟封堵或馬上擰入螺釘即可。⑧寰樞椎椎間的靜脈竇非常大，且張力較高，若不慎損傷出血，可用雙極電凝或凝血酶水浸泡過的棉片壓迫即可。⑨認(rèn)真處理骨床，用高速磨鉆(不銹鋼頭)磨去后結(jié)節(jié)、部分后弓及樞椎椎板的皮質(zhì)，取髂骨制成骨顆粒，先用明膠海綿將兩側(cè)靜脈竇覆蓋保護后，再將骨顆粒植入骨床區(qū)，表面再用明膠海綿覆蓋。

綜上所述，椎弓根螺釘技術(shù)在寰樞椎創(chuàng)傷中的應(yīng)用解剖基礎(chǔ)明確，手術(shù)安全、可靠，治療效果滿意，是治療Ⅱ型齒突骨折并寰樞椎脫位的有效手術(shù)方法。

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