李 浩，徐建廣，連小峰

1854年，Killam發(fā)現(xiàn)并報(bào)告了4例發(fā)生于產(chǎn)后的脊椎滑脫患者并提出了脊柱滑脫的定義。Robert于1年后證明本病的病因?yàn)樽倒懒?。腰椎椎弓峽部是指上、下關(guān)節(jié)突之間的狹窄部分。單純峽部裂多無明顯臨床癥狀，多在X線檢查中無意發(fā)現(xiàn)。峽部發(fā)生斷裂后，受累脊柱運(yùn)動節(jié)段骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，最終導(dǎo)致腰椎滑脫。腰椎滑脫的臨床癥狀主要是下腰痛。鄰近節(jié)段椎間盤發(fā)生進(jìn)行性的退變，繼發(fā)椎管狹窄，以及嚴(yán)重的前滑脫造成軀體重力線前移，脊柱矢狀面的失平衡狀態(tài)被認(rèn)為是下腰痛的主要原因。目前臨床上就峽部裂型腰椎滑脫是采用非手術(shù)治療還是手術(shù)治療,不同手術(shù)方式的選擇尚存在爭議。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療輕度峽部裂型腰椎滑脫患者大部分可緩解或消除疼痛等癥狀，并恢復(fù)原有的工作。Frennered等[1]在7年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，僅有極少部分的輕度峽部裂型腰椎滑脫患者發(fā)生進(jìn)一步滑移需要手術(shù)治療，絕大多數(shù)患者不需手術(shù)治療。通過短時(shí)間的休息，物理療法，佩戴支具以及應(yīng)用非甾體類抗炎藥物都會對緩解癥狀起到一定的作用。Kurd等[2]通過對436名青少年患者進(jìn)行3個(gè)月的物理治療后研究發(fā)現(xiàn)，95%的患者獲得滿意效果，5%的患者需要偶爾輔助非甾體類抗炎藥來緩解癥狀。

2 手術(shù)治療

對于Meyerding分型Ⅰ和Ⅱ型的患者，建議非手術(shù)治療的同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)隨訪。對于疼痛不緩解和并臨近節(jié)段腰椎間盤退變，以及Meyerding分型Ⅲ和Ⅳ型的患者建議手術(shù)治療。

2.1 峽部修補(bǔ)術(shù)

1968年開始，各種峽部修補(bǔ)的手術(shù)方式被運(yùn)用于臨床。1970年出現(xiàn)了在克氏針引導(dǎo)下經(jīng)患側(cè)椎板下緣打入Buck螺釘并植骨加壓的方法。1977年出現(xiàn)了經(jīng)橫突和棘突上小孔作“8”字捆綁擰緊的方法，后又有了改良Scott術(shù)式。Morscher等[3]于1984年提出了鉤螺釘系統(tǒng)治療腰椎峽部裂，即在病椎處打入2枚椎弓根釘，在病椎椎板下緣插入椎板鉤，通過連接棒植骨加壓固定。在臨床實(shí)踐中Buck術(shù)式和Morscher術(shù)式最為常用。Shin等[4]通過對47名患者分別采用2種不通術(shù)式手術(shù)，對照研究發(fā)現(xiàn)，Buck術(shù)式較Morscher術(shù)式在視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)評分更為有效,Buck術(shù)式植骨融合率為93.3%高于Morscher術(shù)式78.3%，并可減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血及住院時(shí)間。Ivanic等[5]通過應(yīng)用鉤螺釘技術(shù)對113名腰椎峽部裂滑脫患者治療，并進(jìn)行11年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后假關(guān)節(jié)的發(fā)生率是13.3%，其融合率隨著患者年齡增長而降低。

峽部修補(bǔ)術(shù)因其能最大限度地保留脊柱活動性，降低融合術(shù)導(dǎo)致的相鄰節(jié)段退變而被廣泛應(yīng)用。然而Schlenzka等[6]通過14年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，峽部修補(bǔ)術(shù)患者ODI評分隨著時(shí)間惡化，脊柱活動度下降，且不能防止病變節(jié)段椎間盤退變。峽部修補(bǔ)術(shù)僅適用于較年輕并不伴有椎間盤退變的滑脫患者，其優(yōu)點(diǎn)是對腰椎正常生理活動影響較小，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，操作技術(shù)簡單。

2.2 椎板減壓術(shù)

適合因椎體向前滑移，椎間盤退變及峽部不穩(wěn)增生造成神經(jīng)根出口狹窄，從而產(chǎn)生下肢痛癥狀的病例。椎板減壓術(shù)可在72%～90%的患者中獲得滿意療效。Arts等[7]應(yīng)用Gill椎板減壓術(shù)對17名患者行雙側(cè)半椎板減壓、25名患者行一側(cè)半椎板減壓，在平均10.5年的隨訪中有10名患者因持續(xù)或復(fù)發(fā)性的神經(jīng)痛再次行手術(shù)治療，其余患者獲得滿意療效。但廣泛的減壓影響腰椎的穩(wěn)定性，出現(xiàn)腰椎滑脫加重的危險(xiǎn)。故應(yīng)盡可能減少減壓范圍，對于有嚴(yán)重腰背疼痛的患者，應(yīng)選擇融合術(shù)。

2.3 后外側(cè)融合術(shù)

主要適用于腰椎不穩(wěn)引起的疼痛患者，禁用于椎管狹窄及椎間盤源性疼痛為主要癥狀的患者。Andersen等[8]通過12年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)融合輔助椎弓根釘固定或僅行后外側(cè)融合，都能獲得良好的長期效果。

2.4 椎間融合術(shù)

由于椎體及椎間盤構(gòu)成的前柱較后柱承擔(dān)更大的負(fù)荷。中重度的峽部裂滑脫復(fù)位后，單純的后外側(cè)融合，內(nèi)固定會承受較大的剪切力，容易斷釘及滑脫加重。為了獲得更高的穩(wěn)定性，椎體間植骨提供了前中柱的支撐和更大的植骨面積。典型的融合方式包括以下幾種。

2.4.1 前路腰椎椎間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)

ALIF是指經(jīng)前路開腹行椎間盤摘除及滑脫椎體融合。其優(yōu)點(diǎn)是能夠更好的維持腰椎前凸，減少椎旁肌肉損傷，缺點(diǎn)是存在損傷血管、靜脈血栓形成、逆向射精及無法行椎管減壓[9]。Choi等[10]通過對行前路融合手術(shù)的223名患者研究中指出，單純的前路融合不能解決后方突出的椎間盤，及峽部的增生的問題，后路的充分減壓對于有椎間盤突出及中重度的滑脫患者是必要的。雖然ALIF能較好的維持生理前凸，避免后方韌帶復(fù)合體損傷，減少相鄰節(jié)段退變的發(fā)生，但對于多節(jié)段的ALIF其長期隨訪結(jié)果并不十分理想[11]。

Kim等[12]應(yīng)用微創(chuàng)ALIF及經(jīng)皮椎弓根固定技術(shù)治療輕度腰椎滑脫患者63例，5年隨訪可獲得良好地臨床效果，并在減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及相鄰節(jié)段退變的發(fā)生上有優(yōu)勢。

2.4.2 后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)

PLIF是指后路切除椎板，牽開硬膜囊及神經(jīng)根然后行椎體間融合。其優(yōu)點(diǎn)是可徹底行椎管及神經(jīng)根管減壓，對于中重度的滑脫可進(jìn)行復(fù)位。缺點(diǎn)是在行椎體間融合時(shí)，對硬膜囊及神經(jīng)根產(chǎn)生機(jī)械性刺激，有加重神經(jīng)癥狀及術(shù)后融合器下沉、退出的可能[13-14]。手術(shù)一般采用后路雙側(cè)關(guān)節(jié)突摘除置入2枚cage，增加了損傷雙側(cè)神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。Zhao等[15]通過對25名患者行1或2枚cage做椎間融合的對照研究指出，應(yīng)用1枚cage做椎間融合可獲得可靠的融合率及較低的神經(jīng)并發(fā)癥。Hosono等[16]通過對240名行PLIF手術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，小關(guān)節(jié)面的完全切除有助于避免神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。對于中重度的滑脫患者行復(fù)位前，應(yīng)先行滑脫節(jié)段上位神經(jīng)根減壓，避免復(fù)位導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。對于滑脫程度較輕，椎間盤高度丟失嚴(yán)重的患者，可僅行原位椎間融合或行后外側(cè)融合。

隨著PLIF技術(shù)的廣泛應(yīng)用，也有學(xué)者提出了改良的微創(chuàng)PLIF技術(shù)(MPLIF)。MPLIF是以小切口或經(jīng)皮內(nèi)固定，通過管狀牽開器牽開，在顯微鏡或目鏡下進(jìn)行減壓融合的技術(shù)。Cheung等[17]通過對43名患者3年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，MPLIF技術(shù)可獲得與傳統(tǒng)PLIF同樣的臨床療效。

2.4.3 經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)

TLIF實(shí)質(zhì)上是PLIF的改良手術(shù)，通過顯露一側(cè)小關(guān)節(jié)進(jìn)入椎間盤后外側(cè)行融合。其優(yōu)點(diǎn)是避免硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉，減少過度椎板減壓對脊柱穩(wěn)定性的影響，減少硬模瘢痕有助于將來可能的返修手術(shù)。缺點(diǎn)是入路側(cè)需切除較多結(jié)構(gòu)，對稱的置入2枚cage較困難[18]。Aoki等[19]提出單邊椎弓根螺釘固定加單枚cage融合的TLIF術(shù)式，并與雙邊椎弓根固定加雙枚cage融合的TLIF進(jìn)行比較，共治療腰椎滑脫癥患者50例，在2年隨訪中都獲得良好的療效，雙邊TLIF技術(shù)的融合率為95.7%高于單邊TLIF技術(shù)的融合率87.5%。且在嚴(yán)重疼痛及麻木的患者中，單邊TLIF技術(shù)對癥狀的改善較有限，應(yīng)慎重使用。

微創(chuàng)TLIF技術(shù)類似微創(chuàng)PLIF技術(shù)。Saetia等[20]通過應(yīng)用微創(chuàng)與傳統(tǒng)TLIF技術(shù)治療24名腰椎滑脫患者，2年多的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)TLIF與傳統(tǒng)TLIF技術(shù)在臨床效果上相似，2組融合率均有91.7%。微創(chuàng)TLIF技術(shù)在減少術(shù)中出血及恢復(fù)時(shí)間上有優(yōu)勢。Saetia同時(shí)提出應(yīng)用微創(chuàng)TLIF技術(shù)對解剖和手術(shù)技巧有更高的要求。

2.5 360°融合術(shù)

360°融合術(shù)式并不是單一的，其主要是通過幾種不同術(shù)式的聯(lián)用達(dá)到三柱融合的目的。ALIF+PLF需要分期或一期前后聯(lián)合入路，PLIF/ALIF+PLF都是一期單純后入手術(shù)。主要應(yīng)用于中重度的滑脫患者[13]。Lamberg等[21]通過69例重度峽部裂腰椎滑脫患者17年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，360°融合技術(shù)術(shù)后ODI優(yōu)于前路椎間融合及后外側(cè)融合，360°融合術(shù)植骨融合率為96%高于后外側(cè)融合的86%。Zencica等[22]通過對91例行360°融合術(shù)的患者，進(jìn)行了平均8年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，其中11%的患者發(fā)生了鄰近節(jié)段椎間盤退變，開始發(fā)生退變的時(shí)間平均為術(shù)后3.8年，并且建議360°融合術(shù)后患者因盡量避免體育活動。

2.6 復(fù)位術(shù)

融合的同時(shí)是否進(jìn)行復(fù)位尚存仔許多爭議。復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)是提高融合率及改善軀體平衡，缺點(diǎn)是有神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Kasliwal等[23]對165例重度腰椎滑脫癥患者行手術(shù)治療，術(shù)后最常見的并發(fā)癥是新的神經(jīng)功能損傷，其發(fā)生率為11.5%，但大部分神經(jīng)功能損傷能夠緩解。對于行復(fù)位術(shù)的患者，不應(yīng)追求滑脫復(fù)位百分比，更好的影像學(xué)結(jié)果并不意味著可以獲得更好的臨床結(jié)果，應(yīng)以滑脫角度的糾正及重建矢狀位平衡為主要目的[24]。對于行復(fù)位手術(shù)的患者，建議行360°融合，避免滑脫進(jìn)行性加重。

2.7 椎體切除術(shù)

常用于嚴(yán)重滑脫合并畸形的患者。Gaines[25]通過應(yīng)用L5椎體切除，行L4與S1融合的方法治療30例重度腰椎滑脫患者，平均隨訪15年發(fā)現(xiàn)，23名患者出現(xiàn)了暫時(shí)性的L5神經(jīng)根損傷癥狀，其中2例完全恢復(fù)，2例需佩戴足踝矯形器。30例中僅1例發(fā)生逆向射精，沒有直腸與膀胱損傷發(fā)生。

總之，對于Meyerding分型Ⅱ級以下的患者首先非手術(shù)治療。對于Meyerding分型Ⅱ級以上或經(jīng)非手術(shù)治療癥狀不緩解的患者，可考慮手術(shù)治療。目前認(rèn)為，年輕的輕度峽部裂滑脫患者不合并椎間盤退變，可行峽部修補(bǔ)術(shù)。對于有嚴(yán)重腰腿痛及椎間盤退變、椎管狹窄的患者考慮行減壓融合手術(shù)。不同手術(shù)入路，徹底的減壓及堅(jiān)強(qiáng)的融合是主要目的。對于中重度的滑脫擬行復(fù)位者，為了避免復(fù)位所引起的神經(jīng)損傷，應(yīng)在復(fù)位前行徹底減壓并在復(fù)位后行360°融合，主要糾正矢狀面失平衡而不是追求完全復(fù)位。微創(chuàng)手術(shù)能減少軟組織的損傷、縮短住院天數(shù)、減少術(shù)中出血及加快康復(fù)時(shí)間等方面具有優(yōu)勢，但是術(shù)者技術(shù)要求較高，需要有豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

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