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(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400037)

宮角妊娠(cornual pregnancy，CP)是指受精卵在靠近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部著床并生長發(fā)育，因孕囊周圍血運非常豐富且包繞的肌層較薄，一旦發(fā)生破裂，易引起失血性休克[1]。宮角妊娠采用保守治療效果并不確切，而手術治療風險較高，甚至使患者喪失生育能力，不易被患者接受[2]。子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)因可有效阻止產(chǎn)科出血而被越來越多地應用于治療宮角妊娠。本文回顧性分析22例行子宮動脈栓塞術并灌注甲氨喋呤治療未破裂的早期宮角妊娠患者病例療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年6月至2012年7月我科收治早期宮角妊娠患者22例，年齡22～44歲；停經(jīng)時間37～60 d，平均48.8 d；孕次1～5次；初次妊娠4例，有異位妊娠病史者7例，未生育者9例，其中有5例行腹腔鏡手術，3例行輔助生殖技術。經(jīng)陰道超聲診斷22例均為未破裂型宮角妊娠。

1.2 治療方法

取平臥位，行常規(guī)消毒、局部浸潤麻醉后行股動脈穿刺，后在超滑導絲引導下將造影導管從右股動脈插入，經(jīng)右側髂外動脈、髂總動脈、腹主動脈送達左側髂總動脈，造影顯示血管路徑，觀察妊娠病灶染色，然后灌注甲氨喋呤(methopterin，MTX)，總用量200 mg，最后注入自制直徑2 mm明膠海綿顆粒，使子宮動脈血流暫時性完全阻斷。介入治療前后及治療過程中需根據(jù)情況補充血容量，密切監(jiān)測生命體征變化。

1.3 療效觀察

觀察患者腹痛、陰道流血等臨床表現(xiàn)；前2周內(nèi)每2～3 d監(jiān)測血β-hCG 1次，以后每周監(jiān)測1次直至正常；定期陰道超聲檢查了解妊娠病灶變化，隨訪3個月。

2 結果

22例患者經(jīng)治療后妊娠病灶自然流產(chǎn)或吸收，不需要其他手術治療，并且未出現(xiàn)骨髓抑制和肝腎功損害等毒副反應。治療后1周內(nèi)血β-hCG明顯下降，4～1l周血β-hCG降至正常，治療后6～13周B超檢查病灶消失。

3 討論

宮角妊娠是較為少見的一種異位妊娠，發(fā)生率為2.56%～4.2%。其發(fā)病原因主要為性激素影響、炎癥、體外受精和胚胎移植等。以往由于受精卵著床部位特殊，早期或全程無出血的臨床癥狀，且部分早期患者B超無法找到孕囊，故臨床診斷誤診率較高[3]。近年來，隨著超聲影像學的發(fā)展，結合患者臨床病史與婦科檢查結果，如子宮不對稱增大、血β-hCG異常升高、陰道超聲顯示胚囊位于宮角、與子宮內(nèi)膜線相延續(xù)、周圍有完整肌層包繞等，提高了宮角妊娠的確診率。

宮角妊娠不僅可能造成胎兒畸形和患者大出血，而且其并發(fā)的流產(chǎn)、子宮破裂和胎盤滯留同樣威脅著患者的生命。目前主要有期待治療、藥物治療和手術治療。由于期待治療和藥物治療療效并不確切，目前更多使用手術治療。隨著微創(chuàng)手術和介入技術的迅猛發(fā)展，已成為目前治療宮角妊娠的主要手段。

本組資料顯示子宮動脈栓塞術局部使用MTX，手術成功且患者術后恢復良好，未觀察到使用MTX所出現(xiàn)的骨髓抑制等不良反應。介入治療常見的副反應和并發(fā)癥包括局部穿刺部位血腫、附壁血栓、血管內(nèi)膜損傷、動脈誤栓和栓塞劑脫落后返流，造影劑過敏以及化療藥物的副作用。本組22例患者術后均無動脈誤栓、附壁血栓和栓塞劑脫落后返流，也無穿刺局部血腫及造影劑過敏現(xiàn)象。MTX的藥物不良反應包括白細胞計數(shù)下降、胃腸道反應和肝功能損害。因為局部用藥，故本組22例中無1例發(fā)生惡心、嘔吐等癥狀，較全身用藥為輕。

MTX是一種對滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥物，其安全性已通過治療滋養(yǎng)細胞腫瘤而得以證實，不誘發(fā)其它腫瘤，不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率，而且對娩出嬰兒的智力及體力均無不良影響，故安全可靠[4]。經(jīng)股動脈穿刺行選擇性子宮動脈MTX局部灌注，提高了藥物局部濃度，加強了殺胚作用，提高了藥物療效。同時，子宮動脈是宮角異位孕囊的主要供養(yǎng)動脈，通過明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，可暫時阻斷孕囊的大部分血供來源，使附著在宮角的絨毛在短時間內(nèi)迅速發(fā)生變性、壞死，可獲得迅速殺胚的作用。因此，經(jīng)介入治療宮角妊娠，與傳統(tǒng)手術腹腔鏡手術相比，具有手術時間短、創(chuàng)傷小，術后恢復快，不影響生育功能等優(yōu)勢，是一種確實行之有效的治療措施。

[參考文獻]

[1] Chpora S，Keepanasseril A，Rohilla M，et al.Obstetric morbidity and the diagnostic dilemma in pregnancy in rudimentaryhorn:retrospective analysis[J].Arch Gynecol Obstet，2009，280(6):907-910.

[2] 李 靜，高 霞，曾 琴.未破裂型宮角妊娠保守治療的臨床療效分析[J].局部手術學雜志，2013，22(1)70-71.

[3] Gutierrez PS，Lewis M，Barabell G，et al.Cornual ectopic pregnancy in a female with initial negative ultrasound[J].Pediatr Emerg Care，2011，27(12):1182-1184

[4] Qiong Z，Yanping L，Deep JP，et al.Treatment of cornual heterotopic pregnancy via selective reduction without feticide drug[J].J Minim Invasive Gynecol，2011，18(6):766-768.