李永剛，魏花萍，杜松

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省婦幼保健院 婦產(chǎn)科重病救治中心, 甘肅 蘭州 730500)

無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者的心理體驗(yàn)及護(hù)理對(duì)策

李永剛1，魏花萍1，杜松2

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省婦幼保健院 婦產(chǎn)科重病救治中心, 甘肅 蘭州 730500)

目的了解無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者的真實(shí)心理體驗(yàn)及護(hù)理需求。方法2012年1-6月，采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用目的性抽樣法選擇曾經(jīng)在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院ICU接受過(guò)無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療的14名患者進(jìn)行深入訪談，對(duì)訪談資料錄音后進(jìn)行整理，分析。結(jié)果患者在接受無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療時(shí)常忍受著折磨與痛苦,如身體上的不適、呼吸道分泌物清除困難、語(yǔ)言溝通受阻、人機(jī)不協(xié)調(diào)、活動(dòng)受限等；并有心理異常，如焦慮和恐懼、孤獨(dú)等?；颊叻e極尋求支持與幫助，如專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的同情和支持、家人的支持等，并積極重視自己。結(jié)論正確、細(xì)致、周到的護(hù)理有利于無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者的治療與康復(fù)。

無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣；體驗(yàn)；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(3)：9-12]

機(jī)械通氣是指患者自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械使其恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步，無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣已成為重要治療手段之一。而對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者的觀察及護(hù)理是否恰當(dāng)是治療成敗的關(guān)鍵[2]。無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療在挽救患者生命的同時(shí)，也給患者帶來(lái)許多不良的生理和心理體驗(yàn)。Stein-Parbury等[3]研究顯示，30%～100%的患者能夠比較清晰地回憶起部分或全部重癥監(jiān)護(hù)病房經(jīng)歷。因此，了解患者無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣過(guò)程中的不適和心理特點(diǎn)，并對(duì)其進(jìn)行舒適研究，對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量以及治療效果具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1-6月，采用目的性抽樣法選擇曾經(jīng)在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院ICU接受過(guò)無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療的14名患者為訪談對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)接受無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療時(shí)間累計(jì)>24 h；(2)成功脫離呼吸機(jī)3 d以上至出院；(3)精神狀況良好，無(wú)明顯口頭表達(dá)障礙，無(wú)語(yǔ)言及聽(tīng)力障礙, 能完整、清楚地表達(dá)其體驗(yàn)；(4) 患者能夠回憶無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的經(jīng)歷；(5) 告知研究目的后同意者。14名患者分別以英文字母A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K、L、M、N指代,其年齡、文化程度及職業(yè)上呈現(xiàn)一定差異性。訪談對(duì)象中，男8例、女6例；疾病種類(lèi)：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)患者4例、哮喘急性發(fā)作患者3例、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)患者5例、其他疾病導(dǎo)致呼吸功能障礙者2例；年齡：18～50歲3例、51～60歲2例、61～70歲4例、>70歲5例；文化程度：小學(xué)1例、中學(xué)7例、大專(zhuān)及以上6例；人均月收入：1000～1999元3例、2000～3000元7例、5000元以上4例；就職情況：在職者4例、自由職業(yè)者2例、退休者8例。

1.2 方法 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，采用半結(jié)構(gòu)式個(gè)人深入訪談法。

1.2.1 訪談提綱 在查閱文獻(xiàn)和預(yù)訪談的基礎(chǔ)上擬定訪談提綱，主要內(nèi)容包括在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣時(shí)有怎樣的感受？當(dāng)有不舒適時(shí)怎樣調(diào)整的？希望醫(yī)護(hù)人員在操作過(guò)程中注意什么問(wèn)題？以后的治療中如果需要使用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣是否愿意接受？

1.2.2 資料收集與整理 訪談地點(diǎn)為ICU或者普通病房，訪談在安靜無(wú)干擾的環(huán)境中進(jìn)行。訪談嚴(yán)格遵照相關(guān)原則，向受訪者說(shuō)明研究的目的、過(guò)程及保證嚴(yán)格保密，并在受訪者同意的情況下，現(xiàn)場(chǎng)錄音結(jié)合筆錄，訪談時(shí)間20～50 min，每位患者根據(jù)資料收集情況訪談1～3次。資料分析與資料收集同時(shí)進(jìn)行，采用現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法[4]，包括：(1)仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗洠?2)析取有重要意義的陳述；(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集；(5)寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；(6)辨別出相似觀點(diǎn)，升華出主題概念；(7)返回參與者處求證。采取資料合眾法、研究人員合眾法和分析資料的合眾法，以提高資料的效度和分析解釋的合理性。

2 結(jié)果

2.1 忍受折磨與痛苦

2.1.1 身體上的不適 接受無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的患者，為了配合治療，受加壓面罩、正壓氣流等的影響，忍受著各種疼痛和不適?；颊?L)：“我感覺(jué)很不自由，為了配合治療，我的頭部活動(dòng)范圍受限，時(shí)間長(zhǎng)了脖子真難受?！被颊?B)：“面罩壓著我的額頭和下巴發(fā)疼，我想把它摘掉，可是無(wú)能為力?！被颊?H)：“帶呼吸機(jī)時(shí)間長(zhǎng)了，我兩腮發(fā)疼，耳朵嗡嗡作響，別人說(shuō)話都聽(tīng)不見(jiàn)了?！被颊?M)：“感覺(jué)帶著面罩太不自由了，我很想把它拿下來(lái)，自由地呼吸空氣?！?/p>

2.1.2 呼吸道分泌物清除困難 患者呼吸肌力減退，不能自主咳出痰液，加上無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的影響，呼吸道分泌物清除變得十分困難。 患者(D)：“我最痛苦的就是咳嗽了，要費(fèi)好大的力氣去對(duì)抗呼吸機(jī)的氣流，如果不斷開(kāi)呼吸機(jī)，我寧可不咳嗽。”患者(A)：“我感覺(jué)有痰液，可是我病了那么多天，一點(diǎn)力氣都沒(méi)有，根本咳不出來(lái)?！被颊?C)：“我好想咳嗽咳嗽，清清嗓子，可是感覺(jué)痰液好黏稠，根本咳不動(dòng)?！?/p>

2.1.3 語(yǔ)言溝通受阻 無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療過(guò)程中，患者說(shuō)話和咳嗽會(huì)引起人機(jī)對(duì)抗，存在主觀感受表達(dá)困難和溝通受阻?；颊?H)：“我發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話，一說(shuō)話，就會(huì)和呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗，好難受，我只能靠敲床和拽拉醫(yī)護(hù)人員衣服引起他們的注意?！被颊?N)：“我很想喝口水，可是沒(méi)人能夠理解我的意思，費(fèi)了好大的力氣才讓他們明白，真的好不容易?！?/p>

2.1.4 人機(jī)不協(xié)調(diào) 無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者，存在不會(huì)配合呼吸機(jī)輔助呼吸，人機(jī)不協(xié)調(diào)，有效通氣量不足等問(wèn)題?；颊?A)：“我之前只是感覺(jué)呼吸費(fèi)力，有些氣短；接受呼吸機(jī)治療之后，不知道怎么配合，不知道啥時(shí)候該吸氣，啥時(shí)候該呼氣，只是拼命的呼吸，呼吸越來(lái)越快?！被颊?D)：“我老感覺(jué)在呼氣的時(shí)候呼吸機(jī)在給我吹氣，吸氣的時(shí)候反倒不給我送氣了，我一直試著在呼吸機(jī)給我送氣的時(shí)候吸氣，可是怎么也做不到。”

2.1.5 活動(dòng)受限 為預(yù)防患者意外脫開(kāi)呼吸機(jī)，以保證治療正常進(jìn)行，患者雙手常常被適當(dāng)約束，肢體活動(dòng)范圍受到一定的限制?；颊?K)：“醫(yī)護(hù)人員害怕我自己摘掉呼吸機(jī)面罩，老約束著我的雙手，感覺(jué)好不自在，身上哪里癢都不能撓一下。”患者(J)：“我知道一直躺著不動(dòng)久了身體會(huì)壓得發(fā)疼，可是雙手被約束著，自己無(wú)能為力，只能向護(hù)士求救?！?/p>

2.2 遭遇心理威脅

2.2.1 焦慮和恐懼 由于受疾病折磨，病情危重，患者容易產(chǎn)生焦慮感。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣作為一種新的治療手段，患者剛開(kāi)始接觸時(shí)往往有恐懼，不信任的表現(xiàn)。患者(E)：“我知道住在這里的患者都病得很重，所以非常害怕，害怕自己會(huì)死，不停地想，自己會(huì)好起來(lái)么？”患者(F)：“我沒(méi)想到自己病得這么重，要用呼吸機(jī)治療，我對(duì)此好陌生，不停地想，用它會(huì)治好我嗎？治療途中會(huì)不會(huì)有啥意外發(fā)生？” 長(zhǎng)時(shí)間無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者會(huì)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生生理、心理上的依賴(lài)，擔(dān)心撤離呼吸機(jī)后會(huì)出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息死亡，拒絕配合醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)鍛煉呼吸肌功能，拒絕脫離呼吸機(jī)?；颊?H)：“用了幾天呼吸機(jī)之后，我覺(jué)得它對(duì)我的幫助特別大，有一天護(hù)士說(shuō)讓我脫開(kāi)呼吸機(jī)自己呼吸時(shí)，我害怕了，害怕自己不能像正常人那樣呼吸了?！被颊?K)：“我覺(jué)得用了呼吸機(jī)之后感覺(jué)好多了，不用像以前那樣很費(fèi)力地呼吸了，我不想脫開(kāi)呼吸機(jī)了，想一直用?！?/p>

2.2.2 孤獨(dú) 由于ICU病房是封閉式管理，家人只是在特定時(shí)間才被允許探視。長(zhǎng)時(shí)間與家人分開(kāi)，患者常常感到孤獨(dú)，情感得不到滿(mǎn)足?；颊?G)：我很想讓自己的家人陪陪，和他們說(shuō)說(shuō)話，聊聊天，可是你們不允許，我在病房里呆了那么多天，只見(jiàn)到家人幾次，感覺(jué)好孤獨(dú)?！盜CU病房危重患者集中，患者呻吟不斷，醫(yī)護(hù)人員腳步匆匆，各種搶救場(chǎng)面不斷，有時(shí)甚至目睹其他患者的死亡，這些都使患者不得安寧?；颊?B)：“我一進(jìn)去才發(fā)現(xiàn)，這是一個(gè)與普通病房不一樣的地方，好多儀器，好多患者都是昏迷的?！被颊?E)：“這里的患者都病得好重，醫(yī)護(hù)人員都匆匆忙忙，沒(méi)人搭理我，我還不時(shí)看見(jiàn)他們?cè)趽尵然颊??！?/p>

2.3 尋求支持與幫助

2.3.1 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的同情和支持 患者病情危重，希望得到醫(yī)護(hù)人員更多的同情和關(guān)心，幫助他們樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)，個(gè)別患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的行為表示不滿(mǎn)，渴望獲得更好的服務(wù)?；颊?A)：“我覺(jué)得在疾病恢復(fù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員給了我相當(dāng)大的支持和鼓勵(lì)，是他們讓我有了戰(zhàn)勝病魔的信心?！被颊?F)：“我希望護(hù)士能一直呆著我身邊，及時(shí)滿(mǎn)足我的需要，有一次我想要獲得幫助，卻找不到人，我心里很失望?！?/p>

2.3.2 家人的支持 由于家庭經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療費(fèi)用、家庭關(guān)系等原因都會(huì)成為患者巨大的心理負(fù)擔(dān)，急切需求關(guān)切，支持與安慰?；颊?C)：“我能夠好起來(lái)，與家人的支持和鼓勵(lì)是分不開(kāi)的，他們來(lái)探望我，我感覺(jué)到他們是愛(ài)我的，心里很高興，頓時(shí)有了好起來(lái)的信心?！被颊?G)：“每次家人來(lái)看我，我都能從他們的眼神里感到溫暖和關(guān)切，為了不讓他們擔(dān)心，我想盡快好起來(lái)?！?/p>

2.4 重新審視自己 經(jīng)歷此次重病體驗(yàn)之后，很多患者開(kāi)始反思過(guò)去，重新認(rèn)識(shí)和思索生活的意義，表示會(huì)對(duì)現(xiàn)在及以后的生活倍加珍惜。患者(H)：“以前很忽視自己的健康問(wèn)題，生病很少去醫(yī)院，感覺(jué)自己扛扛就過(guò)去了，現(xiàn)在才明白，自己的病是沒(méi)有得到及時(shí)治療和長(zhǎng)期拖延的結(jié)果?！被颊?D)：“今天的惡果是我以前不良生活習(xí)慣造成的，我將改掉這些壞習(xí)慣，珍惜以后的生活?！?/p>

3 討論

重癥患者因長(zhǎng)期受病痛折磨，機(jī)體消耗增大，呼吸肌受累，存在呼吸系統(tǒng)功能不全或呼吸功能障礙，早期及時(shí)采取無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣進(jìn)行治療，對(duì)于糾正和緩解呼吸功能障礙有極其重要意義。然而，無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療在治療疾病的同時(shí)會(huì)使患者產(chǎn)生各種不適和影響。本研究通過(guò)對(duì)接受過(guò)無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療的患者進(jìn)行深入訪談，了解了重癥患者在接受無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療時(shí)的真實(shí)體驗(yàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者在接受無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療時(shí)的感受既存在相似性又存在多樣性, 患者都承受著巨大的身心壓力。因此，正確、細(xì)致、周到地護(hù)理對(duì)重癥患者無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者的治療與康復(fù)至關(guān)重要。

無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣會(huì)讓患者忍受各種痛苦與折磨，在進(jìn)行治療和護(hù)理時(shí)應(yīng)格外注意。護(hù)士除了用嫻熟的技術(shù)提供各種常規(guī)的操作外，還要注意滿(mǎn)足患者的需求和要求，做到舒適護(hù)理。根據(jù)患者疾病情況，定期脫開(kāi)呼吸機(jī)，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽，清理呼吸道，可以少量飲水[5]，有助于痰液的咳出，必要時(shí)可行后鼻道吸痰。因?yàn)闊o(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣造成患者無(wú)法充分表達(dá)自己的意愿和痛苦，所以醫(yī)護(hù)人員遇到患者求助時(shí)要及時(shí)應(yīng)答，重視非語(yǔ)言溝通，除通過(guò)手勢(shì)、眼神等非語(yǔ)言交流外，還要給予患者充足的時(shí)間表達(dá)自己的意愿[6]。在開(kāi)始無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通之前，先給患者詳細(xì)講解人機(jī)配合的方法，接著進(jìn)行幾次試驗(yàn)性通氣，待患者適應(yīng)之后再開(kāi)始治療[7]。在治療過(guò)程中，清醒合作的患者可以不約束，煩躁不配合者，可以根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)約束，盡量少限制患者的活動(dòng)，以達(dá)到治療持續(xù)進(jìn)行即可。

大多數(shù)患者都是在毫無(wú)心理準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，對(duì)這種治療方式比較陌生，護(hù)理人員應(yīng)用關(guān)切的語(yǔ)言簡(jiǎn)單明了地向患者說(shuō)明無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對(duì)疾病治療的必要性, 讓患者知道這一介入性的治療措施是暫時(shí)性的、安全的，有利于康復(fù)。在治療間歇讓患者充分表達(dá)情感，消除其孤獨(dú)、無(wú)助的感覺(jué)。在治療過(guò)程里，定時(shí)脫離呼吸機(jī)，鼓勵(lì)患者行深呼吸等多種呼吸肌鍛煉項(xiàng)目，以訓(xùn)練呼吸肌功能，爭(zhēng)取早日脫離呼吸機(jī)[8-9]。撤離呼吸機(jī)前要向患者詳細(xì)說(shuō)明其病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)，具備了脫離呼吸機(jī)的條件，使患者從思想上有所準(zhǔn)備，建立自主呼吸的信心。

ICU救治環(huán)境不同于普通病房，對(duì)患者造成的影響無(wú)疑是巨大的。我們應(yīng)注重改善病房環(huán)境，減少各種聲光對(duì)患者的不良刺激[9]。有條件的ICU，最好能單房收治，減少患者間相互的刺激，同時(shí)配備充足的護(hù)理人力資源，保證患者得到更到位的照顧。ICU病房采用的是封閉式管理，患者救治和生活護(hù)理都依靠醫(yī)護(hù)人員來(lái)完成。應(yīng)重視建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者相信醫(yī)護(hù)人員愿意并且有能力幫助他，做到一切以“病人為中心”，主動(dòng)親近患者，細(xì)致解釋?zhuān)Z(yǔ)言鼓勵(lì)和精神安慰可起到增強(qiáng)患者自尊心和提高治療效果的作用?？筛鶕?jù)實(shí)際情況，允許家屬間斷定時(shí)在病房陪護(hù)，讓患者多與家屬溝通，讓家屬了解患者的情緒變化，指導(dǎo)家屬協(xié)同做好患者的安撫工作，讓患者在短暫的探視時(shí)間內(nèi)也能得到最有效的親情支持，保持心情愉快和對(duì)疾病積極樂(lè)觀的態(tài)度[10]。

總之，無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣患者經(jīng)歷各種不良體驗(yàn)，這既與疾病本身有關(guān)，也與受到的治療及環(huán)境影響有關(guān)。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，我們不僅要熟知患者存在哪些方面的不適，還要在遇見(jiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)應(yīng)答和處理。在實(shí)際工作過(guò)程中以更科學(xué)、更專(zhuān)業(yè)的手段為患者解除痛苦，注重提高護(hù)理技巧，加強(qiáng)對(duì)患者的心理支持和調(diào)適，多站在患者的角度想問(wèn)題，提供更為細(xì)致周到的服務(wù)，增強(qiáng)患者對(duì)治療的自信心，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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(本文編輯：郁曉路)

PsychologicalExperiencesandNursingCountermeasuresofPatientswithNoninvasivePositivePressureMechanicalVentilation

Li Yonggang1，Wei Huaping1，Du Song2

(1.Intensive Care Unite，the First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu Province，China；2.Maternity Intensive Care Unite，Maternal and Child Health Hospital of Gansu Province，Lanzhou 730050，Gansu Province，China)

ObjectiveTo explore the psychological experiences and nursing countermeasures of patients during noninvasive positive pressure mechanical ventilation.MethodsBy purposive sampling, a total of 14 patients that

noninvasive positive pressure mechanical ventilation therapy in the ICU were recruited and interviewed by phenomenological research.Data was analyzed by Colaizzis analysis method.ResultsDuring noninvasive positive pressure mechanical ventilation, the patients suffered from tremendous psychological pressure and psychosomatic crisis, such as respiratory secretions removal difficulty, verbal communication, man-machine counteraction, activities limitation, and psychological abnormal, such as anxiety, depression and loneliness. They were urgent for understanding and sympathy and eager for helps and supports from professionals and family members.ConclusionAppropriate and meticulous nursing care are good for treatment and rehabilitation of patients with noninvasive positive pressure mechanical ventilation.

noninvasive positive pressure mechanical ventilation；experience；nursing

2013-04-01 【

】 2013-10-04

李永剛，本科，護(hù)師，主要從事機(jī)械通氣及血液凈化的臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.003

R395.1

A

1008-9993(2014)03-0009-04