張菊明，于海英，姚新美

(1.桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 桐鄉(xiāng) 314500； 2.桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 兒科)

品質(zhì)管理活動(dòng)在降低兒科留置針意外拔管發(fā)生率中的應(yīng)用

張菊明1，于海英2，姚新美2

(1.桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 桐鄉(xiāng) 314500； 2.桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 兒科)

目的探討品質(zhì)管理活動(dòng)(quality management activities，QMA)在降低兒科淺靜脈留置針意外拔管發(fā)生率中的應(yīng)用。方法成立品管圈(quality control circle，QCC)活動(dòng)小組，運(yùn)用PDCA循環(huán)(戴明環(huán))方法，確立“降低兒科淺靜脈留置針意外拔管發(fā)生率”為活動(dòng)主題，進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，分析發(fā)生意外拔管的主要原因，設(shè)定目標(biāo)，制定對(duì)策并實(shí)施，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果通過(guò)開展6個(gè)月的QMA，兒科淺靜脈留置針意外拔管率由活動(dòng)前的38.3%降低至活動(dòng)后的14.5%。結(jié)論QMA在降低兒科淺靜脈留置針意外拔管發(fā)生率中的效果顯著。

品管圈；淺靜脈留置針；意外拔管

品質(zhì)管理活動(dòng)(quality management activities，QMA)是醫(yī)院用于改善品質(zhì)、提升效率的團(tuán)隊(duì)活動(dòng)[1]。品管圈(quality control circle，QCC)是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的運(yùn)作方式，已不斷融入醫(yī)院細(xì)節(jié)管理中[2-3]。有效的護(hù)理干預(yù)可減少靜脈留置針并發(fā)癥[4]的發(fā)生。桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院兒科在2012年6月成立了品質(zhì)管理小組，應(yīng)用PDCA循環(huán)(戴明環(huán))與QCC管理工具開展降低淺靜脈留置針意外拔管發(fā)生率的QMA，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查2012年1-6月我院兒科開展QMA前收治的患兒350例，其中男186例、女164例；年齡29 d至13歲，平均(3.05±1.25)歲；病程1～16 d，平均(4.65±1.12)d，其中發(fā)生意外拔管134例。調(diào)查記錄2012年7-12月我院兒科開展QMA后收治的患兒385例，其中男206例、女179例；年齡32 d至14歲，平均(3.16±1.27)歲，其中發(fā)生意外拔管56例?；顒?dòng)前后患兒的一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患兒靜脈留置針的材料均選用24 G密閉式靜脈留置針、6 cm×7 cm透明敷貼。

1.2 方法

1.2.1 QMA概況 2012年6月1日，我院兒科召開QMA動(dòng)員會(huì)，并成立QCC小組，在自主自愿的原則下，完成圈員的報(bào)名，全圈共有成員9名，設(shè)QCC圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃與組織，護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員。

1.2.2 QMA步驟 根據(jù)QCC十大步驟確定工作計(jì)劃、找出科內(nèi)的問(wèn)題、確定主題、現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、掌握改善主題的重點(diǎn)、制定目標(biāo)、提出對(duì)策、對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)[5]。

1.2.3 主題選定 2012年7月2-12日為選定主題階段。召開QCC圈員會(huì)議，圈員針對(duì)本科存在的問(wèn)題，提出幾個(gè)待選主題，通過(guò)腦力激蕩法，根據(jù)問(wèn)題的嚴(yán)重性、可測(cè)量性、適宜性、可現(xiàn)實(shí)性和合時(shí)機(jī)性，經(jīng)小組投票，最終決定QCC的活動(dòng)主題為“降低淺靜脈留置針意外拔管發(fā)生率”，并填寫申報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部審批，通過(guò)后立即展開QCC活動(dòng)。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 為了對(duì)我科淺靜脈留置針意外拔管現(xiàn)狀進(jìn)行充分了解，我們對(duì)本科室2012年1-6月留置淺靜脈留置針的護(hù)理記錄進(jìn)行回顧性調(diào)查，共計(jì)患兒350例，意外拔管134例，發(fā)生率為38.3%，小組分析討論制定了詳細(xì)的留置針意外拔管原因分析表(表1)，并進(jìn)行了實(shí)施前的原因柏拉圖分析。根據(jù)分析，我們得出兒科淺靜脈留置針意外拔管的原因以套管脫出/折疊、穿刺失敗、自行抓脫等為主，占75.5%，依柏拉圖80/20法則，將此類原因列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。依據(jù)圈員的工作年資和學(xué)歷，通過(guò)評(píng)估得到圈能力為85分。按QCC方法給出的公式計(jì)算目標(biāo)值[6]。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力=38.3%-38.3%×75.5%×85%=13.7%，擬定我科淺靜脈留置針意外拔管發(fā)生率由38.3%降至13.7%的目標(biāo)，降幅為24.6%。

1.2.5 針對(duì)原因?qū)嵤┘?xì)節(jié)討論 2012年7月13-20日針對(duì)兒科淺靜脈留置針意外拔管的原因進(jìn)行細(xì)節(jié)討論分析，通過(guò)繪制魚骨圖確定了護(hù)士、患兒和其他等三個(gè)方面的因素。護(hù)士方面包括宣教不到位、封管不當(dāng)、穿刺失敗、固定不妥等因素；患兒方面包括皮膚過(guò)敏或靜脈炎、出汗多膠布松脫或針頭滑出、看管不嚴(yán)自行抓脫等因素；其他方面包括軟管折疊、軟管脫出、套管堵塞等。針對(duì)這些因素，展開細(xì)節(jié)討論，最后確定提高穿刺技術(shù)、加強(qiáng)宣教、改善固定方法為主要的改善方向。

表1 活動(dòng)前兒科淺靜脈留置針意外拔管原因分析

1.2.6 對(duì)策實(shí)施 2012年7月21日開始，用PDCA的方式開始QCC的對(duì)策實(shí)施階段，每月定期檢查、總結(jié)、分析，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，畫制甘特圖(條狀圖)進(jìn)行實(shí)施情況記錄，以檢討對(duì)策實(shí)施情況。

1.2.6.1 規(guī)范穿刺技術(shù)，提高穿刺質(zhì)量 (1)對(duì)穿刺靜脈選擇、進(jìn)針角度、置管長(zhǎng)度、固定方法進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；要求圈員選擇相對(duì)粗直、有彈性、血流豐富、無(wú)靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)且易于固定的血管，首選頭部額正中、耳后靜脈、顳淺靜脈及額角分支等較粗的靜脈，其次上肢血管。劉秀霞[7]的研究表明，上肢靜脈留置的時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于下肢靜脈。(2)給靜脈穿刺難度高的患兒穿刺時(shí)，向年輕護(hù)士進(jìn)行示范講解；增設(shè)8-4班護(hù)士1名，穿刺時(shí)盡量2名護(hù)士配合，以增強(qiáng)協(xié)作者和穿刺者的信心。(3)保證穿刺環(huán)境光線充足，配置壁掛燈1臺(tái)。

1.2.6.2 針對(duì)不同年齡的患兒，做好相應(yīng)的宣教指導(dǎo) (1)留置針穿刺在患兒頭部時(shí)，囑家長(zhǎng)不要在患兒的頭部加蓋物件，母親喂奶和護(hù)理孩子的過(guò)程中，也應(yīng)避免觸碰留置針[8]；(2)留置針穿刺在患兒手部時(shí)，在患兒睡眠時(shí)將其手放入一次性脫脂棉手套內(nèi)；(3)囑咐患兒家長(zhǎng)避免患兒有留置針側(cè)的肢體過(guò)度活動(dòng)，減少肢體下垂；(4)穿衣時(shí)先穿有留置針側(cè)，脫衣時(shí)應(yīng)后脫有留置針側(cè)。

1.2.6.3 加強(qiáng)留置針的固定，防止軟管滑出折疊 工作實(shí)踐中，我們摸索到一種新型的留置針固定方法，即4步固定法：(1)先用1條長(zhǎng)約6 cm的進(jìn)口膠布在套管針下面往上交叉固定套管針針柄部分，針柄下墊一大小適宜的脫脂棉球；(2)常規(guī)用3M透明敷貼固定；(3)透明敷貼外貼加固貼(用3M自粘繃帶自制)1張，加固貼長(zhǎng)6 cm,寬6 cm,中間剪一0.5 cm×0.7 cm大小的棱形小孔，粘貼時(shí)小孔對(duì)對(duì)準(zhǔn)留置針穿刺點(diǎn)，便于觀察；(4)最后用3M易撕敷料膠帶纏繞加固貼上下各1圈。隔天更換敷貼重新固定。

1.2.6.4 改進(jìn)封管方法，減少套管針堵塞 (1)使用10 U/ml的肝素液進(jìn)行封管；(2)推注封管液的速度不能過(guò)快；(3)封管時(shí)由原來(lái)的針頭刺入肝素帽1/3改為僅將針頭斜面刺入肝素帽；(4)封管后必須將關(guān)閉夾移至留置針延長(zhǎng)管近端，肝素帽固定位置須高于留置針。

1.2.6.5 嚴(yán)格操作規(guī)范，防止靜脈炎或者液體滲漏 (1)穿刺前，用聚維酮碘消毒穿刺處皮膚2遍，消毒面積大于敷料面積；(2)每天輸液前消毒穿刺處皮膚，必要時(shí)更換敷貼；(3)輸注高滲或刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)，減慢滴速，封管時(shí)先用生理鹽水沖洗管道，以減少藥物對(duì)血管的刺激；(4)套管部分脫出時(shí)，不能重新送入血管。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)開展6個(gè)月的QMA，兒科淺靜脈留置針意外拔管發(fā)生率明顯降低，由活動(dòng)前的38.3%降低至活動(dòng)后的14.5%(表2)。

表2 活動(dòng)前后兒科淺靜脈留置針意外拔管發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 開展QMA的成效

3.1.1 有效提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是技術(shù)質(zhì)量的提高，二是服務(wù)態(tài)度的改善和人文關(guān)懷的增多[9]。QMA的開展有效減少了兒科淺靜脈留置針意外拔管情況的發(fā)生，意外拔管率由活動(dòng)前的38.3%下降至活動(dòng)后的14.5%；留置針的平均留置時(shí)間，由活動(dòng)前的(2.9±1.1) d延長(zhǎng)至(4.1±1.2) d，有效減輕了患兒的痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)提升了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。

3.1.2 形成一種新的留置針固定方法 通過(guò)應(yīng)用留置針4步固定法，患兒留置套管滑出、扭曲、折疊的情況明顯減少，套管脫出/折疊導(dǎo)致的淺靜脈留置針意外拔管發(fā)生率也隨之降低。

3.1.3 提升圈員管理工具的應(yīng)用和解決問(wèn)題的能力 QMA強(qiáng)調(diào)讓員工自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有更多的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[10]的活動(dòng)理念，QCC不僅僅是員工自主自發(fā)的活動(dòng)，而且是一種自下而上、團(tuán)體合作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)[11]。在圈會(huì)上，成員腦力激蕩、暢所欲言，思考能力和創(chuàng)新能力得到了激發(fā)。通過(guò)此次活動(dòng)，圈員學(xué)習(xí)和掌握了先進(jìn)的質(zhì)量測(cè)評(píng)工具：畫柏拉圖把握現(xiàn)狀，用魚骨圖解析問(wèn)題原因，畫雷達(dá)圖對(duì)無(wú)形成果進(jìn)行評(píng)價(jià)等。因此，QMA的開展有利于培養(yǎng)臨床護(hù)士的“問(wèn)題意識(shí)”，進(jìn)一步提高了護(hù)理人員獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。QCC對(duì)解決護(hù)理工作中的難題和患者需求的熱點(diǎn)問(wèn)題、密切護(hù)患關(guān)系、提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度及改善服務(wù)質(zhì)量具有重要的意義[12]。

3.2 有待進(jìn)一步改進(jìn)的問(wèn)題 本次活動(dòng)僅有護(hù)理人員參與，而醫(yī)院質(zhì)量的改進(jìn)涉及多個(gè)部門，與醫(yī)療、后勤等支持系統(tǒng)關(guān)系密切[1]。護(hù)理品質(zhì)是醫(yī)院醫(yī)療品質(zhì)管理的重要組成部分，在醫(yī)療活動(dòng)的全過(guò)程中起著重要的作用[13]，今后QMA的開展需爭(zhēng)取醫(yī)療、后勤等其他部門的參與和配合，使QMA的開展更加全面和深入。QMA小組成員對(duì)各種管理工具的應(yīng)用能力不足，表2顯示，活動(dòng)后患兒淺靜脈留置針意外拔管發(fā)生率為14.5%，尚未達(dá)到制定的目標(biāo)值13.7%。因此，以后的工作中，醫(yī)院管理者仍需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高其管理工具的應(yīng)用能力。

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(本文編輯：沈園園)

2013-04-17 【

】 2013-10-26

張菊明，本科，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.019

R197.323

A

1008-9993(2014)03-0056-03