顧月群，王大連，盛趣英

(海鹽縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，浙江 海鹽 314300)

持續(xù)質量改進在顱腦外傷患者備皮中的應用

顧月群，王大連，盛趣英

(海鹽縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，浙江 海鹽 314300)

目的探討持續(xù)質量改進在顱腦外傷患者備皮中的應用。方法成立持續(xù)質量改進小組，分析顱腦外傷患者備皮中存在的問題，制定及實施質量改進措施，定期進行效果評價。結果改進前與改進后比較，顱內感染的發(fā)生率由10.11%下降至2.06%；外科醫(yī)生對備皮的滿意率由76%提高到97%，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結論對顱腦外傷患者備皮實施持續(xù)質量改進，有利于降低術后顱內感染的發(fā)生，提高醫(yī)生對備皮質量的滿意度。

顱腦外傷；備皮；持續(xù)質量改進

顱腦外傷手術一般以急診手術為多，且頭皮多伴有傷口或頭發(fā)被口腔、耳、鼻道流出的血液所污染，在術前皮膚準備過程中，如果所用的工具消毒不嚴、傷口處理不當，很可能造成交叉感染和術后并發(fā)顱內感染。近年來，因醫(yī)院感染引發(fā)的醫(yī)療糾紛越來越多[1]。顱腦外傷患者備皮時工具的消毒處理常常被忽視，大部分醫(yī)院頭部皮膚準備都是由護工完成，所以存在消毒不徹底的安全隱患。持續(xù)質量改進(continuous quality improvement,CQI)是在質量控制和質量保證的基礎上發(fā)展而來[2]，是在全面質量管理基礎上注重過程環(huán)節(jié)質量控制的一種質量管理方法[3]。因此，本院應用持續(xù)質量改進對顱腦外傷患者的備皮進行管理，收到良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院急診顱腦手術患者2011年89例，2012年97例，均為顱腦外傷患者。2011年89例中有1例手術后知曉是艾滋病患者，術后顱內感染率為10.11%，外科醫(yī)生備皮滿意度僅為76%。顱腦外傷患者的術前備皮流程為:由護工先用電推剪將頭發(fā)理短，再用固體肥皂蘸水把頭發(fā)打濕，之后用折疊式剃須刀刮凈;遇到頭發(fā)質地硬的患者，發(fā)根殘留較長，醫(yī)生在術前需再次刮凈頭皮。

1.2 持續(xù)質量改進方法

1.2.1 查找問題 實地查看護工備皮的整個過程，發(fā)現(xiàn)護工的醫(yī)院感染知識普遍缺乏，在備皮時只戴1副橡膠手套，未穿戴防水圍裙和袖套，有時患者的血液飛濺到護工的衣服上，甚至臉上；用固體肥皂蘸水打濕頭發(fā)，效果差，容易刮傷頭皮；發(fā)剃完后理發(fā)工具清洗、消毒不徹底，在電推剪和折疊式剃須刀的凹槽、夾縫里殘留有碎發(fā)和血跡；傷口處未用無菌紗布覆蓋；護士長和醫(yī)院感染質控員缺少對護工的監(jiān)督。過程中共抽查10次，合格率僅為30%。

1.2.2 制定整改措施

1.2.2.1 成立質量控制小組 在醫(yī)院感染科專家的指導下，2011年12月成立持續(xù)質量控制小組，護士長為組長，全科護士和3位護工均須參與。

1.2.2.2 加強護工醫(yī)院感染知識的培訓 向護工講解哪些疾病是通過血液傳播的，在工作中不但要預防患者之間的相互傳播，還要預防醫(yī)院工作人員與患者之間的相互傳播。利用夸張的漫畫圖片和視頻，教育護工預防交叉感染的重要性。醫(yī)院感染質控員每月對護工進行口頭考核，不合格者再行培訓；再次培訓不合格者要求后勤公司更換護工。

1.2.2.3 改進備皮工具 電推剪和折疊式剃須刀能提高效率[4]，但由于電推剪和折疊式剃須刀夾縫中的碎發(fā)不能清洗干凈，電推剪凹槽又多，患者的血跡不易徹底清洗。醫(yī)院感染科主任建議取消電推剪和折疊式剃須刀，改用理發(fā)剪刀和一次性備皮刀，便于消毒。使用后的理發(fā)剪以清水沖洗干凈，送供應室酶液浸泡清洗，再用紙塑袋單獨包裝后進行高壓蒸汽滅菌。一次性備皮刀一次使用，用完后扔進利器盒內。

1.2.2.4 改進備皮方法 備皮前護工穿戴好防水圍裙、袖套、橡膠手套、防護面罩。備皮時先用理發(fā)剪刀將頭發(fā)剪短，取適量潔芙柔皮膚消毒凝膠均勻涂擦，再用一次性備皮刀刮凈，備皮結束再取3～5 ml消毒凝膠涂擦頭皮，傷口處覆蓋無菌紗布，最后用無菌治療巾包裹，備皮結束后立即送手術室手術。

1.2.2.5 督查操作規(guī)程 備皮用物集中放置，每次備皮由護士提供用品，責任護士監(jiān)督，護士長抽查。醫(yī)院感染質控護士負責統(tǒng)計科內顱內感染的發(fā)生率，定期與腦外科醫(yī)生一起組織討論、分析，提出整改措施。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果(表1)表明，實施持續(xù)質量改進后，顱腦外傷患者術后顱內感染的發(fā)生率及外科醫(yī)生對備皮的滿意率均有了明顯改善(均P<0.05)。

表1 改進前后患者顱內感染發(fā)生率和醫(yī)生滿意度的比較[n(%)]

3 討論

3.1 實施持續(xù)質量改進須加強相關人員的知識培訓 持續(xù)質量改進注重預防，在計劃實施的各個階段預防不良事件的發(fā)生[5]。病毒和細菌都是看不見、摸不著的微生物，由于醫(yī)院的護工絕大多數(shù)是文盲，所以要多次對他們進行院內交叉感染知識的培訓和教育，使其增強雙向防護的意識，自覺穿戴好防護用具。

3.2 實施持續(xù)質量改進能有效降低顱內感染的發(fā)生率 持續(xù)質量改進是一種針對現(xiàn)存問題提出干預措施并對干預措施不斷改進的科學管理方法。采用此方法不僅能提高護士長的管理能力，而且還能讓全體護士參加，調動護士的工作積極性。顱內感染是開顱術后最嚴重的并發(fā)癥之一，對腦部疾病的康復有著極為不利的影響，導致患者的病死率和致殘率升高。陳艷龍[6]通過研究發(fā)現(xiàn)，急診手術因手術準備較擇期手術不夠充分，故是造成顱內感染率增高的一個重要因素。持續(xù)質量改進小組通過討論，結合備皮新進展，認為手術前皮膚準備非常重要。因此，備皮時常規(guī)使用固體肥皂蘸水濕潤發(fā)根改為潔芙柔皮膚消毒凝膠，其主要成分為乙醇、正丙醇和三氯生，具有較強的去除頭皮油脂和殺菌效果，能殺滅腸道致病菌、化膿性球菌和致病性酵母菌在內的多數(shù)細菌[7-9]。而且又能免去使用肥皂后需要大量清水反復清洗的麻煩，省時省力。同時，備皮工具改用理發(fā)剪和一次性備皮刀，理發(fā)剪采用高壓蒸汽滅菌消毒，有效地切斷了傳播途徑，避免交叉感染的發(fā)生。

3.3 實施持續(xù)質量改進能提高外科醫(yī)生對備皮的滿意率 之前外科醫(yī)生對備皮滿意率低，因此，這次把醫(yī)生的滿意度作為備皮持續(xù)質量改進的目標之一。由于潔芙柔皮膚消毒凝膠對皮膚潤滑較好，所以明顯減少頭皮刮傷現(xiàn)象[10-11]。頭發(fā)質地較硬的患者之前發(fā)根殘留較長，外科醫(yī)生手術前需再次將發(fā)根刮凈，掉落的碎發(fā)給手術野造成污染，外科醫(yī)生意見很大[12]。經整改后很少有頭皮刮傷和頭發(fā)未刮凈情況發(fā)生，備皮完畢又用無菌治療巾包裹，保持頭皮清潔，備皮滿意率得到明顯提升。通過6個月的持續(xù)質量改進，全科醫(yī)護人員和護工對顱腦外傷患者的術前備皮非常重視，護工的執(zhí)行力強，完全按照規(guī)定的流程進行操作，現(xiàn)在此備皮方法已在我院神經外科推廣使用。

[1] 李立明.流行病學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：126.

[2] 姚智萍，許月萍.持續(xù)質量改進在護理管理中的應用[J].護理與康復，2004,3(6)：412-413.

[3] 俞繼芳，邱賢云，李章平.持續(xù)質量改進在急診科護理帶教中的應用[J].護士進修雜志，2005,20(7)：601-602.

[4] 鄧潔英.探討兩種備皮工具在顱腦手術備皮中的應用效果[J].中國實用神經疾病雜志，2010,13(14)：76-77.

[5] 李金蘭，吳素香，吳華芬，等.持續(xù)質量改進在大小便標本采集管理中的應用[J].護士進修雜志，2009,24(1)：25-26.

[6] 陳艷龍.開顱手術術后顱內感染危險因素調查研究[J].中國醫(yī)藥指南，2012,10(2)：99-101.

[7] 葉梅真，張玉梅，湯利,等.潔芙柔消毒凝膠使用有效期探討[J].護理研究，2012,26(3)：717-718.

[8] 黃勁華,崔雪華,王玲.潔芙柔消毒凝膠的消毒效果臨床評估[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010,20(15):2255-2256.

[9] 桑翠.潔夫柔消毒凝膠臨床使用效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010,20(8):1111-1112.

[10]李春梅,鐘曉祝,楊金城.潔芙柔消毒凝膠消毒效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15(4):414-415.

[11]王蕊.潔芙柔消毒凝膠在臨床上實用效果觀察[J].中華國際醫(yī)學雜志，2004，4(5):275,281.

[12]王春艷,劉閣丹,許桂紅.顱腦手術備皮方法的改進[J].中國實用醫(yī)藥，2008，3(2):127.

(本文編輯：陳曉英)

2013-04-14 【

】 2013-10-21

顧月群，本科，副主任護師，主要從事臨床護理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.020

R651.1+5

A

1008-9993(2014)03-0059-02