陳曉杰

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，北京 100053)

·綜述·

ICU內(nèi)應(yīng)激性高血糖患者胰島素治療及護(hù)理的研究進(jìn)展

陳曉杰

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，北京 100053)

應(yīng)激性高血糖(stress-induced hyperglycemia，SHG或stress hyperglycemia，SH)通常指先前無糖尿病證據(jù)但在嚴(yán)重疾病期間出現(xiàn)的短暫性高血糖。Dungan 等[1]認(rèn)為,SHG的概念和診斷應(yīng)包括兩種情況：醫(yī)院相關(guān)性SHG[快速血糖>6.9 mmol/L或隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L，病前無糖尿病證據(jù)或糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.0%，即傳統(tǒng)意義上的SHG]和先前已存在糖尿病但本次因血糖控制不良或因其他重癥疾病所致的SHG(HbA1c>6.0%，即糖尿病患者合并出現(xiàn)SHG)。2010年Ertorer 等[2]報(bào)道,心臟內(nèi)科ICU中SHG的總發(fā)生率為16.6%，醫(yī)院相關(guān)性SHG的發(fā)生率為9.1%。SHG與患者不良預(yù)后直接相關(guān)，其病死率為血糖正常者的18.3倍、糖尿病患者的2.7倍[3]，還可增加發(fā)生腎功能衰竭、急性心肌梗死、腦血管事件以及非糖尿病患者發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，故安全有效地控制SHG患者的血糖勢(shì)在必行。以維持正常血糖4.5～6.0 mmol/L為目標(biāo)的強(qiáng)化胰島素治療(intensive insulin therapy，IIT)曾一度被認(rèn)為是最佳治療方案[6-7]，但目前該方案的安全性和有效性都受到質(zhì)疑。2012年Zochios等[8]發(fā)現(xiàn)，ICU 內(nèi)SHG患者的血糖控制仍不夠理想。故本文對(duì)近幾年有關(guān)ICU內(nèi)SHG患者血糖治療和護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為切實(shí)改善SHG患者的預(yù)后提供參考。

1 SHG的治療

1.1 SHG的IIT療效 以嚴(yán)格血糖控制(tight glycemic control，TGC)為目標(biāo)的IIT對(duì)SHG患者預(yù)后的影響目前仍存在爭議。早期單一中心的隨機(jī)研究[9]發(fā)現(xiàn)，與容忍性高血糖(tolerating hyperglycaemia)相比IIT可改善患者預(yù)后；但最近多中心研究[10-13]表明，IIT不僅沒有降低反而增加了SHG患者的病死率和低血糖(<3.9 mmol/L)的發(fā)生率。2009年Griesdale 等[14]發(fā)表的關(guān)于IIT和SHG治療的Meta分析(共納入26個(gè)研究的13 567名患者)表明，IIT增加了患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也未降低SHG患者的總病死率，內(nèi)科和綜合ICU患者獲益不明顯，但外科ICU患者可獲益。

1.2 SHG治療的目標(biāo)血糖 Aberegg[12]報(bào)道，與傳統(tǒng)治療(目標(biāo)血糖為10.0～11.1 mmol/L)相比，IIT未明顯降低SHG患者的總體病死率，入住ICU時(shí)間<3 d者的病死率反而增加，>3 d者則降低；IIT可以減輕急性腎功能損傷的程度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和總住院時(shí)間，但更易發(fā)生低血糖。2009年，NICE-SUGAR小組的研究[11]顯示，IIT組90 d的病死率和嚴(yán)重低血糖(<2.2 mmol/L)的發(fā)生率均比傳統(tǒng)治療組(目標(biāo)血糖<10 mmol/L，在<8.0 mmol/L時(shí)停輸胰島素)高。2011年P(guān)attan等[15]報(bào)道，目標(biāo)血糖為8.0～10.0 mmol/L的治療比IIT更能降低中重度低血糖的發(fā)生率。故目前確定，SHG患者的目標(biāo)血糖以8.0～10.0 mmol/L為宜，不是更嚴(yán)格(4.5～6.0 mmol/L)或更寬松(10.0～11.1 mmol/L)。某些患者血糖維持在更低范圍內(nèi)獲益可能更大，但不建議采用。

1.3 SHG的胰島素治療方案 SHG的治療應(yīng)采用已被證明安全有效的、低血糖發(fā)生率低的、根據(jù)血糖水平和動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果按照既定預(yù)案調(diào)整胰島素輸注速度和劑量的胰島素輸注方案(insulin infusion protocols，IIP)[16-17]，但不建議實(shí)施IIT。

1.3.1 胰島素輸注途徑 ICU內(nèi)連續(xù)靜脈輸注胰島素能迅速達(dá)到并維持目標(biāo)血糖值，若靜脈輸注胰島素患者開始規(guī)律進(jìn)食或者轉(zhuǎn)出ICU，胰島素應(yīng)改為皮下注射。為防止高血糖，Noschese等[18]建議胰島素在停止靜脈滴注之前1～4 h給予皮下注射，如速效/短效胰島素提前1～2 h，而中/長效胰島素則提前2～3 h。少數(shù)病情不太重、靜脈使用胰島素有限制的患者，可采用常規(guī)劑量的中/長效胰島素皮下注射。

1.3.2 胰島素使用與血糖監(jiān)測 100 U人普通胰島素溶入100 ml 0.9%或0.45 % NaCl(1 U/ml)，初始滴速一般為1～5 U/h，但需根據(jù)患者血糖水平而定，高胰島素抵抗、肥胖、應(yīng)用激素和嚴(yán)重高血糖者可加快滴速。胰島素由皮下注射改為靜脈滴注時(shí)，每天總量的一半除以24為每小時(shí)滴速。輸注初始血糖檢測1次/h，共4～6 h，直到血糖穩(wěn)定；隨后1次/2 h。長時(shí)間輸注胰島素血糖又較為平穩(wěn)者，血糖檢測可1次/4 h。多數(shù)正常進(jìn)食者餐前、睡前監(jiān)測血糖水平。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)者，營養(yǎng)連續(xù)給予時(shí)血糖檢測1次/4～6 h，間斷給予時(shí)進(jìn)行個(gè)體化血糖監(jiān)測，但需警惕進(jìn)食后高血糖和進(jìn)食中斷后的低血糖[19-20]。

1.3.3 胰島素輸注速度的調(diào)整 血糖19.5～22.2 mmol/L時(shí)，胰島素輸注速度須<4.2 mmol·L-1/h，此時(shí)，若輸注速度>5.6 mmol·L-1/h，滴速需降25%～50%；若1～2 h后血糖繼續(xù)上升或未有明顯變化，滴速可增加50%～100%。血糖為10.0～16.7 mmol/L時(shí)，若血糖繼續(xù)升高或未變化，滴速可增加20%～50%。當(dāng)血糖<7.8 mmol/L時(shí)，停輸90 min后重測血糖；如>7.8 mmol/L則滴速降低25%。血糖<4.4 mmol/L時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的意識(shí)水平口服或靜脈給予糖類，30 min后重測血糖，達(dá)7.8 mmol/L后等待1 h再降低滴速50%[21]。

1.3.4 防止胰島素誤用 胰島素是一種需謹(jǐn)慎使用的藥物，在開立醫(yī)囑、抄錄或計(jì)算劑量時(shí)一旦出錯(cuò)會(huì)造成嚴(yán)重危害，但多數(shù)醫(yī)院未實(shí)時(shí)分析問題發(fā)生的原因，故其發(fā)生率目前尚不清楚[22]。因此，在每位患者使用胰島素前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)囑，確定其用法和劑量，防止胰島素誤用。

1.4 SHG治療期間的營養(yǎng)支持 Zochios等[8]認(rèn)為，目前對(duì)SHG患者的胰島素治療必須與其營養(yǎng)支持水平和疾病狀態(tài)相協(xié)調(diào)，并制定合理的營養(yǎng)支持方案，為每位患者提供104.5～146.3 kJ/(kg·d)的熱量，并根據(jù)其腸道功能選擇標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)和/或腸外混合營養(yǎng)(蛋白或氨基酸占15%，脂肪或脂類占35%，糖類占50%)。

1.5 SHG療效的監(jiān)測與評(píng)估 某些指標(biāo)可用于評(píng)估SHG患者血糖控制的效果，平均血糖可作為一個(gè)簡單的監(jiān)測指標(biāo)[23]。也有其他復(fù)雜的監(jiān)測指標(biāo)，如低血糖指數(shù)(hyperglycemic index)和時(shí)間平均血糖(time-averaged glucose)[24]等。

2 SHG治療的護(hù)理與管理

2.1 SHG治療的護(hù)理管理

2.1.1 明確護(hù)士職責(zé) (1)患者病情出現(xiàn)了影響血糖控制的問題或患者血糖水平出現(xiàn)異常情況時(shí)護(hù)士必須通知醫(yī)生；(2)確認(rèn)和核實(shí)胰島素輸注醫(yī)囑及胰島素劑量和使用途徑；(3)護(hù)士使用血糖儀床邊即時(shí)檢測血糖；(4)在另一名護(hù)士仔細(xì)核實(shí)胰島素劑量和途徑后使用注胰島素；(5)根據(jù)血糖控制方案調(diào)整輸液速度和胰島素用量；(6)及時(shí)反饋和定期匯總存在的問題，并與醫(yī)生協(xié)同積極解決[25]。

2.1.2 定期組織護(hù)士培訓(xùn) 在患者進(jìn)行合理的胰島素治療后，護(hù)理人員需要對(duì)患者的血糖水平連續(xù)監(jiān)測，對(duì)胰島素輸注速度不斷調(diào)整，并給予合理的營養(yǎng)支持，因此，護(hù)士的工作量有所增加。護(hù)士的積極性、接受程度、樂于參與程度和責(zé)任心等對(duì)SHG患者胰島素合理治療的成功實(shí)施尤為重要，因此需要定期對(duì)相關(guān)護(hù)士進(jìn)行胰島素合理治療的培訓(xùn)。通過培訓(xùn)建立以護(hù)士為主導(dǎo)的并有專職護(hù)士負(fù)責(zé)的胰島素合理治療方案，可提高胰島素治療的有效性和安全性[26]，還能通過護(hù)士的實(shí)踐和反饋不斷完善治療方案，且有利于進(jìn)一步提高護(hù)士的護(hù)理技能和護(hù)理意識(shí)。

2.1.3 克服臨床工作惰性 臨床工作惰性是指醫(yī)護(hù)人員不根據(jù)血糖測定結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素輸注劑量或治療方案，究其原因，主要是醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)血糖管理的正確認(rèn)識(shí)，尤其是患者以其他疾病而不是糖尿病診斷入院時(shí)[27]；其次是由于醫(yī)護(hù)人員相關(guān)專業(yè)知識(shí)的缺乏或?qū)μ悄虿」芾磉^于自信，這可通過教育和培訓(xùn)得以改善[28]。

2.2 SHG治療的護(hù)理 護(hù)士應(yīng)掌握SHG治療的核心護(hù)理知識(shí)和技能[25]： (1)胰島素的類型、作用、峰值、作用時(shí)間和靜脈輸注胰島素方法。(2)追加量皮下注射胰島素的管理。(3)胰島素的儲(chǔ)存和應(yīng)用。(4)胰島素校正量(correction scale insulin)或補(bǔ)充胰島素量(supplemental insulin scale)的合理給予。(5)加強(qiáng)糖類與膳食管理。(6)熟練掌握胰島素筆、血糖儀和注射器的操作。安全合理的血糖管理依賴于床旁即時(shí)(point-of-care，POC)準(zhǔn)確的血糖測定。盡管美國食品和藥物管理局允許血糖儀有20%的誤差，但需要一個(gè)適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)來規(guī)范血糖檢測值的準(zhǔn)確性和可靠性[29]。血漿和全血的血糖值之間有顯著差異，交替使用這些術(shù)語可能會(huì)導(dǎo)致誤解。Lonjaret等[30]發(fā)現(xiàn)，與實(shí)驗(yàn)室測得的血漿血糖值相比，血糖儀所測得的末梢血和動(dòng)脈血血糖值偏低，故大部分市售的末梢血血糖儀需引進(jìn)校正因子以“調(diào)整”所測得的血糖值[31]。患者血紅蛋白濃度、低灌注或某些藥物干擾致末梢、動(dòng)脈和靜脈來源的血漿樣品之間血糖值出現(xiàn)很大差異[32-33]。任何與患者臨床狀況不符的血糖結(jié)果，都需通過傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室抽血檢測加以確認(rèn)。雖然實(shí)驗(yàn)室檢測血糖受干擾較少，但每日多次對(duì)患者行靜脈穿刺并不可行，而使用留置針來抽血采樣易造成局部或全身感染。(7)低血糖的危險(xiǎn)評(píng)估與防治。內(nèi)科ICU內(nèi)患者低血糖發(fā)生率為0.5%～18.7%[34]，敗血癥患者[35]或接受某些藥物(如喹諾酮類抗生素和β-腎上腺素受體激動(dòng)劑)治療的患者，可出現(xiàn)自發(fā)性低血糖。雖然不是所有低血糖事件都可以避免，但以護(hù)士為主導(dǎo)的SHG胰島素治療方案可以早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖并給予積極治療，以防止發(fā)生輕度(3.3～3.8 mmol/L)和重度(<2.2 mmol/L)低血糖事件[36]。應(yīng)注意營養(yǎng)不良、高齡、嚴(yán)重低血糖病史和腎臟、肝臟、心臟衰竭等患者有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，血糖控制方案應(yīng)當(dāng)包括對(duì)SHG患者低血糖事件的應(yīng)急預(yù)案。下列情況可能會(huì)導(dǎo)致SHG患者發(fā)生低血糖，醫(yī)護(hù)人員需加以關(guān)注：(1)熱量或糖類攝入量改變[37]；(2)病情或用藥改變(如皮質(zhì)類固醇)[38]；(3)臨床醫(yī)生未根據(jù)患者每日血糖水平調(diào)整胰島素用量[18]；(4)長期使用劑量可調(diào)性胰島素持續(xù)輸注裝置(sliding scale insulin)以單一的胰島素治療方案給患者治療[39]；(5)血糖測試和胰島素與膳食管理不協(xié)調(diào)[40]；(6)患者在不同的治療中心轉(zhuǎn)移時(shí)溝通不暢[41]；(7)使用長效磺脲類藥物的肝腎功能不全及老年患者；(8)醫(yī)囑或交班出錯(cuò)[18]；(9)護(hù)士工作強(qiáng)度過大、時(shí)間過長。

3 小結(jié)

目前，臨床上對(duì)ICU 內(nèi)SHG患者的治療雖然取得了很大的進(jìn)展，但仍有許多問題尚未解決，如應(yīng)激性高血糖的真正機(jī)制是什么？除了控制血糖以外，是否有其他治療模式可以改善低血糖患者的預(yù)后？最易發(fā)生嚴(yán)重低血糖的住院患者有哪些特點(diǎn)？嚴(yán)重低血糖患者的短期和長期預(yù)后如何？住院患者連續(xù)監(jiān)測血糖的作用是什么？住院患者安全有效使用胰島素的策略是什么？等等，這些問題都有待于將來進(jìn)一步地研究。這些問題的解決，將有助于ICU內(nèi)SHG患者血糖控制方案的制定和患者預(yù)后的改善。

重癥監(jiān)護(hù)病房；應(yīng)激性高血糖；胰島素；護(hù)理

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(本文編輯：沈園園)

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2013-02-28 【

】 2013-08-02

陳曉杰，本科，主管護(hù)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科重癥護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.007

R587.1

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1008-9993(2014)03-0023-04