陳慶月，鄭麗維

(福建中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122)

不同吸痰方法及設(shè)備在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用進(jìn)展

陳慶月，鄭麗維

(福建中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122)

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)最常用的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，隨著呼吸機(jī)使用的日漸普遍，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)生率也顯著增加，一些機(jī)械通氣患者的管理技術(shù)已被用于VAP的預(yù)防,其中最常用的預(yù)防方法則是經(jīng)氣管吸痰，有效的吸痰能降低VAP的發(fā)生率與病死率。機(jī)械通氣患者，由于人工呼吸道的建立，會(huì)厭暫時(shí)失去作用，咳嗽反射減弱，加上鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等藥物的使用，導(dǎo)致患者咳痰能力下降或喪失，不能及時(shí)排除呼吸道分泌物而聚集于呼吸道內(nèi)，從而誘發(fā)肺部感染，嚴(yán)重者發(fā)生窒息而危及生命。因此，吸痰是護(hù)理機(jī)械通氣患者的主要技術(shù)操作，是保持呼吸道通暢、維持適當(dāng)肺泡通氣及氣體交換功能、降低肺部感染的關(guān)鍵。本文主要對幾種不同吸痰方法和吸痰設(shè)備進(jìn)行綜述。

1 吸痰方法

1.1 深部吸痰與淺層吸痰 淺部吸痰是指將吸痰管插入至氣管導(dǎo)管末端，一般為人工呼吸道加上接合器的長度；深部吸痰指吸痰管插入氣管內(nèi)導(dǎo)管以下部位至遇到阻力，并在吸痰前回縮1 cm。在嬰幼兒吸痰前，通常先測量好吸痰管的長度，以避免吸痰管超過氣管內(nèi)導(dǎo)管的尖端和損傷呼吸道黏膜。針對這些問題，許多學(xué)者對吸痰管的插入深淺進(jìn)行研究，以期做到安全吸痰。研究[1]表明，深部吸痰吸出的分泌物并未多于淺層吸痰，對嬰兒來說，深部吸痰沒有優(yōu)勢，而且會(huì)帶來不必要的損害，應(yīng)該避免。Youngmee等[2]將這兩種方法進(jìn)行對比，結(jié)果顯示兩組患兒在吸痰前、中、后的血氧飽和度(SpO2)和心率無明顯差異。由于對呼吸道的直接刺激，深部吸痰可造成潛在的傷害，所以建議在沒有確定深部吸痰有其特殊療效時(shí)，應(yīng)該避免使用。有關(guān)吸痰管插入的深淺問題在成人中的研究文獻(xiàn)比較少，Van de Leur 等[3]對氣管內(nèi)吸痰法(routine endotracheal suctioning，RES)和最小程度呼吸道內(nèi)侵入性吸痰法(minimally invasive airway suctioning，MIAS)進(jìn)行了一個(gè)前瞻性的研究，結(jié)果表明，盡管兩種方法在患者插管使用時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、病死率以及肺部感染率方面無顯著差異，但RES比MIAS更容易引起不良反應(yīng)，如降低SpO2、增加收縮期血壓、加快脈率和增加痰液中的血絲量。從吸痰的安全性出發(fā)，研究者建議使用MIAS。

1.2 密閉式吸痰法與開放式吸痰法 密閉式吸痰是指不需脫離呼吸機(jī)或停止機(jī)械通氣的吸痰操作，整個(gè)吸痰過程都是在密閉情況下完成。開放式吸痰則需要斷開呼吸機(jī)，吸痰過程在相對開放的情況下進(jìn)行。Vonberg等[4]對密閉式吸痰法和開放式吸痰法在VAP發(fā)生率中的影響進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，兩種吸痰方法在降低VAP上無明顯差異。

盡管密閉式吸痰法并不能明顯降低VAP，但其優(yōu)勢大于不足[5]。采用密閉式吸痰，患者由于不需脫機(jī)，可維持呼氣末正壓通氣(the positive end-expiratory pressure，PEEP),并且可降低血氧過低及呼吸機(jī)失調(diào)現(xiàn)象的發(fā)生[6-7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，采用密閉式吸痰法可減少患者呼吸道受污染,治療后第5、7 天的痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯低于開放式吸痰法。采用密閉式吸痰法亦可降低操作者和患者暴露于受污染的分泌物,而且對于長期使用密閉式吸痰法的患者來說，可以降低其住院費(fèi)用[9-10]。Peter 等[11]評(píng)價(jià)密閉式吸痰法和開放式吸痰法對VAP發(fā)展變化的影響(Meta分析)，結(jié)果指出，機(jī)械通氣時(shí)間短于4 d的患者，其醫(yī)療費(fèi)用，密閉式吸痰法高于開放式吸痰法；當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)間長于4 d的患者，其醫(yī)療費(fèi)用，密閉式吸痰法低于開放式吸痰法。所以，對于需氣管內(nèi)吸痰時(shí)間需超過4 d的患者，避免了每天更換的不便，密閉式吸痰法是最佳的選擇。

1.3 改良式吸痰法 改良式吸痰法即吸痰-濕化-膨肺-吸痰的循環(huán)過程，直到把痰液吸盡為止。在吸痰時(shí)同時(shí)松氣囊，使滯留于氣囊上方的積液向下流，經(jīng)氣管末端由吸痰管及時(shí)吸出。膨肺時(shí)氣管內(nèi)滴入濕化液，較大的潮氣量進(jìn)入使肺內(nèi)外形成壓力差，濕化液迅速彌散到各支氣管，使痰液稀釋，流向大支氣管而使痰易于排出。曾定芬等[12]研究顯示，改良式吸痰組吸痰前后的呼吸道壓力、PaO2和SpO2均有顯著改善。與對照組相比，改良式吸痰組所發(fā)生的肺不張、黏膜損傷發(fā)生率及每班吸痰次數(shù)顯著減少。邵小平等[13]在改良式吸痰的基礎(chǔ)上加上振動(dòng)式排痰，即在膨肺前予以振動(dòng)式排痰機(jī)排痰，使支氣管黏膜表面黏液及代謝物松弛與液化，并使小支氣管內(nèi)已液化的黏液流向大支氣管，該方法可迅速解除患者的呼吸道阻塞癥狀，是一種安全、有效、簡便的排痰方法，適合在ICU 機(jī)械通氣患者中推廣應(yīng)用。

1.4 非旋轉(zhuǎn)式吸痰法 來純云等[14]研究發(fā)現(xiàn)，非旋轉(zhuǎn)式吸痰組患者咳嗽反射的發(fā)生率、吸痰時(shí)和吸痰后的心率及動(dòng)脈血氧飽和度變化明顯小于常規(guī)旋轉(zhuǎn)式吸痰組，說明非旋轉(zhuǎn)式吸痰法是安全有效的吸痰方法，對患者的心率、動(dòng)脈血氧飽和度等影響小，可減輕患者吸痰時(shí)的不適，同時(shí)也簡化了護(hù)理操作，值得臨床推廣應(yīng)用。

1.5 吸痰管尾段螺旋式擺動(dòng)吸痰法 通常氣管套管內(nèi)徑和吸痰管之間的間隙較大，使吸痰管與氣管壁的痰液不能充分接觸，達(dá)不到吸凈痰液的效果。馬敏等[15]提出，在持續(xù)負(fù)壓吸痰時(shí)，在吸痰管輕輕上提的同時(shí)將其尾段螺旋式擺動(dòng)吸痰，采用此種吸痰法可提高吸痰效果、減少吸痰并發(fā)癥發(fā)生率，且可使吸痰管前端充分與黏附在氣管黏膜上的痰液接觸，從而更有效地吸凈痰液，達(dá)到減少吸痰次數(shù)、延長吸痰間隔時(shí)間的效果。

2 吸痰設(shè)備

2.1 特殊氣管內(nèi)導(dǎo)管(endotracheal tube,ETT)

2.1.1 帶有聚氨酯氣囊的ETT 定植菌的主要來源是污染的口咽分泌物通過充氣的ETT氣囊而流入氣管[16]。研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，與傳統(tǒng)由聚氨乙烯材料制成的氣囊相比，由聚氨酯及硅樹脂材料所制的氣囊可防止分泌物的滲漏。Poelaert 等[19]對心臟手術(shù)患者使用帶聚氨酯氣囊的ETT行氣管插管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)帶聚氨乙烯氣囊的ETT相比，前者可降低手術(shù)后早期肺炎的發(fā)生率(由42%下降到23%)；Miller等[20]比較帶聚氨酯氣囊的ETT使用前后VAP的發(fā)生率，初步結(jié)果顯示，使用后VAP的發(fā)生率由5.5/1000(呼吸機(jī)使用天數(shù))下降到2.8/1000(呼吸機(jī)使用天數(shù))。以上研究結(jié)果都指出，使用帶聚氨酯氣囊的ETT在降低呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間及病死率上與使用傳統(tǒng)氣囊相比無明顯差別，所以在它被廣泛用于預(yù)防VAP時(shí)，需提出更多可靠的證據(jù)。

2.1.2 鍍銀ETT 為了限制ETT管腔內(nèi)的細(xì)菌定植及生物膜形成，一些學(xué)者研發(fā)了鍍有或浸漬有銀、磺胺嘧啶銀及磺胺嘧啶銀加洗必泰的ETT。在實(shí)驗(yàn)室及短期插管的患者使用結(jié)果證實(shí)，含磺胺嘧啶銀的ETT可預(yù)防ETT管腔、肺部及呼吸機(jī)管路細(xì)菌寄居[21-22]。Kollef等[23]的研究表明，通過使用鍍銀ETT可顯著降低VAP的發(fā)生率(下降34%)并且延遲VAP的發(fā)生時(shí)間。但研究結(jié)果缺乏一些數(shù)據(jù)來說明鍍銀ETT可降低呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用。由于價(jià)格昂貴，鍍銀ETT不被推薦作為VAP的預(yù)防手段。

2.1.3 聲門下分泌物吸引ETT 氣管插管后，呼吸道分泌物極易大量積聚在聲門下，其含菌量可,1×108～1×1010cfu/ml[24]，聲門下積聚物誤吸被稱為是VAP三大危險(xiǎn)因素之一[25]。Dezfulian等[26]設(shè)計(jì)了一種新的ETT，它是一種帶有聲門下吸引裝置的氣管內(nèi)導(dǎo)管，在氣囊上方的導(dǎo)管背側(cè)設(shè)一內(nèi)置單行腔道，末端向外連接負(fù)壓吸引裝置，其功用是將喉門與氣囊之間積聚的分泌物吸凈以減少誤吸和氣管內(nèi)細(xì)菌定植。對預(yù)計(jì)通氣時(shí)間>72 h的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引，有利于VAP的控制[26-27]。Dezfulian 等[26]對五項(xiàng)此類研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，聲門下分泌物吸引可減低VAP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(下降50%)。但是也有許多研究者提出了相反的觀點(diǎn)，Bouza等[28]認(rèn)為，聲門下吸引并不能降低VAP的發(fā)生率、呼吸機(jī)的使用時(shí)間、住院時(shí)間以及病死率。目前，由于研究數(shù)據(jù)的不足，對于使用聲門下吸引及聲門下吸引ETT的安全性仍值得考慮。盡管存在擔(dān)憂，美國疾病控制中心[29](the Center for Disease Control，Ⅱ級(jí)推薦)及美國胸科學(xué)會(huì)[30](the American Thoracic Society，Ⅰ級(jí)推薦)仍然建議將聲門下吸引分泌物作為VAP的預(yù)防措施。

2.2 黏液吸入器(the mucus slurper) 間歇性密閉式吸痰法是機(jī)械通氣患者較常用的一種方法。黏液吸入器[31]可以自動(dòng)地、間歇性地吸除氣管導(dǎo)管腔內(nèi)分泌物。黏液吸入器是一種改進(jìn)的持續(xù)聲門下吸痰ETT，該ETT末端，在普通導(dǎo)管的基礎(chǔ)上切掉超出氣囊的部分導(dǎo)管，并且在其周圍附上一個(gè)帶有8個(gè)直徑為1.3 mm小孔的塑料環(huán)。這種ETT曾進(jìn)行過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，在不影響呼吸機(jī)工作及不引起其他肺部疾病的同時(shí)可保持ETT的清潔。此設(shè)備在清除患者頑固性痰液中的實(shí)施情況還有待觀察。

2.3 黏液刮除器(the mucus shaver) 黏液刮除器[32]用于刮除堆積在ETT內(nèi)部的分泌物，它像一把剃須刀，被放置于ETT內(nèi)。當(dāng)氣囊充氣時(shí)，刮刀則與導(dǎo)管內(nèi)壁接觸；氣囊松氣，在3～5 s內(nèi)抽出刮刀以徹底清除分泌物。將此裝置用于肺功能正常的動(dòng)物模型，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，黏液刮除器可以保持管腔內(nèi)清潔，同時(shí)減少生物分泌物的堆積。但此裝置在臨床中的作用尚不明確。

3 小結(jié)

吸痰是護(hù)士的一項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作技能，國內(nèi)外新的吸痰技術(shù)和吸痰設(shè)備不斷地涌現(xiàn)，這些方法和設(shè)備各有其優(yōu)勢與不足。吸痰技術(shù)的實(shí)施以及選用合適的吸痰設(shè)備，不僅要重視吸痰的效果，還應(yīng)從患者的病情、住院費(fèi)用以及患者的切身感受出發(fā)，同時(shí)還應(yīng)考慮護(hù)理人員的工作量。循證護(hù)理的發(fā)展必將促進(jìn)吸痰技術(shù)的不斷完善，為有效吸痰提供更加有力的證據(jù)。各所醫(yī)院及各個(gè)科室都應(yīng)該建立一套系統(tǒng)的吸痰措施，將有效的、切實(shí)可行的先進(jìn)吸痰技術(shù)及新設(shè)備推廣到各個(gè)科室及每位護(hù)士，真正做到有效吸痰，從而降低VAP等呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率。

機(jī)械通氣；吸痰；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

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(本文編輯：沈園園)

2013-04-14 【

】 2013-10-21

陳慶月，碩士在讀，主要研究方向?yàn)榛A(chǔ)護(hù)理及老年護(hù)理

鄭麗維，E-mail:zhengliwei96@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.010

R563.1+9

A

1008-9993(2014)03-0033-04