高衛(wèi)星，仲慶軍，鄭凌云，朱峰（江蘇省揚州市江都人民醫(yī)院 225200）

目前，種植牙已經(jīng)成為一項可靠、成熟且成功率較高的口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)，然而在種植牙的過程中有很多并發(fā)癥的發(fā)生，而逆行性種植體周圍炎（RPI）又稱種植體尖周病損（IPL），是種植修復(fù)失敗的重要原因之一，其主要臨床癥狀為疼痛、叩痛、腫脹和瘺管［1］。目前對于RPI發(fā)病率的研究較少，有研究認為RPI發(fā)病率為1%～2%，其發(fā)病與鄰牙根尖周病損有很大相關(guān)性［2］。RPI的治療主要目的是去除病變和感染，使種植體存活，主要治療方案有種植體根尖切除術(shù)、單純清創(chuàng)、鄰牙根管治療和抗菌藥物應(yīng)用等［3］。Mohamed等［4］研究建議RPI患者均應(yīng)進行外科清創(chuàng)，而不僅僅是保守治療和單純的觀察，這主要是預(yù)防病情惡化和種植體在治療期間脫落。Penarrocha－Diago等［5］認為單純的抗菌藥物治療不能解決RPI病變，必須進行外科清創(chuàng)，最終使種植體存活。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年3月至2013年3月在本院確診并接受治療的逆行性種植體周圍炎患者40例，其中男24例，女16例，年齡21～73歲，平均（46.84±5.41）歲。

1.2 納入標準（1）患者就診時口腔內(nèi)種植體未松動；（2）患者來本院就診前2個月無口服抗菌藥物史或抑菌藥物漱口；（3）患者依從性好，按時復(fù)診；（4）妊娠期患者排外。

1.3 治療方法檢查患者口腔衛(wèi)生狀況后行全口腔齦下和齦上潔治術(shù)，清理口腔完畢后使用碳纖維潔治器頭清理患者種植體表面，使種植體基臺充分暴露后，用生理鹽水和過氧化氫對患者種植體周圍牙周袋和齦袋進行交替的反復(fù)沖洗，然后進行外科清創(chuàng)對患者牙槽窩感染的肉芽組織進行徹底地清除。對于種植體已經(jīng)有活動跡象的患者進行牙槽窩清創(chuàng)的同時去除種植體，控制感染且局部消腫后重新考慮進行種植體的種植。當患者種植體周圍袋超過5mm 時，若能夠控制感染且口腔衛(wèi)生良好，但仍然有骨喪失，則進行引導(dǎo)骨組織再生術(shù)（GBR）進行骨缺損治療?；颊呔致楹笥诜N植區(qū)行梯形切口，全層翻起黏骨膜瓣，充分暴露牙槽嵴頂和唇頰側(cè)的凹陷缺損區(qū)域，仔細清除感染的肉芽組織和骨面上的所有軟組織，小球鉆定位后先鋒鉆制備種植窩，最后成型鉆制成種植窩，種植種植體后將松質(zhì)骨屑與Bio－Oss骨粉使用自體血液攪拌后植入缺損區(qū)域，在表面覆蓋Bio－Gide生物膜，嚴密縫合。術(shù)后鹽酸米諾環(huán)素局部治療聯(lián)合全身抗菌藥物抗炎治療，術(shù)后30min禁食禁漱口。

2 結(jié)果

本組40例患者，共有53枚種植體，有8例患者無任何癥狀，為靜止型RPI，給予保守治療及全身抗菌藥物抗感染治療，患者恢復(fù)良好，1年后隨訪種植體穩(wěn)固，無復(fù)發(fā)。其余32例患者診斷為活動型RPI，僅有1例患者抗菌藥物治療后病損修復(fù)良好，隨訪中無復(fù)發(fā)。其余31例患者均保守治療無效行外科清創(chuàng)及全身抗菌藥物治療，有15例患者治療后牙周病損處于靜止期，種植體部分行使功能，12例患者上述治療無效后行種植體拔出后再植，4例患者為種植體周圍袋超過5mm，且口腔衛(wèi)生良好、感染受到控制，行GBR 治療后療效良好。

3 討論

RPI是種植體植入后出現(xiàn)疼痛、腫脹等臨床癥狀的根周病變，X 光片顯示種植體根部密度減低而其他部位為正常骨結(jié)合［6］。目前臨床上對于RPI的分類尚無統(tǒng)一的執(zhí)行標準，有相關(guān)研究將RPI分為靜止型和活動型［7］。靜止型無顯著臨床癥狀，但X 光片檢查可見根尖去的低密度變化，長期隨訪低密度區(qū)無顯著變化［8］。活動型RPI主要臨床癥狀表現(xiàn)為叩痛、疼痛以及腫脹和根尖區(qū)域出現(xiàn)瘺道等，X 光片檢查可見種植體根尖區(qū)域低密度，隨訪中種植體根尖區(qū)域低密度擴大，最后致使種植體松動而失?。?］。因此，在RPI診斷和治療中對于靜止型和活動型的鑒別診斷十分重要，是導(dǎo)致RPI治療的基礎(chǔ)［10］。

RPI常常于種植體植入后1個月左右出現(xiàn)，其主要病因有感染、負重和骨過熱等。在為患者進行種植體的植入時，由于操作不當或種植區(qū)本來就殘存的炎性組織，如炎性細胞、細菌等均能夠?qū)е翿PI的發(fā)生［11］。有研究認為，鄰牙根尖部感染是種植體根尖部感染的主要原因，尤其是已經(jīng)有牙髓炎或牙周炎的鄰牙，細菌能夠通過骨髓腔傳播，最終導(dǎo)致種植體污染［12］。即使種植體在植入時鄰牙已經(jīng)接受了完整的根管治療，且無明顯的臨床癥狀，但是在植入種植體時仍然會使鄰牙根周受到刺激使種植體被污染［13］。植入種植體后，種植體與骨組織結(jié)合形成骨結(jié)合，但其無觸覺和壓覺感受器，種植體在咀嚼時無保護性反射，使種植體根尖部骨組織受損，負載過早或過重都會影響到骨結(jié)合，最終引起種植體周圍炎使種植失敗［14］。在預(yù)備種植窩時，如未及時冷卻，會導(dǎo)致周圍骨組織壞死而影響骨結(jié)合。有研究認為，種植窩預(yù)備的溫度為47～50℃時若超過1min，會嚴重影響骨結(jié)合，但在44℃以下時，即使超過1min也不會對骨結(jié)合產(chǎn)生顯著影響［15］。RPI的發(fā)生以下頜部為多見，有研究證明下頜部的發(fā)病率為2.7%，遠高于上頜部的1.6%［16］。RPI患者在早期通常無明顯臨床癥狀，必須采用X 光片檢查時才可能發(fā)現(xiàn)病灶。Dahlin等［17］采用全厚瓣暴露種植體根尖部病變區(qū)域來徹底清除病變區(qū)域的肉芽組織，同時使用裂鉆來磨掉受污染的種植體根尖部（逆行性種植體根尖部切除術(shù)），術(shù)后抗菌藥物治療，1年后隨訪X 光片檢查顯示根尖部骨密度增高，因此徹底除去種植體根尖周圍感染組織和受感染的種植體部分，能夠有效治愈RPI。在RPI的治療中當患者種植體周圍袋超過5mm 時，徹底除去病損組織后還有殘留的骨缺損時，在口腔衛(wèi)生良好且感染受到控制的前提下，可進行GBR 治療，在骨缺損區(qū)域植入生物骨材料并在表面覆蓋生物膜，誘導(dǎo)新骨生成。相關(guān)研究在進行GBR 治療時取得了較好的療效，本研究中有4例患者滿足了GBR 的手術(shù)指證，行GBR 治療后取得了滿意的臨床療效。單純的抗菌藥物治療不能夠顯著減輕RPI患者的臨床癥狀，本研究中對8例靜止型RPI患者進行單純保守治療和全身抗菌藥物控制感染取得了較好的療效，但對于32例活動型RPI患者，僅有1例患者抗菌藥物治療后病損修復(fù)良好，其余31例均根據(jù)患者自身情況進行了外科手術(shù)治療。因此抗菌藥物全身治療對靜止期RPI患者治療有效，但對于活動型患者只能是輔助外科手術(shù)干預(yù)，鞏固療效。

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