朱秀玲，張今朝（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院放射科，北京 100053）

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）增強(qiáng)掃描在臨床檢查中已得到了廣泛應(yīng)用，但隨之而來(lái)的造影劑外漏也成為高壓注射常見(jiàn)的并發(fā)癥之一；因此，降低和預(yù)防造影劑外漏的發(fā)生顯得尤為重要［1－2］。由于并發(fā)癥的產(chǎn)生，往往會(huì)使得患者在心理上出現(xiàn)焦慮、抑郁、畏懼等不良情緒，而這種不良的心理狀態(tài)也會(huì)嚴(yán)重影響患者的治療；因此對(duì)患者出現(xiàn)的不良情緒需要進(jìn)行合理有效地控制，以免加劇疾病的進(jìn)程［3－5］。本研究采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理干預(yù)的方法，對(duì)在本院行CT 檢查的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)研究，以減少患者的焦慮、抑郁情緒產(chǎn)生的負(fù)性影響，減少造影劑外漏發(fā)生率，提高患者的護(hù)理滿意度?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月至2013年12月于本科室進(jìn)行增強(qiáng)CT 掃描的患者8400例。其中發(fā)生造影劑外漏25例，男12例，女13例；年齡60～78歲，平均（68.6±6.7）歲。本研究將所有患者分為觀察組（4200例）和對(duì)照組（4200例），兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實(shí)施方法本研究中高壓注射CT 造影劑使用非離子型造影劑碘海醇和碘帕醇。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理。告知患者在增強(qiáng)CT 檢查前30min到達(dá)放射科等待，此時(shí)向患者詢問(wèn)相關(guān)的既往靜脈注射史及藥物過(guò)敏史，并向患者介紹所使用的造影劑及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。在征得患者及家屬知情同意后，選取患者較大且彈性好的血管。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)。（1）對(duì)CT 造影劑外漏的預(yù)防護(hù)理：①血管的評(píng)估與選擇。在給患者注射造影劑之前，首先應(yīng)對(duì)患者血管的具體情況進(jìn)行評(píng)估，比如靜脈血管發(fā)生一定程度的硬化、老年患者血管的脆性增加、血管太細(xì)、可能并發(fā)四肢水腫等情況，這些都會(huì)增加造影劑外滲的可能。因此，在選擇血管時(shí)應(yīng)十分注意，選擇患者管腔大、回流好、富有彈性且易固定的靜脈進(jìn)行給藥，避開(kāi)關(guān)節(jié)附近的部位，以免因患者的動(dòng)作而導(dǎo)致針頭移位造成造影劑外滲。一般采取患者的手背靜脈、前臂淺靜脈和肘正中靜脈，同時(shí)應(yīng)避免選擇近期反復(fù)穿刺的靜脈。②靜脈通路的建立。在進(jìn)行增強(qiáng)CT 檢查之前，首先要建立好靜脈通路，采用生理鹽水進(jìn)行穿刺操作；患者在接受手背靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)告知患者繃緊皮膚，可減少疼痛感；穿刺應(yīng)避免在同一部位進(jìn)行重復(fù)穿刺；確定穿刺成功后，再進(jìn)行造影劑的注入。③穿刺針頭的選擇及固定方式的確定。應(yīng)選擇靜脈留置套管針，在穿刺成功后，用普通膠布固定頭皮針軟管，用寬膠帶固定針翼，對(duì)于不合作的患者，加用夾板進(jìn)行固定。④造影劑的注射速率。造成CT 造影劑外漏的一個(gè)重要原因在于高壓注射器注藥速度快，壓力高。因此在滿足CT 掃描條件、不影響掃描結(jié)果的情況下，盡可能降低造影劑的用量和注射速度，可在一定程度上預(yù)防CT 造影劑外漏的產(chǎn)生。⑤對(duì)患者進(jìn)行宣教。在CT 造影劑注入前，應(yīng)向患者告知可能會(huì)出現(xiàn)造影劑外滲的情況，并對(duì)造影劑外滲的臨床癥狀及出現(xiàn)的不良后果進(jìn)行描述，讓患者配合護(hù)理人員的工作，保證針頭的固定。在注入造影劑過(guò)程中，患者如出現(xiàn)疼痛，應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員，停止注射。⑥實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)觀察。靜脈通路建立后，應(yīng)注意靜脈通路是否通暢，有無(wú)回血現(xiàn)象存在；觀察患者的穿刺部位有無(wú)腫脹、疼痛等情況；在高壓注射器開(kāi)始注射造影劑前，先高壓注射鹽水，觀察靜脈穿刺部位及患者情況，確認(rèn)無(wú)異常后才離開(kāi)。（2）并發(fā)癥的護(hù)理。局部腫脹，對(duì)患者有腫脹癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)告知患者抬高患肢，促進(jìn)靜脈血液及淋巴管中淋巴液的回流，并用50%的硫酸鎂溶液冷敷患處24h，24h后可熱敷，一般2～3d后可消腫。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心理狀況調(diào)查采用信度、效度較好的Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者的抑郁和焦慮的程度進(jìn)行評(píng)分，SDS和SAS均有20項(xiàng)，每項(xiàng)分為1～4級(jí)，最高分80分。SDS的總粗分是量表的各條目得分之和；量表的標(biāo)準(zhǔn)分為量表的總粗分乘以1.25，當(dāng)量表的標(biāo)準(zhǔn)分大于或等于53時(shí)，則認(rèn)定該患者有抑郁的情緒；抑郁指數(shù)為患者總評(píng)分除以80，0.50～0.60為輕度抑郁，＞0.60～0.70為中度抑郁，＞0.70為重度抑郁。SAS 的總粗分是量表的各條目得分之和；量表的標(biāo)準(zhǔn)分為量表的總粗分乘以1.25，當(dāng)量表的標(biāo)準(zhǔn)分大于或等于50時(shí)，則認(rèn)定該患者有焦慮的情緒；焦慮指數(shù)為患者總評(píng)分除以80，0.50～0.60為輕度焦慮；＞0.60～0.70為中度焦慮；＞0.70為重度焦慮［6］。

1.3.2 滿意度調(diào)查采用本院自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，以數(shù)字評(píng)分法，分值0～10，非常滿意護(hù)理工作記作10分，不滿意護(hù)理工作記作0分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后SDS評(píng)分比較干預(yù)前觀察組與對(duì)照組患者的SDS評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組與對(duì)照組患者的SDS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組患者的SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SDS評(píng)分比較（，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后SDS評(píng)分比較（，分）

2.2 干預(yù)前后SAS評(píng)分比較干預(yù)前觀察組與對(duì)照組患者的SAS評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組與對(duì)照組患者的SAS評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組患者的SAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分比較（分，）

2.3 干預(yù)后外漏發(fā)生率及護(hù)理滿意度比較觀察組患者的外漏發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后外漏發(fā)生率及護(hù)理滿意度比較［n（%）］

3 討論

目前，CT 造影主要是通過(guò)高壓注射器靜脈高速注射造影劑，因此存在一定的造影劑外漏的危險(xiǎn)。其原因在于CT 掃描速度快，造影劑的注射速率高，在較短時(shí)間內(nèi)即注射完，沖擊力強(qiáng)；此外，作為造影劑的碘海醇和碘帕醇是一種高濃度低滲性藥物，具有黏性強(qiáng)和阻滯性高的特點(diǎn)，發(fā)生外漏后，進(jìn)入皮下組織間隙導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓發(fā)生變化而失衡，細(xì)胞內(nèi)水分在細(xì)胞外滲透壓的作用下可被吸出，使得細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重的脫水而導(dǎo)致死亡，給患者的生命健康帶來(lái)不利影響［7－10］。加之護(hù)理人員操作不熟練，血管的選擇及穿刺方法不正確均是導(dǎo)致造影劑滲漏的主要原因。患者遭受造影劑外漏所帶來(lái)的并發(fā)癥同時(shí)，還會(huì)給患者的心理狀態(tài)造成一定的影響，患者往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，而這些負(fù)性情緒對(duì)并發(fā)癥的治療顯然是不利的，可能會(huì)加劇并發(fā)癥的發(fā)生；因此早期及時(shí)的預(yù)防與護(hù)理高壓注射CT 造影劑外漏顯得尤為重要［11－12］。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)作為一種新的護(hù)理模式已經(jīng)應(yīng)用于臨床，是指以患者為中心，強(qiáng)化臨床基礎(chǔ)護(hù)理，深化臨床護(hù)理專業(yè)的內(nèi)涵，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，整體提升護(hù)理服務(wù)水平的服務(wù)理念?！耙曰颊邽橹行摹笔侵冈谒枷胗^念和醫(yī)療行為上，處處為患者著想，一切活動(dòng)都要把患者放在首位；緊緊圍繞患者的需求，提高服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本，制定方便的措施，簡(jiǎn)化工作流程，為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)主要內(nèi)涵：滿足患者基本生活的需要，保證患者的安全，保持患者軀體的舒適，協(xié)助平衡患者的心理，取得患者家庭和社會(huì)的協(xié)調(diào)和支持，用優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量來(lái)提升患者與社會(huì)的滿意度。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是一次從管理方式到服務(wù)模式與內(nèi)涵的改革，是“以患者為中心”的理念的深化，是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容［13－15］。

本研究結(jié)果表明，護(hù)理干預(yù)前兩組患者的SDS與SAS評(píng)分相當(dāng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)干預(yù)后患者的SDS與SAS評(píng)分明顯低于干預(yù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)干預(yù)后患者的SDS與SAS評(píng)分明顯低于采取常規(guī)護(hù)理的患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)干預(yù)可明顯改善患者的抑郁、焦慮情緒，且改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。此外，本研究顯示，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)干預(yù)后患者的造影劑外漏發(fā)生率明顯低于采取常規(guī)護(hù)理的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說(shuō)明優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)干預(yù)可在一定程度上明顯減少造影劑外漏的發(fā)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)干預(yù)后患者的護(hù)理滿意度明顯高于采取常規(guī)護(hù)理的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說(shuō)明優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)干預(yù)可在一定程度上明顯提高患者的護(hù)理滿意度。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)干預(yù)可明顯降低高壓注射CT 造影劑外漏發(fā)生率，減輕患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒，提高患者的護(hù)理滿意度，值得臨床推廣與應(yīng)用。

［1］Pimpalwar S，Annam A，Chinnadurai P，et al.Imaging of the thoracic duct using C－arm CT lymphangiography（CTL）following ultrasound guided inguinal nodal injection in children with right to left shunts［J］.J Vascu Inter Rad，2013，24（Suppl 4）：29.

［2］Martinez GV，Navath S，Sewda K，et al.Demonstration of a sucrose－derived contrast agent for magnetic resonance imaging of the GI tract［J］.Bioorg Med Chem Lett，2013，23（7）：2061－2064.

［3］姚尉，張紫寅，李成杰，等.多層螺旋CT 血管造影在顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形診斷中的價(jià)值［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（2）：155－156.

［4］李然，張偉國(guó)，陳蓉，等.多層螺旋CT 診斷外傷性腎盂輸尿管交界處破裂致造影劑外漏1例［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（4）：379－380.

［5］趙德明，顧小鶯，裴林惠，等.螺旋CT 經(jīng)下肢靜脈注射造影劑增強(qiáng)檢查參數(shù)的研究［J］.CT 理論與應(yīng)用研究，2012，21（4）：747－752.

［6］諸一呂，楊君，錢海峰.CT 增強(qiáng)掃描中碘海醇不同注射速率致不良反應(yīng)分析［J］.中國(guó)藥業(yè)，2013，22（8）：76－77.

［7］曾亞菲，梁鈞，付榮.探討50 mL 非離子型造影劑（碘海醇）在腎臟CT 增強(qiáng)檢查的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2013，21（2）：101.

［8］劉繼偉，胡禮沖，高壓注射X 線子宮輸卵管造影臨床應(yīng)用［J］，中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，28（2）：174.

［9］許鳳仙，蔡綠花，王麗華.碘海醇致腦血管造影術(shù)后嚴(yán)重不良反應(yīng)1例［J］.中國(guó)藥學(xué)雜志，2012，47（22）：1802.

［10］張桂霞，張愛(ài)麗，劉燕娟，等.高壓注射造影劑外滲的治療及護(hù)理一例［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（2）：140.

［11］侯雪舞，高航.預(yù)防高壓注射CT 造影劑外滲的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（36）：210.

［12］朱小鳳，溫潔貞，劉小琳.蘆薈外敷聯(lián)合地塞米松封閉在碘海醇高壓注射外滲的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（14）：208－209.

［13］周敏，任正華.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)施進(jìn)展與建議［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11（3）：186－187.

［14］劉春格.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（20）：140－141.

［15］曹婷，張愛(ài)琴，龔蔚，等.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的新進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（14）：111－113.