趙邦術，劉新偉，程波，王彬（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016）

氣管內(nèi)腫瘤切除術的麻醉處理較為復雜，尤其低位巨大氣管內(nèi)腫瘤切除術的麻醉處理難度和風險極大。由于巨大腫瘤阻塞氣管，患者存在嚴重呼吸困難，麻醉誘導期間可能出現(xiàn)氣道完全梗阻，患者因缺氧而發(fā)生呼吸心搏驟停。如何維持最低限度通氣氧合是保證麻醉誘導順利實施的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)報道本科近期1例巨大氣管內(nèi)腫瘤切除術的麻醉處理，并進行文獻復習，探討氣管內(nèi)腫瘤切除與氣道重建術的麻醉處理方案。

1 臨床資料

患者女，55歲，反復喘息1＋年，加重伴呼吸困難3個月入院。查體：前傾坐位，表情焦慮，呼吸急促，喘鳴，吸氣時伴有三凹征，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅳ級。面罩吸氧6L／min，動脈血氣為pH 7.29，氧分壓（PO2）87mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2）55mm Hg。CT 提示氣管內(nèi)腫瘤位于胸1椎體水平，大小約15mm×12mm，阻塞氣管腔約4／5，基底寬大，血供豐富，與氣管后壁相連，腫瘤部位氣管腔最大縫隙約3mm。

麻醉實施：麻醉前30min肌肉注射東莨菪堿0.3mg，準備兩套氣道系統(tǒng)及各種型號氣管導管。入手術室后患者上身抬高30°，監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、脈氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（EtCO2）。面罩吸入純氧，使SpO2維持在94%。麻醉誘導前先局麻下行右側(cè)股動靜脈游離，體外循環(huán)機準備，做好股股轉(zhuǎn)流準備。行左側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓。充分表面麻醉咽腔、聲門及環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉。給予氨茶堿125mg靜脈滴注預防氣管痙攣，右美托咪定1μg／kg靜脈推注（＞10min）后以0.5μg／kg·h泵注鎮(zhèn)靜。在右美托咪定鎮(zhèn)靜下經(jīng)口插入直徑7.0mm 加固導管，有阻力時停止插入，深度19cm。手控通氣氣道壓（Peak）40cm H2O，SpO296%，勉強可以維持通氣。采用丙泊酚2 mg／kg＋舒芬太尼0.4μg／kg＋萬可松0.1mg／kg快速誘導。麻醉維持用丙泊酚6～8mg／kg·h＋瑞芬太尼8～10μg／kg·h 持續(xù)泵注，每30min靜脈追加萬可松0.02mg／kg。術中在腫瘤下方約1cm處切開氣管，由手術醫(yī)師協(xié)助經(jīng)術野插內(nèi)徑7mm 加固導管于切開氣管遠端開口，銜接延長管，連接麻醉機維持通氣。吻合氣管后壁后，拔出術野氣管導管，將經(jīng)口的氣管導管深插至吻合口下。待氣管前壁吻合后，再將氣管導管退至吻合近端，加壓通氣，檢查吻合口有無漏氣。術中在切開腫瘤遠端氣管前SpO2維持在94%～96%，EtCO2為50～55mm Hg，Peak 38～40 cm H2O，在切開氣管后SpO2為100%，EtCO2為36mm Hg，Peak為18cm H2O。術畢患者保持頭屈位帶管送胸外重癥監(jiān)護室（ICU），術后2h撥出氣管導管，呼吸循環(huán)平穩(wěn)。11d后患者康復出院，術后病檢為腺樣囊性癌。

2 討論

氣管腫瘤患者術前存在不同程度的通氣障礙，手術目的在于盡快解除氣道梗阻。氣管腫瘤切除術麻醉處理關鍵在于既要維持良好的通氣功能，又要保證手術正常進行。通過文獻復習并結合本例氣管腫瘤患者的麻醉處理，體會如下。

2.1 術前準備充分麻醉前了解有無體位影響的氣道阻塞病史對于麻醉安全誘導是非常必要的，誘導時應避免此體位。通過CT 了解腫瘤的部位、形狀、質(zhì)地、大小、氣管阻塞程度，術前如無禁忌可行纖維支氣管鏡檢查。與外科醫(yī)師共同討論手術方案，制定科學合理的麻醉計劃。術前給予解痙平喘及抑制呼吸道腺體分泌藥物［1］。

2.2 加強監(jiān)測氣管腫瘤手術中，必須持續(xù)監(jiān)測SpO2、心電圖（ECG）、BP、EtCO2，并間斷作血氣分析，以便及時反映呼吸道通暢與否，防止缺氧和CO2蓄積。有條件者均應行動脈監(jiān)測以便血氣分析。通常選擇左側(cè)橈動脈，因為無名動脈跨過氣管，在術中可能被壓迫（右側(cè)橈動脈由無名動脈供血）。

2.3 通氣方式氣管內(nèi)腫瘤手術應用的插管方式：（1）在腫瘤下端行氣管切開，此種方法僅限于氣管腫瘤位置較高，氣管插管繞過氣管腫瘤，通氣應無問題，風險亦小。（2）經(jīng)口氣管插管。這種方法分為兩種方式，一種是氣管導管尖端置于腫瘤上方。另一種方式是制作一小口徑氣管導管，通過氣管狹窄處，插管于腫瘤近心端的氣管內(nèi)。這兩種插管方式常用于氣管內(nèi)腫瘤較小、氣道梗阻較輕的患者。氣管導管尖端置于腫瘤上方一般可以維持通氣。如果在誘導麻醉過程中出現(xiàn)腫瘤部位氣管塌陷、急性氣道梗阻，可以考慮強行推進氣管導管越過腫瘤，保證通氣。這種情況下，較粗的氣管導管強行通過腫瘤，可造成腫瘤出血、組織脫落堵塞遠端氣道。因此，這種插管方式僅限于氣管狹窄較輕的患者。術中切開腫瘤下氣管后，可由手術醫(yī)師協(xié)助經(jīng)術野插第2根氣管導管于切開氣管遠端。在吻合氣管后壁后，拔出術野氣管導管，將經(jīng)口的氣管導管深插至吻合口下，待氣管前壁吻合后，再將氣管導管退至吻合近端通氣。這種插管方式處理比較復雜，因此需要技術熟練、經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師操作，并且要加強臺上手術醫(yī)師和臺下麻醉醫(yī)師的溝通和配合［2］。（3）如果氣管內(nèi)腫瘤巨大，位置較低而不能行氣管切開，細小的氣管導管亦不能通過，氣道梗阻嚴重，如本例患者，在誘導麻醉過程中出現(xiàn)腫瘤部位氣管塌陷、急性氣道完全梗阻風險較大，一方面插管于腫瘤上方通氣，另一方面則要在麻醉前做好體外循環(huán)準備，作為麻醉誘導后出現(xiàn)完全不能通氣時的緊急搶救備用方案［3］。本例患者術前充分表面麻醉，在右美托咪定充分鎮(zhèn)靜保留自主呼吸下插管于腫瘤上方［4］，觀察通氣情況，再行全面麻醉誘導順利完成手術。本例患者插管后能勉強維持通氣，考慮氣管導管斜面恰巧插于腫瘤與氣管之間的狹小縫隙內(nèi)，對腫瘤起著一定的支撐作用。對于氣管內(nèi)腫瘤造成氣道狹窄近乎阻塞的患者，病情不允許施行常規(guī)麻醉和手術的情況下，為防止麻醉誘導期發(fā)生缺氧性心臟停搏，采用股股體外循環(huán)部分轉(zhuǎn)流，不失為一種安全和行之有效的輔助方法［5］。股股體外轉(zhuǎn)流，操作簡便，快速易行，人工心肺能使血液獲得良好的氧合和排出CO2，維持生理循環(huán)功能，但插管的粗細及位置也是至關重要的，否則引流不暢，灌注流量達不到理想的輔助效果。股股體外循環(huán)部分轉(zhuǎn)流最大缺點是肝素化引起手術創(chuàng)面廣泛滲血，術后創(chuàng)面大量出血需二次手術止血。因此，體外循環(huán)常作為困難氣管切除術的備用方案。

在低位巨大氣管腫瘤切除術中還可用高頻噴射通氣［6］。因為高頻噴射通氣導管較細，較容易通過氣管腫瘤狹窄部位，還可以用小號導尿管或吸痰管插過氣管腫瘤狹窄部位作為高頻噴射通氣導管行高頻噴射通氣。高頻噴射通氣具有小潮氣量、低氣道壓、不干擾自主呼吸、混合供氧，對手術操作基本無影響，縮短氣管切除及吻合時間等優(yōu)點。但若氣道梗阻過于嚴重，當氣管導管插過狹窄區(qū)域則可能妨礙氣體呼出、CO2蓄積、血液堵塞導管、導管不易固定、吸入血液時則不宜運用此方法。

2.4 術后管理術后大部分患者保持頭俯屈的體位以減輕吻合口的張力。術后氣管導管的套囊不應放置吻合口水平，因為氣道正壓和套囊壓力作用于吻合口可造成吻合口裂開。盡早地拔出氣管導管，可減少因套囊壓迫造成氣管血供障礙的風險。吸痰時不應太劇烈，必要時可使用纖支鏡輔助排痰。

［1］Miller RD，Eriksson LI，F(xiàn)leisher LA，et al.Miller′s Anesthesia［M］.Elsevier Health Sciences，2010：3838－3839.

［2］Pinsonneault C，F(xiàn)ortier J，Donati F.Tracheal resection and Reconstruction［J］.Can J Anaesth，1999，46（5Pt 1）：439－455.

［3］Tempe DK，Arya R，Dubey S，et al.Mediastinal mass resection：Femorofemoral cardiopulmonary bypass before induction of anesthesia in the management of airway obstruction［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2001，15（2）：233－236.

［4］Tsai CJ，Chu KS，Chen TI，et al.A comparison of the effectiveness of dexmedetomidine versus propofol targetcontrolled infusion for sedation during fibreoptic nasotracheal intubation［J］.Anaesthesia，2010，65（3）：254－259.

［5］Zhou YF，Zhu SJ，Zhu SM，et al.Anesthetic management of emergent critical tracheal stenosis［J］.J Zhejiang Univ Sci B，2007，8（7）：522－525.

［6］Puebla G，Ibánez V，González O，et al.High－frequency jet ventilation with a proximal injector in a case of surgery of the tracheal carina［J］.Rev Esp Anestesiol Reanim，1999，46（4）：169－172.