吳 弘， 王啟平， 秦永文， 趙仙先， 鄭 興， 徐榮良， 馬麗萍， 陳少萍，朱嘉琦， 郭志福， 張 崢， 李松華

肥厚型梗阻性心肌病 （hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是肥厚性心肌病的一種，發(fā)病率約萬分之五，該病猝死率高，目前尚無理想的治療措施，藥物治療為首選。但部分HOCM患者藥物治療效果不佳或不能耐受，需非藥物治療方法進行干預(yù)。非藥物治療方法包括外科手術(shù)切除部分肥厚的室間隔肌和經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)（percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA）治療，PTSMA是一種介入治療手段，1995 年由 Sigwart［1］首先報道，通過導(dǎo)管注入無水乙醇以閉塞冠狀動脈間隔支，使肥厚室間隔心肌缺血壞死從而變薄，收縮力下降，減輕左室流出道梗阻，改善臨床癥狀。由于HOCM患者間隔支供血范圍、PTSMA術(shù)者經(jīng)驗等各不相同，療效及并發(fā)癥存在較大差異，本文分析我院41例HOCM患者接受PTSMA術(shù)后的長期療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院 2003年 1月—2012年 3月 41例HOCM患者，進行PTSMA手術(shù)，其中男性24例，女性17例，年齡18～79歲，中位年齡48歲，有家族史者12例。PTSMA適應(yīng)證參見《經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)治療參考意見》和2011肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術(shù)的中國專家共識［2-3］。

1.2 操作方法

PTSMA 手術(shù)方法采用 Sigwart法［4］，通過左心導(dǎo)管檢查測定左室流出道壓力階差，激發(fā)試驗采用心室早搏刺激法評價左心室流出道壓力階差變化，確定有PTSMA適應(yīng)證者則穿刺右股靜脈置入臨時心臟起搏器，近5年，PTSMA操作時應(yīng)用改進的心肌聲學(xué)造影定位法確定擬消融靶血管供血心肌是否為致梗阻的罪犯心?。?］。以二尖瓣前葉形成左室流出道最窄節(jié)段增厚的室間隔心肌為罪犯心肌。術(shù)前常規(guī)靜脈注射嗎啡3 mg以減輕PTSMA引起的胸痛癥狀，參考術(shù)前心臟超聲測量的肥厚室間隔厚度按1 cm∶1 ml注入無水乙醇 （需在透視下緩慢進行），密切觀察患者有無胸痛癥狀、心律失常、血流動力學(xué)及左室流出道壓力階差的變化。本組手術(shù)成功判定，以靶血管注入無水乙醇后造影證實急性閉塞，同時左側(cè)流出道壓差較術(shù)前下降 ＞50%為消融成功標準。

1.3 隨訪方式與主要觀察指標

對所有接受PTSMA治療患者于術(shù)后4周、6個月、1年進行門診和電話隨訪，此后每年電話隨訪1次，對未按時隨訪和電話失訪病例則增加信件隨訪。觀察指標為主要心血管事件，包括各種原因死亡、心血管死亡、急性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、永久性起搏器植入、嚴重心律失常（Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速、心室顫動等），評定臨床心功能 （NYHA分級）、運動耐力 （以爬樓層數(shù)估算），是否堅持服藥治療，自我評估病情是否好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消融效果

本組手術(shù)即刻成功率為93%，術(shù)前超聲測定壓力階差為（99.2±38.3）mmHg，術(shù)中左心導(dǎo)管檢查測定壓力階差為（85.0±27.9）mmHg，無水乙醇注射量平均為（2.3±0.7）ml，術(shù)后即刻導(dǎo)管測左室流出道壓差為（27.53±19.42）mmHg，術(shù)后超聲測定壓力階差為（39.0±19.8）mmHg，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。消融靶血管為1～2支前間隔支血管，其中消融第1間隔支32例，消融第2間隔支7例，5例患者消融后雖未達到壓力階差下降 ＞50%，但壓力階差下降＞20 mmHg，消融的靶血管均為第1間隔支，2例患者進一步消融第2間隔支，壓力階差下降較術(shù)前＞50%，3例患者因無理想的靶血管，未進一步消融。術(shù)后超聲測定室間隔厚度為（20.44±3.66）mm，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

推注無水乙醇過程中，10例患者出現(xiàn)一過性Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯，占24%，多數(shù)患者在60 min內(nèi)自行恢復(fù)，5例（12.2%）出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，4例于1周內(nèi)恢復(fù)，1例1周后未恢復(fù)，行永久性人工心臟起搏器植入術(shù)，9例（22.0%）出現(xiàn)一過性短暫室性心動過速，1例無水乙醇推注后發(fā)生前降支中遠段血管慢血流，劇烈胸痛伴大汗，靜脈推注嗎啡后胸痛緩解，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油后前降支遠端血流恢復(fù)正常。術(shù)后1周，3例出現(xiàn)前間壁心肌梗死心電圖改變，肌鈣蛋白均呈心肌梗死動態(tài)變化。7例患者出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，其中伴左前分支傳導(dǎo)阻滯2例，本組無圍術(shù)期死亡、室間隔穿孔、前壁心肌梗死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 隨訪

隨訪時間最短10個月，最長9年，6例失訪。32例患者術(shù)后頭暈、心絞痛、心悸、氣喘等臨床癥狀較術(shù)前改善；術(shù)后臨床癥狀較術(shù)前持續(xù)改善；1年隨訪超聲測定室間隔厚度為（21.6±3.4）mm，左室流出道壓力階差為（36.7±17.6）mmHg，與術(shù)后超聲測定結(jié)果［（39.0 ± 19.8）mmHg］差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3例患者隨訪期間癥狀復(fù)發(fā)，其中2例轉(zhuǎn)外科行室間隔肌切除術(shù)，術(shù)后癥狀明顯緩解，隨訪過程中無死亡病例，無緩慢性心律失常及惡性心律失常發(fā)生。

3 討論

PTSMA治療HOCM由于創(chuàng)傷小，操作相對簡便，已在大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心廣泛開展。自1998年首次報道應(yīng)用PTSMA治療1例HOCM患者后，隨著PTSMA操作技術(shù)的不斷規(guī)范，臨床療效不斷提高，手術(shù)并發(fā)癥逐步減少。

PTSMA治療HOCM術(shù)中正確選擇梗阻相關(guān)靶動脈是手術(shù)成功的關(guān)鍵，絕大多數(shù)靶血管為起源于左前降支的間隔支，極少數(shù)來源于右冠狀動脈［6］。本研究顯示，大多數(shù)患者消融1支靶血管可獲得良好的治療效果，即刻左側(cè)流出道壓力階差下降達有效消融標準，由于提供室間隔血供的間隔支有數(shù)支，不同患者間隔支存在較大的解剖學(xué)變異，術(shù)者常遇到難以確定靶血管的情況，近年來，利用聲學(xué)造影原理在間隔支推注對比劑確定靶血管被證實是一種有效的方法，可避免消融損傷非梗阻相關(guān)心肌，減少心肌損傷范圍。對于消融1支間隔支后左側(cè)流出道壓力階差下降未達到有效消融標準者，2例患者嘗試進行第2支間隔支的消融，達到有效消融標準，在消融第2支間隔支時，我們的經(jīng)驗是利用聲學(xué)造影確定需繼續(xù)消融的靶血管是保證消融效果的有效方法。

由于PTSMA的原理是將無水乙醇注入室間隔支血管中人為造成室間隔心肌壞死改善癥狀，術(shù)中和術(shù)后有可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，是影響PTSMA手術(shù)安全和術(shù)后療效的關(guān)鍵性因素。PTSMA術(shù)中及術(shù)后最常見的并發(fā)癥是房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷，以Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯為常見，可導(dǎo)致心室顫動等致命性心律失常［7］。PTSMA所致的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯常為一過性，文獻報道需植入永久性起搏器的比例約為10%［8］。本研究中，一過性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為12.2%（5/41），均在術(shù)中發(fā)生，多在1周恢復(fù)，僅1例手術(shù)相關(guān)的永久性起搏器植入病例，考慮與靶間隔支提供了傳導(dǎo)束的供血及無水乙醇推注速度和用量有關(guān)。1例患者在緩慢推注無水乙醇約1 ml時突發(fā)劇烈胸痛，伴心電監(jiān)測儀ST段明顯壓低，造影發(fā)現(xiàn)左前降支血流緩慢，TIMI 2級，經(jīng)反復(fù)冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑后癥狀緩解，提示乙醇外溢致前降支血管內(nèi)皮受損。乙醇外溢主要見于乙醇逆流前降支，輕者可誘發(fā)冠狀動脈痙攣，重者可造成冠狀動脈急性血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈急性閉塞，造成急性心肌梗死，心肌壞死范圍較大，也可通過間隔支或側(cè)支循環(huán)致使乙醇流向非靶消融區(qū)域，心肌壞死范圍較小。PTSMA術(shù)中冠狀動脈損傷或乙醇外溢致非靶區(qū)域心肌壞死常是災(zāi)難性并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍術(shù)期死亡的主要原因［7］。因此，在手術(shù)操作中首先需通過血管造影評估間隔支血管，排除交通支或側(cè)支血管至前降支或右冠狀動脈，防止乙醇溢出至靶消融區(qū)域之外，造成不必要的心肌損傷和壞死；其次，消融時OTW球囊應(yīng)大小合適，選擇OTW球囊大小要與擬消融的間隔支靶血管直徑匹配，使球囊充盈時能夠有效阻塞間隔支血管，以免無水乙醇逆流至前降支；注入無水乙醇時全程透視下進行，監(jiān)測球囊位置未移動，無水乙醇推注速度應(yīng)緩慢，注入無水乙醇后等待10 min，再緩慢撤除球囊壓力。

本研究觀察了HOCM患者PTSMA術(shù)后遠期療效，在中、長期的進一步隨訪中，除1例因不可逆完全性房室傳導(dǎo)阻滯植入永久性起搏器外，未發(fā)現(xiàn)因嚴重心律失常而再次住院病例。隨訪過程中無死亡病例，無室顫、左前降支閉塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，進一步證實了PTSMA治療的長期有效性和安全性，結(jié)果與以往報道一致。關(guān)于PTSMA術(shù)后遠期療效和生存率的研究結(jié)果有少數(shù)醫(yī)學(xué)中心報道。Seggewiss等［9］觀察了214例接受PTSMA治療的HOCM患者的療效與安全性，通過比較術(shù)前、術(shù)后3個月、1年和2年的左室流出道壓差和心功能變化，發(fā)現(xiàn)左室流出道壓力階差隨著時間進一步下降，術(shù)后患者運動時間及耐力逐漸增加，近半數(shù)患者無需服用藥物，年均猝死發(fā)生率為0.2%；1、4、8年生存率分別為 98.5%，95.3%，93%， 提示 PTSMA 術(shù)后遠期療效較好，長期生存率較高，猝死發(fā)生率未見增高。Alam等［10］薈萃分析 42項研究共2 959例患者，隨訪觀察1.5～43.2個月，平均（12.7±0.3）個月，同樣證實PTSMA可使左室流出道壓差持續(xù)下降，肥厚間隔變薄，HOCM患者的癥狀和心功能改善，遠期死亡率為0.5%，提示PTSMA術(shù)后遠期療效較好，長期生存率較高。朱漢東等［11］對67例接受PTSMA治療的HOCM患者進行遠期隨訪，1、4、8年生存率分別為98.5%、95.3%、93.0%；總死亡率為6.0%，猝死發(fā)生率為1.5%，年均猝死發(fā)生率為0.2%，證實PTSMA后遠期心功能改善，生存率高，死亡率和猝死發(fā)生率低。

本研究中6例失訪，部分異地患者未行心臟超聲隨訪，可能遺漏心血管不良事件，對PTSMA長期療效的判定存在一定影響。

總之，PTSMA是治療HOCM的有效方法，長期療效可靠，并發(fā)癥發(fā)生相對較低，但存在手術(shù)風(fēng)險，建議在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心開展。

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