劉 松， 孟冉冉， 張躍偉

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）是常見惡性腫瘤，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）可以有效控制腫瘤生長(zhǎng)和改善預(yù)后，作為治療不能手術(shù)切除的HCC的首選方法已得到廣泛的應(yīng)用［1-2］。

研究表明，TACE術(shù)后，體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞是不可能完全清除的，殘存的腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，在機(jī)體免疫功能相對(duì)低下時(shí)再次復(fù)發(fā)［3］。而腫瘤免疫治療的根本原則是激發(fā)或調(diào)動(dòng)腫瘤患者機(jī)體免疫，抗腫瘤免疫力得到增強(qiáng)，最終達(dá)到控制和殺傷腫瘤細(xì)胞的目的［4］。 樹突狀細(xì)胞（dendritic cells，DC）在機(jī)體抗腫瘤免疫中起到了極為關(guān)鍵的作用，以其為基礎(chǔ)的腫瘤免疫療法是目前腫瘤相關(guān)治療中最有價(jià)值也最有前途的方法之一［5-6］。

為了進(jìn)一步提高TACE治療肝癌的療效，減少術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，TACE聯(lián)合免疫療法治療腫瘤成為研究的熱門，尤其是聯(lián)合應(yīng)用中DC的使用。本文就TACE與DC治療HCC對(duì)機(jī)體免疫功能影響做一綜述。

1 TACE

1.1 TACE治療HCC的機(jī)制

肝臟是機(jī)體雙重血供器官之一，由肝動(dòng)脈和門靜脈組成供血，正常肝組織主要血供來源于門靜脈（約為70%），其余小部分血供來自肝動(dòng)脈，而HCC組織血供90%來源于肝動(dòng)脈。TACE選擇性阻斷肝動(dòng)脈，肝臟腫瘤細(xì)胞最終出現(xiàn)缺血壞死，從而為TACE治療提供了理論基礎(chǔ)。

1.2 TACE治療對(duì)機(jī)體免疫功能的影響

TACE是中晚期HCC重要的治療方法，可顯著延長(zhǎng)患者生存期，這與機(jī)體免疫功能狀態(tài)有密不可分的關(guān)系，TACE療效在機(jī)體免疫功能良好的情況下得到加強(qiáng)，復(fù)發(fā)率明顯減少［7］。但由于所觀察的患者在機(jī)體狀況、腫瘤大小和TACE治療方法存在差異，觀察結(jié)果也不盡相同。有關(guān)TACE對(duì)機(jī)體免疫功能影響的研究結(jié)果結(jié)論不一。

Varga 等［8］認(rèn)為 TACE 術(shù)后，HCC 患 者 肝 臟的腫瘤病灶并非完全發(fā)生壞死，未發(fā)生壞死的腫瘤病灶達(dá)到90%，這與機(jī)體TACE干預(yù)后免疫功能下降相關(guān)。王惠文等［9］對(duì)HCC患者行TACE術(shù)后腫瘤組織中FAK、NF-κBp65表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行TACE后殘癌組織中FAK、NF-κBp65表達(dá)明顯升高，并認(rèn)為其是TACE術(shù)后腫瘤高復(fù)發(fā)的原因之一。劉曉芬等［10］研究發(fā)現(xiàn)，HCC患者外周血中T淋巴細(xì)胞亞群比例在行TACE之后是發(fā)生改變的，表現(xiàn)為總T淋巴細(xì)胞、輔助性T淋巴細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞數(shù)量顯著下降，而抑制性T淋巴細(xì)胞則反常的回升，CD4+/CD8+比例失調(diào)，最終對(duì)有殺傷活性的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生過程抑制，證實(shí)HCC患者在介入術(shù)后免疫功能至少在初始階段受抑制，并認(rèn)為這種抑制與術(shù)中應(yīng)用的化療藥物血管內(nèi)注射密切相關(guān)。韓亞琴等［11］研究發(fā)現(xiàn)中晚期HCC患者T淋巴細(xì)胞亞群及紅細(xì)胞免疫功能低下，TACE治療后機(jī)體免疫功能下降，提示我們?cè)趯?duì)中晚期HCC行TACE治療之后應(yīng)重視提高細(xì)胞免疫功能治療。

Xiong等［12］對(duì) 33例肝癌患者于術(shù)前、術(shù)后 7 d、術(shù)后1個(gè)月抽取外周血樣標(biāo)本，應(yīng)用流式細(xì)胞儀測(cè)定調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）數(shù)量，發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)后7 d Treg細(xì)胞數(shù)量無明顯變化，術(shù)后1個(gè)月才測(cè)到該細(xì)胞數(shù)量降低，表明TACE在短時(shí)間內(nèi)并未顯著改變HCC患者自身存在的免疫功能抑制狀態(tài)，提示TACE術(shù)后患者抗腫瘤免疫的恢復(fù)需要在一定時(shí)間內(nèi)緩慢恢復(fù)。倪全法等［13］利用TACE治療HCC患者后， 發(fā)現(xiàn)治療后 1、2周的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于治療前，而3、4周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯回升。

有學(xué)者提出，腫瘤細(xì)胞滅活后存留于體內(nèi)，形成 “腫瘤細(xì)胞疫苗”，能誘導(dǎo)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）產(chǎn)生，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能［14］。 曹瑋等［15］觀察熱灌注栓塞治療HCC對(duì)機(jī)體T淋巴細(xì)胞亞群的影響，發(fā)現(xiàn)治療后外周血中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK細(xì)胞明顯高于非熱療組，提示經(jīng)肝動(dòng)脈熱化療栓塞對(duì)機(jī)體的免疫功能有一定的激活作用。廖娟等［16］研究發(fā)現(xiàn)TACE能糾正HCC患者存在的機(jī)體免疫功能低下，使其部分恢復(fù)。

2 DC

2.1 DC抗腫瘤機(jī)制及與HCC的關(guān)系

DC是具有樹突狀（樹枝狀）形態(tài)、高表達(dá)MHCI、Ⅱ類分子、可移行至淋巴器官刺激初始型（處女型）T細(xì)胞活化、增殖的一類細(xì)胞，其表面具有相對(duì)特異性的標(biāo)志分子。DC起源于造血干細(xì)胞，廣泛分布于除腦外的全身各臟器，這些DC大多以不成熟狀態(tài)存在，但具有極強(qiáng)的抗原攝取、加工能力。這些不成熟的DC在攝取抗原后逐步分化趨向成熟，由外周組織通過淋巴管引流遷移至次級(jí)淋巴器官。成熟DC基本失去了攝取和抗原加工提呈的功能，但其特征性的高表達(dá)主要組織相容性復(fù)合體（MHC）Ⅰ類、Ⅱ類分子，CD80、CD86等共刺激分子以及CD40、CD44等黏附因子等，因而在淋巴器官中的T細(xì)胞區(qū)域，DC可以有效的將抗原呈提給抗原特異性T細(xì)胞，充分的激活靜息的T細(xì)胞，啟動(dòng)T細(xì)胞介導(dǎo)的特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)。另外，DC自身也可以合成分泌一些細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-12（IL-12），從而誘導(dǎo)T細(xì)胞、NK細(xì)胞產(chǎn)生大量的腫瘤壞死因子、穿孔素和端粒酶，使腫瘤細(xì)胞溶解，起到直接抗腫瘤的作用［17-18］。

研究表明，HCC患者在一定程度上存在免疫功能缺陷，與機(jī)體外周血中DC數(shù)量減少、功能降低有關(guān)［19-20］。 Basu 等［21］發(fā)現(xiàn)，盡管 CD83 陽性 DC 在 HCC與肝硬化患者外周血中測(cè)定值無明顯差異，但HCC患者瘤周組織中CD83+DC的測(cè)定值要顯著低于肝硬化結(jié)節(jié)周圍組織，最有意義的測(cè)量結(jié)果是腫瘤結(jié)節(jié)中心并未測(cè)到DC的浸潤(rùn)，說明正常肝組織癌變、發(fā)展與DC浸潤(rùn)異常有一定的聯(lián)系。Ninomiya等［22］研究也提示，機(jī)體外周血DC混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)（MLR）過程在HCC、肝硬化、健康人之間是存在差異的，HCC患者在DC活化刺激T淋巴細(xì)胞能力，一些表面分子如HLA-DR、CD83、CD86表達(dá)能力及一些免疫調(diào)節(jié)因子如IL-12分泌能力均顯著低于后二者。DC在腫瘤內(nèi)部及瘤周數(shù)量減少、功能不全，此種改變嚴(yán)重影響了DC的抗原呈提功能、活化T淋巴細(xì)胞、激發(fā)抗腫瘤細(xì)胞免疫能力，從而導(dǎo)致免疫低能或免疫耐受，使腫瘤得以發(fā)生、發(fā)展［23］。

2.2 DC治療HCC對(duì)機(jī)體免疫功能的影響

HCC患者體內(nèi)的DC異常，這些異常表現(xiàn)在數(shù)量上減少、功能上下降，正是這種異常導(dǎo)致了患者體內(nèi)HCC相關(guān)抗原不能正常表達(dá)，抗腫瘤免疫過程受到干擾，結(jié)果是機(jī)體不能有效的發(fā)現(xiàn)異常，腫瘤得以發(fā)生發(fā)展。DC疫苗之所以能夠抗擊腫瘤或許就是補(bǔ)償了患者機(jī)體自身的這種缺陷，使得免疫殺傷過程得以正常啟動(dòng)，最終使抗腫瘤免疫得以實(shí)施。我們可以看到在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床實(shí)踐研究中DC疫苗被普遍應(yīng)用，并取得了良好的療效。王廣偉等［24］用肝臟腫瘤分離產(chǎn)物與DC細(xì)胞共培養(yǎng)使其致敏，隨后將經(jīng)過處理的DC回輸治療HCC，免疫學(xué)方法測(cè)定T淋巴細(xì)胞活化增殖效應(yīng)等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此方法有效地提高患者治療的中遠(yuǎn)期療效。張浩等［25］報(bào)道小鼠肝癌DC融合瘤苗，不僅能顯著增加腫瘤TNF-α、INF-γ表達(dá)促進(jìn)腫瘤凋亡，而且能抵抗腫瘤攻擊，引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的CTL反應(yīng)。欒智勇等［26］超聲引導(dǎo)下HCC瘤內(nèi)注射包括DC在內(nèi)的多種抗腫瘤免疫細(xì)胞，治療后1個(gè)月檢測(cè)患者外周血T細(xì)胞各亞群，發(fā)現(xiàn)CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD4+／CD8+較治療前顯著升高，CD8+T細(xì)胞較前降低，腫瘤治療療效評(píng)估有效率達(dá)55%。杜文貞等［27］用攜帶AFP基因的重組腺相關(guān)病毒轉(zhuǎn)染人DC，處理后的DC具備了表達(dá)AFP能力，免疫相關(guān)表面分子分泌進(jìn)一步加強(qiáng)，激活特異性的細(xì)胞免疫，誘導(dǎo)出抗AFP陽性HCC免疫應(yīng)答。Mickiels等［28］應(yīng)用腫瘤細(xì)胞特異性基因致敏DC獲得疫苗的研究中，結(jié)果顯示經(jīng)此治療的機(jī)體DC能夠完全被該類抗原腫瘤活化，而增強(qiáng)了特異性的細(xì)胞毒性反應(yīng)。

3 TACE聯(lián)合DC治療HCC

國外學(xué)者將自體外周血獲得的DC體外擴(kuò)增后經(jīng)TACE術(shù)由導(dǎo)管輸入肝內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)及腫瘤周圍的DC能夠存活17 d左右，并伴單核、淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，臨床并未見任何血清學(xué)及自身免疫不良反應(yīng)發(fā)生，充分證實(shí)TACE聯(lián)合DC治療HCC安全、高效，在應(yīng)用前景上表現(xiàn)出了極大優(yōu)勢(shì)［29-30］。

學(xué)者們采用不同的DC回輸方式，并且制備不同的DC疫苗與TACE聯(lián)合治療HCC進(jìn)行研究。許偉等［31］對(duì)15例HCC患者行TACE治療結(jié)束后，未給予拔管處理而是將肝導(dǎo)管頭置于腹腔干肝臟分支開口處，術(shù)后第2天經(jīng)此通道回輸γδT細(xì)胞、DC，另外取同等量DC懸液采用注射方式注入腋下、腹股溝淺表淋巴結(jié)內(nèi)或周圍皮下，雙側(cè)4點(diǎn)對(duì)稱注射，T淋巴細(xì)胞各亞群比例發(fā)生變化，CD3+、CD4+、CD3+CD56+陽性T淋巴細(xì)胞比率上升，而CD8+T淋巴細(xì)胞則是下降的，結(jié)果提示此聯(lián)合治療對(duì)HCC患者免疫功能是顯著改善的，改變了腫瘤機(jī)體自身存在的免疫抑制，這些變化可能使腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移得到短暫遏止，患者生活治療呈現(xiàn)了一定程度的提高。王福立［32］應(yīng)用TACE聯(lián)合肝癌細(xì)胞抗原致敏的DC-CIK治療不能行手術(shù)切除的中晚期HCC，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者一般情況得到顯著改善，T淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)情況得到不同程度的改善，HCC得到有效地控制。Nakamoto等［33］對(duì)13例經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞治療后的HCC患者注射鏈球菌源性抗腫瘤免疫治療劑 OK432刺激后的DC疫苗，發(fā)現(xiàn) IL-9，IL-15，TNF-α等細(xì)胞因子及CCL4、CCL11等趨化因子水平明顯升高，抗腫瘤能力提高，其生存率明顯延長(zhǎng)。總之，TACE聯(lián)合DC治療HCC對(duì)于機(jī)體免疫功能是有正向作用的。

TACE聯(lián)合DC治療HCC展現(xiàn)了良好的前景［34］。但目前仍存在著很多問題，如TACE栓塞劑、化療藥物的選擇、DC回輸方式、劑量、次數(shù)等。但我們相信隨著腫瘤介入及免疫的深入研究，TACE聯(lián)合DC將成為HCC安全度最高且最有效的綜合治療模式之一。

［1］ 趙廣生，張躍偉，劉 影，等.新型明膠海綿微粒TACE治療原發(fā)性肝癌術(shù)后致肝膿腫三例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.介入放射學(xué)雜志，2013，22：415-417.

［2］ 高 嵩，朱 旭，楊仁杰，等.TACE聯(lián)合奧沙利鉑、氟尿嘧啶、亞葉酸鈣肝動(dòng)脈化療治療中晚期原發(fā)性肝癌 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21：377-383.

［3］ 楊 茂，郭 志，司同國，等.動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合CIK細(xì)胞過繼免疫治療對(duì)中晚期肝癌患者免疫功能的影響［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：116-119.

［4］ Monjazeb AM， Hsiao HH， Sckisel GD， et al.The role of antigen-specific and non-specific immunotherapy in the treatment of Cancer［J］.J Immunotoxicol， 2012， 9： 248-258.

［5］ Vyas JM.The dendritic cell： the general of the army ［J］.Virulence， 2012， 3： 601-602.

［6］ Radford KJ， Caminschi I.New Generation of dendritic cell vaccines［J］.Hum Vaccin Immunother， 2013， 9： ［Epub ahead of print］.

［7］ Hiroishi K，Eguchi J， Baba T， et al.Strong CD8 （+） T-cell responsesagainsttumor-associated antigens prolong the recurrence-free interval after tumor treatment in patients with hepatocellular carcinoma ［J］.J Gastroenterol， 2010， 45： 451-458.

［8］ Varga M， Valsanis A， Matia I， et al. Transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma ［J］.RozhI Chir，2009， 88：434-438.

［9］ 王惠文，劉瑞寶，劉 巖，等.原發(fā)性肝癌 TACE后FAK、NF-κBp65表達(dá)及意義［J］.介入放射學(xué)雜志， 2011， 20： 621-624.

［10］劉曉芬，宋 波，紀(jì)雪紅.介入治療對(duì)原發(fā)性肝癌患者T細(xì)胞亞群比例的影響 ［J］.放射免疫學(xué)雜志，2010，23：599-600.

［11］韓亞琴，魯光平，潘驥群，等.中晚期HCC患者T淋巴細(xì)胞亞群和紅細(xì)胞免疫功能變化及介入治療對(duì)其的影響［J］.山東醫(yī)藥，2012，52：59-61.

［12］ Xiong B， Feng G， Luo S， et al.Changes of CD4（+） CD25（+）regulatory T cells in peripheralblood in patients with hepatocellular carcinoma before and after TACE［J］.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci， 2008， 28： 645-648.

［13］倪全法，王曉光，陳徐艱，等.肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后細(xì)胞免疫功能的動(dòng)態(tài)變化及其臨床意義 ［J］.中國藥物與臨床，2011，11：906-907.

［14］ Wolfraim LA， Takahara M， Viley AM， et al.Clinical scale electroloading of mature dendritic cells with melanoma whole tumor cell lysate is superior to conventional lysate co-incubation in triggering robust in vitro expansion of functional antigenspecific CTL［J］.Int Immunopharmacol， 2013， 15： 488-497.

［15］曹 瑋，萬 毅，張洪新，等.熱化療栓塞影響中晚期肝癌患者機(jī)體免疫功能的研究 ［J］.中國醫(yī)師雜志，2009，11：176-178.

［16］廖 娟，王春暉，李 肖，等.經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者細(xì)胞免疫及調(diào)節(jié)T細(xì)胞的影響［J］.肝臟，2011，16： 198-201.

［17］ Joffre OP， Segura E， Savina A， et al.Cross-presentation by dendritic cells［J］.Nat Rev Immunol， 2012， 12： 557-569.

［18］ Nakamoto Y， Kaneko S.Dendritic cell-based immunotherapy for hepatocellular carcinoma［J］.Gan To Kagaku Ryoho， 2010， 37：413-416.

［19］ Nagai H，Mukozu T，Matsui D，et al.Sorafenib prevents escape from host immunity in liver cirrhosis patients with advanced hepatocellular carcinoma［J］.Clin Dev Immunol， 2012： 607851.

［20］ Yu X，Xia W，Zhang T，et al.Enhanced cytotoxicity of IL-24 gene-modified dendritic cells co-cultured with cytokine-induced killer cells to hepatocellular carcinoma cells ［J］.Int J Hematol，2010， 92：276-282.

［21］ Basu S， Bimder RJ， Suto R， et al.Necrotic but not apoptotic cell death releases heat shock proteins，which deliver apartial maturation signal to dendritic cells and activate the NF-κB pathway［J］.Immumology， 2000， 12： 1539-1546.

［22］ Ninomiya T，Akbar SM，Masumoto T，et al.Dendritic cells with immature phenotype and defective function in the peripheral blood from patients with hepatocellular carcinoma［J］.J Hepatol，1999，31：323-331.

［23］Ma J，Usui Y，Takeuchi M，et al.Human uveal melanoma cells inhibit the immunostimulatory function of dendritic cells［J］.Exp Eye Res， 2010， 91： 491-499.

［24］ 王廣偉，顧元龍，劉敏豐.負(fù)載自身腫瘤裂解物的樹突狀細(xì)胞聯(lián)合殺傷細(xì)胞對(duì)肝癌患者術(shù)后免疫功能的影響［J］.中華普通外科雜志，2012，27：337-338.

［25］ 張 浩，鄭樹森，蔣國平，等.小鼠肝癌樹突狀細(xì)胞融合瘤苗抗腫瘤作用的研究 ［J］.中華肝臟病雜志，2004，12：648-651.

［26］欒智勇，陳復(fù)興，徐永茂，等.超聲引導(dǎo)下肝癌瘤體內(nèi)注射抗腫瘤免疫效應(yīng)細(xì)胞的臨床研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28： 395-398.

［27］杜文貞，于天霞.重組腺相關(guān)病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)人樹突狀細(xì)胞體外誘導(dǎo)抗肝癌免疫應(yīng)答 ［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91：2077-2080.

［28］ Michiels A，Breckpot K，Corthals J，et al.Induction of antigenspecific CD8+cytotoxic T cells by dendritic cells co-electroporated with a dsRNA analogue and tumor antigen mRNA［J］.Gene Ther， 2006， 13： 1027-1036.

［29］ Nakamoto Y，Mizukoshi E，Tsuji H，et al.Combined therapy of transcatheterhepaticarterialembolization with intratumoral dendritic cell infusion for hepatocellular carcinoma：clinical safety［J］.Clin Exp Immunol， 2007， 147： 296-305.

［30］張 揚(yáng)，譚 巖，劉 冰.DC-CIK細(xì)胞治療聯(lián)合微創(chuàng)介入治療原發(fā)性肝癌的臨床研究［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7：103-104.

［31］ 許 偉，徐 浩，陳復(fù)興，等.TACE聯(lián)合樹突狀細(xì)胞、γδT細(xì)胞治療HCC患者的細(xì)胞免疫功能變化 ［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28：694-697.

［32］王福立.肝癌細(xì)胞抗原致敏的DC-CIK聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌的臨床研究［D］.濟(jì)南：山東大學(xué)，2011：1-52.

［33］ Nakamoto Y， Mizukoshi E， Kitahara M， et al.Prolonged recurrence-free survival following OK432-stimulated dendritic cell transfer into hepatocellular carcinoma during transarterial embolization［J］.Clin Exp Immunol， 2011， 163： 165-177.

［34］ Schmidt N，Büttner N，Thimme R.Perspectives on immunotherapy for hepatocellular carcinoma［J］.Dtsch Med Wochenschr， 2013，138：740-744.