李家開(kāi)， 張金山

肺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，致死率極高，是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。肺也是全身惡性腫瘤的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移器官，轉(zhuǎn)移性肺癌的治療也是棘手的難題。2000年首次報(bào)道熱消融治療肺癌，此后臨床報(bào)道逐漸增多，目前，射頻消融（RFA）已成為不可切除的早期肺癌和部分轉(zhuǎn)移性肺腫瘤的有效替代手段。國(guó)內(nèi)應(yīng)用盡管也比較早，但從所報(bào)道的文獻(xiàn)來(lái)看，在適應(yīng)證、設(shè)備選擇、操作技術(shù)、科學(xué)隨訪等方面隨意性很大，尚不規(guī)范［1-3］。理論上，相對(duì)其他部位實(shí)體性腫瘤而言，肺腫瘤更適合RFA，因?yàn)椴≡钪車(chē)谓M織的氣體能提供所謂絕緣效應(yīng)（insulating effect）， 促進(jìn)射頻能量在腫瘤內(nèi)沉積［4］。然而，肺消融不同于其他器官，在適應(yīng)證選擇上如何與成熟的外科手術(shù)進(jìn)行合理平衡選擇，組織特異性要求不同的射頻能量，并發(fā)癥的防治以及評(píng)價(jià)療效的手段都有其特殊性［5］。因此，RFA治療肺惡性腫瘤在諸如適應(yīng)證選擇、技術(shù)要求、射頻能量控制、并發(fā)癥防治、以及療效判斷等方面仍需進(jìn)一步研究和規(guī)范。

1 RFA治療原理與射頻系統(tǒng)技術(shù)進(jìn)展

1.1 RFA原理

RFA是通過(guò)在組織內(nèi)釋放一定頻率（375 kHz～500 kHz）的射頻電流，導(dǎo)致組織粒子的振動(dòng)與移動(dòng)，摩擦產(chǎn)熱，導(dǎo)致組織凝固性壞死。實(shí)驗(yàn)表明當(dāng)細(xì)胞加熱至50℃以上時(shí)，細(xì)胞蛋白變性，脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)融化，DNA和RNA破壞，從而發(fā)生不可逆的細(xì)胞死亡。熱能局部沉積導(dǎo)致凝固性壞死的范圍由多種因素決定，諸如射頻類(lèi)型和電極針的幾何形狀、應(yīng)用的能量、熱擴(kuò)散的持續(xù)時(shí)間、組織的液體含量、血液灌注率、以及血管密度等。病理上，RFA術(shù)后早期，病灶的外圍可見(jiàn)間質(zhì)出血帶。與一般組織壞死不同，治療灶顯示為熱固定（thermal fixation），組織結(jié)構(gòu)與鏡下細(xì)胞結(jié)構(gòu)保持完好，細(xì)胞著色特點(diǎn)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而變淡，但治療的組織變得脆弱、支持組織崩解、并產(chǎn)生輕微的傷后愈合反應(yīng)。

1.2 單極射頻系統(tǒng)

該系統(tǒng)應(yīng)用較早并廣泛，使用時(shí)，將1支RFA電極放置于腫瘤部位，將一個(gè)中性電極（負(fù)極墊）放置于患者大腿，以形成電流回路。使用交流電的頻率范圍是375 kHz～480 kHz，應(yīng)用的能量在植入目標(biāo)組織中的單極電極與放于體表的電極 （負(fù)極墊）之間分布。一般單次消融5 cm范圍可徹底滅活直徑3.5 cm的腫瘤。臨床應(yīng)用這種射頻系統(tǒng)消融肝癌時(shí)，采用了很多方法試圖增加消融灶的體積，概括有：消融期間生理鹽水注射（灌注電極）［6］，內(nèi)冷卻電極［7］，改變電極的排列方式（集束電極）和可膨脹多子針電極［8-9］，改變射頻能量的沉積方式［10］，術(shù)中阻斷腫瘤血供［11］，聯(lián)合動(dòng)脈灌注化療，聯(lián)合動(dòng)脈栓塞，以及雙極排列（bipolar-array）技術(shù)等［12］。

單極RFA系統(tǒng)除了消融灶大小有限外，還有其他不足之處，可能造成消融區(qū)的不規(guī)則。還可發(fā)生繼發(fā)的損傷，常見(jiàn)的是負(fù)極墊處皮膚灼傷［13］。對(duì)于曾行過(guò)外科手術(shù)的患者，還可導(dǎo)致鄰近電極的金屬手術(shù)夾過(guò)熱，進(jìn)而發(fā)生相應(yīng)結(jié)構(gòu)的熱損傷。對(duì)于裝有心臟起搏器的患者，一般不適用單極RFA［14］。其他還有操作相對(duì)復(fù)雜，以及消融過(guò)程中，患者體溫升高等［15］。

1.3 雙極/多極RFA系統(tǒng)

雙極/多極RFA系統(tǒng)是近年發(fā)展起來(lái)的一種新型設(shè)備，雙極電極針是在1支電極針的遠(yuǎn)端安裝2個(gè)活性電極，2個(gè)電極間有一絕緣體，在插入的組織內(nèi)形成局部電流回路，所以不需要單極射頻電極針的額外負(fù)極墊，熱能在局部可以更有效的沉積。這種設(shè)備可同時(shí)將多支雙極射頻電極針?lè)胖迷谀[瘤內(nèi)或緊鄰腫瘤，不需要負(fù)極墊，電流在不同的電極間依此間隙形成回路，從而在瘤體內(nèi)或緊鄰瘤體形成多種電極聯(lián)合。應(yīng)用時(shí)根據(jù)病灶大小，選擇電極針的類(lèi)型和數(shù)目，插入1支雙極射頻電極針時(shí)，是雙極消融模式，同時(shí)插入2支以上的雙極電極針時(shí)，就是多極消融模式。單極RFA熱量從消融部位向多個(gè)方向傳導(dǎo)，而雙極RFA，1個(gè)電極被第2個(gè)電極熱屏蔽，熱動(dòng)力效能導(dǎo)致更大范圍的凝固。另外，雙極RFA電極周?chē)妶?chǎng)具有較低的不良反應(yīng)。單極RFA，電場(chǎng)在人體的分布決定于活性電極與中性電極間的阻抗變化，諸如起搏器電極或外科手術(shù)夾等金屬物質(zhì)，如果干擾了電回路，就可能被加熱，可能導(dǎo)致起搏器失去功能。

2 適應(yīng)證選擇

病灶大小是影響腫瘤完全消融與否的主要因素，一般認(rèn)為最大徑 ＜3.5 cm的病灶，局部控制率好，相反，大的病灶局部復(fù)發(fā)率高，生存率明顯低于小病灶［16-19］。治療目的決定著適應(yīng)證的選擇，以根治為目的：① 不能手術(shù)治療的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），單個(gè)病灶最大徑 ≤ 3.5 cm；② 有限的肺轉(zhuǎn)移瘤，病灶數(shù)目少于5個(gè)，單個(gè)病灶最大徑 ＜3.5 cm，且病灶與心臟大血管等重要結(jié)構(gòu)間距1 cm以上；③手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或RFA術(shù)后復(fù)發(fā)，病灶大小和數(shù)目同前。如以姑息治療為目的，適用于各期原發(fā)肺癌和轉(zhuǎn)移瘤，對(duì)大于5 cm的腫瘤可分次消融，也可以在部分消融減少腫瘤負(fù)荷的同時(shí)，聯(lián)合其他手段綜合治療。一般來(lái)說(shuō)，RFA治療肺惡性腫瘤無(wú)絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)視為相對(duì)禁忌證：高?；颊摺?yán)重的心肺功能不全、凝血功能障礙，患者一般情況較差、病灶靠近縱隔和肺門(mén)大血管等。

3 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

根據(jù)RFA治療技術(shù)的特點(diǎn)，將術(shù)前1周至術(shù)后1周這段時(shí)間定義為圍手術(shù)期。為了安全、有效地進(jìn)行手術(shù)和術(shù)后順利康復(fù)，圍手術(shù)期應(yīng)做好以下準(zhǔn)備：①與患者及家屬充分溝通，向他們介紹RFA治療的原理、作用、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)等；②仔細(xì)分析患者影像資料，制訂手術(shù)方案；③完善相關(guān)術(shù)前檢查，簽署必要的醫(yī)療文書(shū)；④射頻發(fā)生儀及配套電極針準(zhǔn)備。根據(jù)病灶大小形態(tài)，選擇不同的電極針型號(hào)和數(shù)目，設(shè)定合理的方案。⑤出血和氣胸是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)即刻CT掃描觀察有無(wú)并發(fā)癥，根據(jù)并發(fā)癥情況進(jìn)行適當(dāng)處理。少量氣胸也是常見(jiàn)的并發(fā)癥，可觀察變化，大量氣胸需立即抽氣，必要時(shí)置管。注意術(shù)后1周內(nèi)觀察有無(wú)遲發(fā)性氣胸發(fā)生。

4 操作技術(shù)要求

建議RFA在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺途徑，其優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、圖像清晰。操作技術(shù)要求及相關(guān)注意事項(xiàng)如下。

4.1 心電監(jiān)護(hù)

RFA對(duì)患者的血壓會(huì)有一定的影響，對(duì)肺功能有不同程度的影響，如并發(fā)氣胸和肺內(nèi)出血等并發(fā)癥，影響會(huì)更大，所以要求治療全程在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，有助于實(shí)時(shí)觀察患者的生命體征變化，及時(shí)處理突發(fā)情況。心電監(jiān)護(hù)電極片的放置避開(kāi)穿刺部位。術(shù)中持續(xù)低流量吸氧。保持靜脈通道通暢。

4.2 麻醉

一般患者采用局麻，輔助使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。消融結(jié)束后燒灼胸壁針道時(shí)可有比較劇烈的痛感，應(yīng)告之患者，并進(jìn)行必要的心理安撫。對(duì)于高度疼痛敏感、恐懼患者，可考慮全麻。

4.3 CT掃描參數(shù)的設(shè)定

為減少輻射量，建議使用低劑量靶區(qū)掃描，50 mA管電流可清晰判斷病灶。掃描范圍覆蓋病灶即可。掃描層厚根據(jù)病灶大小靈活調(diào)整，對(duì)于直徑小于10 mm的病灶，建議使用3 mm層厚掃描，10～30 mm的病灶，使用5 mm層厚，大于30 mm的病灶，使用10 mm層厚即可。小病灶的穿刺也可在CT透視下進(jìn)行，或借助于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)。為便于判斷射頻電極針與病灶的空間位置關(guān)系，可實(shí)時(shí)進(jìn)行三維重建。

4.4 穿刺點(diǎn)的選擇原則

概括為最近原則、安全原則、患者舒適原則、和方便操作原則。所謂最近原則是指皮膚穿刺定位點(diǎn)與肺內(nèi)病灶間的距離盡可能短，使射頻電極針通過(guò)正常肺組織的距離盡可能小，減輕對(duì)肺的損傷。安全原則是避免射頻電極針損傷一些重要結(jié)構(gòu)，尤其是心臟、大血管、食管、氣管及其主要分支；避免跨肺葉穿刺，避開(kāi)肺大泡等，保證治療的安全性，減少和減輕并發(fā)癥?；颊呤孢m原則是指患者躺臥的姿勢(shì)相對(duì)舒服，避免被動(dòng)體位，使患者能保持長(zhǎng)時(shí)間配合治療。方便操作原則是指便于術(shù)者順利施行手術(shù)，減少因操作不順手而發(fā)生的過(guò)失?？傊?，在操作時(shí)，要綜合統(tǒng)一兼顧上述原則，不能因強(qiáng)調(diào)其一而忽視其他。

4.5 射頻電極針穿刺原則

為減少誤穿刺損傷，如果是在CT掃描引導(dǎo)下盲穿，建議采用三步或逐步進(jìn)針穿刺原則。①胸膜外穿刺：局麻后，根據(jù)定位穿刺方案，測(cè)量穿刺深度后，先將電極針刺入胸壁但不穿透胸膜，然后CT靶區(qū)掃描或CT透視，判斷電極針與肺內(nèi)病灶的相對(duì)位置關(guān)系，調(diào)整電極針?lè)较?，使其?duì)準(zhǔn)病灶，然后進(jìn)行下一步穿刺。②達(dá)病灶前肺內(nèi)穿刺：按照定位測(cè)量好的進(jìn)針?lè)较?，將射頻電極針插入肺內(nèi)，大約在電極針達(dá)到穿刺點(diǎn)與病灶間一半左右的距離時(shí)停止進(jìn)針，進(jìn)行CT掃，觀察電極針與病灶的空間關(guān)系，如果進(jìn)針?lè)较蛘_，可進(jìn)一步將電極針插入病灶，如果電極針進(jìn)針?lè)较蚱x病灶方向，采取針尾控制的方法，使電極針尖對(duì)著病灶的方向進(jìn)針，進(jìn)針深度仍小于測(cè)量的進(jìn)針距離，再次CT掃描，判斷電極針的位置，如果合適，再穿刺進(jìn)入病灶，如果仍偏離，再同樣調(diào)整，直到方向正確，此即所謂逐步進(jìn)針。③病灶穿刺：電極針達(dá)病灶近側(cè)時(shí)，停止進(jìn)針，CT掃描再一次確認(rèn)電極針與病灶的關(guān)系，并測(cè)量在病灶內(nèi)的進(jìn)針深度，然后將電極針插入到理想的位置，影像觀察準(zhǔn)確后，方可進(jìn)行RFA。

4.6 電極針在病灶內(nèi)的排列

不同類(lèi)型電極針在病灶內(nèi)的排列要求不一樣，應(yīng)根據(jù)說(shuō)明書(shū)要求嚴(yán)格操作。對(duì)于多子針的單極射頻，應(yīng)熟知子針的釋放位置，推送子針時(shí)把握好推力，使其完全張開(kāi)。對(duì)于雙極/多電極射頻系統(tǒng)多針消融時(shí)，不同電極針間應(yīng)相互平行，針間應(yīng)保持理想的距離，一般在5～30 mm。如果是使用3支電極針，各電極針相互間應(yīng)保持近似等邊三角形排列，這樣能保證消融效果最大化。

4.7 消融參數(shù)設(shè)定

消融參數(shù)由射頻發(fā)生儀類(lèi)型決定，單極RFA主要參數(shù)包括功率、溫度和時(shí)間，消融到預(yù)定的時(shí)間后結(jié)束。雙/多電極射頻系統(tǒng)采用阻抗控制模式，根據(jù)功率和阻抗的相互關(guān)系，決定消融的能量和時(shí)間。為減少阻抗過(guò)早升高，最好選擇較實(shí)質(zhì)性臟器消融時(shí)稍低的功率，消融能量為參考值，消融結(jié)束與否由阻抗和功率波動(dòng)的曲線和不同電極間能量分布情況判定。

4.8 其他注意事項(xiàng)

消融工程中靈活進(jìn)行CT掃描監(jiān)控，CT掃描時(shí)不需停止消融，觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生并估計(jì)消融效果，結(jié)合使用的消融參數(shù)和圖像表現(xiàn)，適時(shí)終止消融。結(jié)束消融后，應(yīng)逐段消融針道后拔針，觀察穿刺點(diǎn)無(wú)出血后，包扎穿刺點(diǎn)。最后CT掃描，觀察無(wú)并發(fā)癥后，送病房觀察。術(shù)后患者平臥6 h，建議穿刺點(diǎn)側(cè)向下躺臥2 h后平臥，可借助自身重力壓迫針道，防止遲發(fā)氣胸發(fā)生。

4.9 重復(fù)消融

對(duì)于較大病灶，單次消融不能保證病灶完全滅活時(shí)，可酌情重復(fù)消融，重復(fù)消融能提高病灶的局部控制率［20］。再次治療應(yīng)至少在無(wú)并發(fā)癥發(fā)生1周后進(jìn)行，也可以多次消融。

5 并發(fā)癥防治

根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生的概率，可分為常見(jiàn)并發(fā)癥和少見(jiàn)并發(fā)癥，前者主要包括：氣胸、胸腔積液、肺和（或）胸腔出血、胸壁血腫、神經(jīng)損傷等，后者有：針道種植轉(zhuǎn)移、繼發(fā)感染或膿腫、繼發(fā)機(jī)化性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺梗死、支氣管胸膜瘺、膿胸、空氣栓塞等。

5.1 氣胸

常見(jiàn)，報(bào)道發(fā)生率12.5%～75%。發(fā)生氣胸的可能危險(xiǎn)因素有電極針經(jīng)過(guò)肺組織的長(zhǎng)度、背景肺氣腫情況、電極針經(jīng)過(guò)胸膜次數(shù)等。按照前述穿刺點(diǎn)的選擇及穿刺原則，可預(yù)防和減少氣胸的發(fā)生。需要注意遲發(fā)性氣胸的發(fā)生。氣胸的處理原則應(yīng)根據(jù)氣胸量和患者癥狀而定。一般少量氣胸，肺組織壓縮 ＜10%，肺功能正常者，不需特殊處理。大量氣胸，患者明顯憋氣，血氧飽和度降低，需立即處理，可先在CT定位下，用細(xì)針抽氣，盡量將氣體抽完，平臥觀察，如氣胸再次增加，可重復(fù)抽氣2～3次，如氣胸?zé)o法控制，行胸穿置管引流。

5.2 肺內(nèi)出血、血胸和胸壁血腫

肺泡內(nèi)少量出血常見(jiàn)，發(fā)生率20%左右，一般不需特殊處理。血胸和胸壁血腫少見(jiàn)，穿刺時(shí)避開(kāi)大血管，特別是主動(dòng)脈分支，可避免。不論是肺內(nèi)出血，還是胸腔出血，都要及時(shí)觀察，監(jiān)測(cè)患者生命體征，如屬于活動(dòng)性出血，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)針對(duì)性處理，可選擇動(dòng)脈栓塞，控制不好時(shí)，行外科手術(shù)。

5.3 反應(yīng)性胸膜增厚、胸腔積液

胸膜反應(yīng)性增厚，是常見(jiàn)的治療后反應(yīng)，可伴有少量胸腔積液，消融病灶位于下葉者常見(jiàn)此反應(yīng)，一般不需特殊處理，1周左右吸收消散。

5.4 針道種植轉(zhuǎn)移

偶有報(bào)道［21］。可能因操作不規(guī)范、技術(shù)不熟練所致。按照上述穿刺進(jìn)針原則，特別是電極針進(jìn)入病灶后，應(yīng)盡量避免將電極針后退出病灶反復(fù)穿刺，消融結(jié)束后對(duì)穿刺針道進(jìn)行逐段完全燒灼可避免針道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。

5.5 其他并發(fā)癥

支氣管胸膜瘺：少見(jiàn)但嚴(yán)重。穿刺時(shí)注意較大支氣管的誤穿刺損傷，如發(fā)生可經(jīng)支氣管鏡堵塞。肺部感染、膿腫和膿胸：注意無(wú)菌操作，術(shù)后適當(dāng)抗菌藥物應(yīng)用。繼發(fā)支氣管閉塞性機(jī)化性肺炎也偶有報(bào)道［22］，原因不明，對(duì)癥處理，可逐漸好轉(zhuǎn)，一般不嚴(yán)重影響肺功能。肺梗死：可因肺動(dòng)脈分支閉塞所致，RFA一般不致導(dǎo)致分動(dòng)脈較大分支栓塞，所以不會(huì)造成較大范圍的肺梗死。胸壁神經(jīng)損傷：注意避免穿刺損傷。空氣栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等罕見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。

6 影像學(xué)隨訪和療效評(píng)價(jià)

術(shù)后嚴(yán)格規(guī)范進(jìn)行影像學(xué)檢查、熟悉消融術(shù)后的影像表現(xiàn)特點(diǎn)有助于判斷腫瘤是否消融徹底和（或）復(fù)發(fā)。CT掃描是理想的檢查方法，包括CT平掃和增強(qiáng)掃描。復(fù)查間隔可根據(jù)前次檢查所見(jiàn)靈活掌握。一般RFA后應(yīng)即刻行CT掃描，主要目的是判斷有無(wú)胸部并發(fā)癥，并分析肺腫瘤消融術(shù)后的即刻表現(xiàn)。術(shù)后1個(gè)月應(yīng)進(jìn)行胸部平掃和增強(qiáng)掃描，分析消融灶的影像表現(xiàn)特點(diǎn)，此時(shí)一般不能肯定腫瘤是否已經(jīng)完全消融，但可作為后期隨訪檢查的對(duì)比基線。此后，根據(jù)情況3～6個(gè)月復(fù)查，半年后如病灶控制良好，復(fù)查時(shí)間可延長(zhǎng)到6～12個(gè)月。肺腫瘤RFA術(shù)后肺CT表現(xiàn)多種多樣，而且隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化，熟悉不同時(shí)間的影像表現(xiàn)特點(diǎn)，分析其動(dòng)態(tài)演變，有助于準(zhǔn)確判斷療效。消融灶的術(shù)后一般常見(jiàn)的征象有：①病灶周?chē)ゲＡ芏日鳎℅GO），一般1個(gè)月內(nèi)吸收；② 空洞，好發(fā)于鄰近較大支氣管；③ 氣泡透亮征；④ 胸膜增厚、胸膜與消融灶間線條樣實(shí)變［23］。術(shù)后1個(gè)月CT表現(xiàn)：病灶周?chē)ゲＡ芏日魑?。與術(shù)前比較病灶多增大，可有空洞，此時(shí)僅憑病灶大小不能判斷腫瘤是否完全滅活，增強(qiáng)掃描如有明顯的不均勻強(qiáng)化，可提示腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，否則不能肯定是否殘留或復(fù)發(fā)。術(shù)后3～6個(gè)月和術(shù)后1個(gè)月CT比較，如病灶逐漸縮小，增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化，可提示局部控制好。相反，如果病灶逐漸增大，形態(tài)不規(guī)則，并有明顯的不均勻強(qiáng)化，則提示腫瘤復(fù)發(fā)。而如果病灶大小變化不明顯，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不著，則不能判斷腫瘤復(fù)發(fā)與否。術(shù)后6個(gè)月以后和術(shù)后系列CT表現(xiàn)比較，如病灶大小逐漸縮小，呈條帶樣纖維條索，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化或輕微均勻強(qiáng)化，可準(zhǔn)確判斷病灶消融徹底。如病灶不均勻增大或保持穩(wěn)定，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，則符合術(shù)后復(fù)發(fā)?？傊≡顝?qiáng)化方式和大小變化是判斷病灶是否完全消融的重要征象［24］，一般觀察6個(gè)月后，才能比較準(zhǔn)確判斷腫瘤完全滅活與否。為了盡早判斷肺腫瘤RFA后復(fù)發(fā)，以及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充治療，除了CT掃描外，可輔助PET掃描，從SUV值的動(dòng)態(tài)變化來(lái)判斷腫瘤是否消融徹底。有研究認(rèn)為RFA后2個(gè)月，消融灶如有殘余攝取和與術(shù)前比較SUV值較少 ＜60%，提示腫瘤復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步治療［25-27］。與CT相比，PET能較早發(fā)現(xiàn)術(shù)后是否復(fù)發(fā)。但報(bào)道較少，準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

肺腫瘤RFA的療效受到多種因素影響，就局部控制率而言，腫瘤大小是影響腫瘤完全壞死和療效的主要因素，≤3 cm的病灶，不論是原發(fā)性肺癌，還是肺轉(zhuǎn)移瘤，逐年腫瘤局部無(wú)進(jìn)展生存率明顯好于 ＞3 cm的腫瘤［26］。 一組病灶直徑 ＜3.5 cm肺腫瘤RFA的多中心前瞻研究顯示，至少1年腫瘤CR為88%，原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移瘤間無(wú)差異。另外統(tǒng)計(jì)了NSCLC、結(jié)腸直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤、其他惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移瘤的1、2年總生存率和腫瘤相關(guān)生存率，分別為70%和48%、89%和66%、92%和64%， 而1、2年腫瘤相關(guān)生存率分別為92%和73%、91%和68%、93%和67%。Ⅰ期NSCLC 2年總生存率為75%，腫瘤相關(guān)生存率為92%［17］。RFA可以作為不能手術(shù)切除的Ⅰ和Ⅱ期NSCLC的替代治療手段，并可能成為部分肺轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療技術(shù)。

7 存在的問(wèn)題和展望

盡管RFA用于肺腫瘤的治療已有10余年的時(shí)間，但目前仍有不少問(wèn)題需要進(jìn)一步研究解決。首先，對(duì)于療效仍有爭(zhēng)議，盡管學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為RFA是肺腫瘤的有效治療手段，但也有部分學(xué)者通過(guò)對(duì)RFA術(shù)后切除標(biāo)本的超活體染色（supravital staining）或免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)RFA術(shù)后，腫瘤細(xì)胞的滅活率很低，從而質(zhì)疑其臨床應(yīng)用［28］。另外，臨床上對(duì)射頻系統(tǒng)和射頻電極針的選用比較隨意，受到器械的限制和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的影響較大，對(duì)消融參數(shù)和能量的把握缺乏實(shí)驗(yàn)依據(jù)。還有，對(duì)射頻在肺組織的傳導(dǎo)和熱能沉積缺乏深刻認(rèn)識(shí)。肺組織與實(shí)性臟器的組織特性不同，理論上肺泡壁的溫室效應(yīng)可提高熱沉積效果，但肺組織的氣體會(huì)在RFA中使阻抗很快升高，導(dǎo)致射頻電極針表面炭化，阻礙熱能的有效傳導(dǎo)，從而影響消融效果?？傊?，雖然RFA用于肺惡性腫瘤的治療逐漸普及，但仍存在不少亟待研究的課題，如何正確地選擇適應(yīng)癥、規(guī)范不同射頻系統(tǒng)的有效消融參數(shù)、如何根據(jù)肺組織的特異性，設(shè)法增大消融體積、術(shù)后正確的影像學(xué)隨訪、并發(fā)癥的有效防治、以及與手術(shù)切除或其他局部治療技術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究等均有待于進(jìn)一步研究和規(guī)范。

［1］ 吳沛宏，趙 明，范衛(wèi)君，等.肺部實(shí)體腫瘤射頻消融治療的近期療效觀察［J］.中華放射學(xué)雜志， 2002， 36： 321-324.

［2］ 王忠敏，陳克敏，貢 桔，等.CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺部惡性腫瘤的臨床應(yīng)用 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18：335-339.

［3］ 劉寶東，劉 磊，李 巖，等.射頻消融治療100例肺部腫瘤的遠(yuǎn)期療效［J］.中國(guó)肺癌雜志， 2011， 14： 335-339.

［4］ Lencioni R，Crocetti L，Cioni R，et al.Radiofrequency ablation of lung malignancies： where do we stand？ ［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2004， 27： 581-590.

［5］ Diederich S， Hosten N.Percutaneous ablation of pulmonary tumours： state-of-the-art 2004［J］.Radiologe， 2004， 44： 658-662.

［6］ Schmidt D， Trübenbach J， Brieger J， et al.Automated salineenhanced radiofrequency thermal ablation：initial results in ex vivo bovine livers［J］.Am J Roentgenol， 2003， 180： 163-165.

［7］ Goldberg SN，Solbiati L，Hahn PF，et al.Large-volume tissue ablation with Radio frequency by using a clustered，internally cooled electrode technique：laboratory and clinical experience in liver metastases［J］.Radiology， 1998， 209： 371-379.

［8］ Goldberg SN， Gazelle GS， Dawson SL， et al.Tissue ablation with radiofrequency using multiprobe arrays ［J］.Acad Radiol，1995， 2： 670-674.

［9］ de Baere T， Denys A， Wood BJ， et al.Radiofrequency liver ablation：experimental comparative study of water-cooled versus expandable systems ［J］.Am J Roentgenol， 2001， 176： 187-192.

［10］ Goldberg SN， Stein MC， Gazelle GS， et al.Percutaneous radiofrequency tissue ablation： optimization of pulsed -radiofrequency technique to increase coagulation necrosis ［J］.J Vasc Interv Radiol， 1999， 10： 907-916.

［11］ Rossi S， Garbagnati F， Lencioni R， et al.Percutaneous radiofrequency thermalablation ofnonresectable hepatocellular carcinoma after occlusion of tumor blood supply ［J］.Radiology，2000， 217： 119-126.

［12］ Burdío F， Güemes A， Burdío JM， et al.Bipolar saline-enhanced electrode for radiofrequency ablation：results of experimental study of in vivo porcine liver ［J］.Radiology， 2003， 229： 447-456.

［13］ Goette A， Reek S， Klein HU， et al.Case report： severe skin burn at the site of the indifferent electrode after radiofrequency catheter ablation of typical atrial flutter ［J］.J Interv Card Electrophysiol， 2001， 5： 337-340.

［14］ Tong NY，Ru HJ，Ling HY，et al.Extracardiac radiofrequency ablation interferes with pacemaker function but does not damage the device［letter］［J］.Anesthesiology 2004， 100： 1041.

［15］ Livraghi T，Solbiati L，Meloni MF，et al.Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio - frequency ablation：complications encountered in a multicenter study［J］.Radiology，2003， 226： 441-451.

［16］ Lanuti M，Sharma A，Willers H，et al.Radiofrequency ablation for stage I non-small cell lung Cancer：management of locoregional recurrence ［J］.Ann Thorac Surg， 2012， 93： 921-927.

［17］ Lencioni R，Crocetti L，Cioni R，et al.Response to radiofrequency ablation of pulmonary tumours： a prospective， intention-totreat， multicentre clinical trial （the RAPTURE study） ［J］.Lancet Oncol， 2008， 9： 621-628.

［18］ Rose SC.Radiofrequency ablation of pulmonary malignancies［J］.Semin Respir Crit Care Med，2008，29：361-383.

［19］程永德，程英升，顏志平.常見(jiàn)惡性腫瘤介入治療指南［M］.北京：科學(xué)出版社，2013：112.

［20］ Hiraki T，Mimura H，Gobara H，et al.Repeat radiofrequency ablation for local progression of lung tumors：does it have a role in local tumor control？ ［J］.J Vasc Interv Radiol， 2008， 19：706-711.

［21］ Yamakado K，Akeboshi M，Nakatsuka A，et al.Tumor seeding following lung radiofrequency ablation： a case report ［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2005， 28： 530-532.

［22］ Hiraki T， Gobara H， Kato K， et al.Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia after radiofrequency ablation oflung Cancer： report of three cases ［J］.J Vasc Interv Radiol， 2012，23：126-130.

［23］ Bojarski JD，Dupuy DE，Mayo-Smith WW.CT imaging findings of pulmonary neoplasms after treatment with radiofrequency ablation： results in 32 tumors［J］.AJR Am J Roentgenol， 2005，185：466-471.

［24］ Jin GY，Lee JM，Lee YC，et al.Primary and secondary lung malignancies treated with percutaneous radiofrequency ablation：evaluation with follow-up helical CT ［J］.Am J Roentgenol，2004，183： 1013-1020.

［25］ Okuma T， Okamura T， Matsuoka T， et al.Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for assessment of patients with unresectable recurrent or metastatic lung cancers after CT-guided radiofrequency ablation： preliminary results［J］.Ann Nucl Med，2006，20：115-121.

［26］ Simon CJ， Dupuy DE， DiPetrilloTA， etal.Pulmonary radiofrequency ablation：long-term safety and efficacy in 153 patients［J］.Radiology， 2007， 243： 268-275.

［27］吳湖炳，王全師，黃祖漢，等.用18F-FDG PET顯像評(píng)價(jià)惡性腫瘤射頻消融術(shù)療效 ［J］.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2003，23：153-155.

［28］ Schneider T，Reuss D，Warth A，et al.The efficacy of bipolar and multipolar radiofrequency ablation of lung neoplasms-results of an ablate and resect study ［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2011，39：968-973.