朱國(guó)慶， 虞希祥， 肖池金， 喬彬彬， 施振靜， 施昌盛， 鄭冰汝

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，肝癌破裂出血是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，占肝癌所有并發(fā)癥發(fā)生率的3%～15%，預(yù)后差，病死率達(dá)60%～100%［1-2］。大量出血患者藥物止血效果差，肝動(dòng)脈栓塞是目前肝癌破裂出血有效的治療手段?，F(xiàn)回顧分析我院25例肝癌破裂大出血患者采用Embosphere微球聯(lián)合碘油肝動(dòng)脈栓塞術(shù)止血的治療結(jié)果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 患者一般資料

選取我院2008年5月—2012年5月因肝癌破裂大出血而急癥入院接受Embosphere微球聯(lián)合碘油肝動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者25例，其中男16例，女9例，年齡（54±11）歲。乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性19例（76%），伴肝硬化 21 例（88%），入院血紅蛋白（69.4 ±12.4）g/L，Child-Pugh肝功能 A級(jí)9例，B級(jí)11例，C級(jí)5例；7例曾接受TACE治療。發(fā)病時(shí)間 ≥6 h 10例，＜6 h者15例。所有患者均以急性腹痛表現(xiàn)入院，血壓明顯下降，伴面色蒼白、冷汗等休克癥狀。所有患者經(jīng)急癥CT檢查，并結(jié)合臨床綜合表現(xiàn)或腹穿進(jìn)一步確診。

1.2 方法

患者在輸血、輸液、抗休克等支持治療的同時(shí)，采用Seldinger技術(shù)改良法，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管，采用4 F RH導(dǎo)管插入肝動(dòng)脈造影，明確出血部位及腫瘤情況后超選擇插管至靶動(dòng)脈，造影證實(shí)后經(jīng)導(dǎo)管注入碘化油乳劑（常用藥物吡柔比星），見(jiàn)碘油沉積、血流減慢后改用碘化油吡柔比星聯(lián)合Embosphere微球混合乳劑（350～710 μm）做血管內(nèi)栓塞。栓塞完畢后再作肝動(dòng)脈造影顯示出血完全停止及腫瘤染色影消失。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

本組25例患者均為活動(dòng)性出血，術(shù)前平均動(dòng)脈壓（63.5 ± 16.8）mmHg，術(shù)后平均動(dòng)脈壓（83.5 ±18.2）mmHg，術(shù)后血壓明顯升高（P ＜ 0.05）；術(shù)前丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（141.3 ± 77.8）u/L，術(shù)后 5 d（170.1 ±98.6）u/L，術(shù)前術(shù)后ALT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前總膽紅素（21.3 ± 7.1）μmol/L，術(shù)后 5 d總膽紅素（24.0±9.1）μmol/L，術(shù)前術(shù)后總膽紅素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；一次介入手術(shù)栓塞止血成功24例，有效率為96%。1例造影見(jiàn)肝動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣，無(wú)法超選擇栓塞，經(jīng)RH導(dǎo)管注入栓塞劑后沉積不佳，術(shù)后12 h患者休克癥狀加重后自動(dòng)出院。

2.2 隨訪結(jié)果

隨訪期間1個(gè)月內(nèi)再次行TACE治療18例，2例行外科手術(shù)切除，16例連續(xù)進(jìn)行2～6次TACE治療，間隔時(shí)間1～5個(gè)月，其中3例患者聯(lián)合射頻消融治療。1、3、6、12個(gè)月生存率分別為 92%、84%、72%、48%。

3 討論

圖1 肝癌破裂出血栓塞治療過(guò)程

肝癌破裂大出血是原發(fā)性肝癌致命性并發(fā)癥，一些研究認(rèn)為肝癌破裂大出血預(yù)后差，30 d病死率35%～67%［3-4］。目前肝癌破裂機(jī)制尚未完全明確，可能與腫瘤快速生長(zhǎng)、壞死以及腫瘤侵犯血管，導(dǎo)致肝組織表面破裂出血［5］。肝動(dòng)脈（化療）栓塞是目前治療肝癌破裂首先治療方法［6］。我國(guó)肝癌患者往往合并肝硬化，腫瘤自發(fā)性破裂出血以及手術(shù)本身均可進(jìn)一步加重肝功能損害。另外，碘化油栓塞具有細(xì)胞毒性，尤其是肝癌破裂患者的腫瘤血供豐富，單純碘化油栓塞用量大，導(dǎo)致肝性腦病比例升高，造成ALT及膽紅素升高，雖然出血暫時(shí)被控制，但術(shù)后迅速出現(xiàn)肝功能損害、黃疸、最終死于肝功能衰竭［7-8］，故保護(hù)肝功能對(duì)肝癌破裂大出血患者尤為重要。

我們既往治療肝癌破裂出血常采用碘化油栓塞加明膠海綿栓塞，認(rèn)為術(shù)后對(duì)肝功能損害較大，容易堵塞血管主干而影響后續(xù)治療。另外，明膠海綿具有可吸收特點(diǎn)，容易出現(xiàn)血管再通而再發(fā)出血。本組采用Embosphere微球聯(lián)合碘油栓塞治療肝癌破裂大出血的有效率96%，術(shù)后部分患者有腹痛、腹脹，發(fā)熱，惡心、嘔吐等癥狀，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。1例造影見(jiàn)肝動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣，未有效止血，可能與患者發(fā)病至栓塞治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)24 h，失血量過(guò)大有關(guān)。術(shù)前和術(shù)后5 d肝功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究碘化油用量最大未超過(guò)15 ml，Embosphere微球聯(lián)合碘油栓塞治療肝癌破裂大出血既可以增強(qiáng)止血效果，并減少大幅度降低碘化油的用量，減輕肝功能的損害，加快患者恢復(fù)，為下一步治療提供條件。隨訪1個(gè)月內(nèi)再次行TACE治療18例，未出現(xiàn)大血管阻塞影響再次TACE療效，2例行外科手術(shù)切除。Embosphere微球是包裹膠原蛋白的丙烯酸樹(shù)脂微球，屬永久型栓塞劑，其特點(diǎn)是微球形態(tài)均一，表面光滑，不易聚集，易通過(guò)微導(dǎo)管，即使直徑大于微導(dǎo)管的微球也可以通過(guò)變形通過(guò)，能夠到達(dá)所要栓塞的終末部位［9-10］。本研究認(rèn)為Embosphere微球與碘化油吡柔比星針乳化效果可，不堵管，可操作性強(qiáng)，縮短操作時(shí)間，提高栓塞止血成功率及患者生存率。

Embosphere微球聯(lián)合碘油栓塞治療肝癌破裂大出血安全、有效，創(chuàng)傷小，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，值得臨床應(yīng)用。

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