林曉圳， 羅承鋒， 熊龍根

盡管直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者首選的再灌注策略，但其療效受時(shí)間延遲的影響，因此早期、充分、持久開通梗死相關(guān)血管是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。通常認(rèn)為STEMI發(fā)病是由于斑塊破裂，繼之血栓形成，血管急性閉塞而引起的，而血管閉塞以后心肌壞死有從心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)展的過程，通常需6 h以上才發(fā)生全層透壁性壞死［1］。國際指南推薦所有癥狀發(fā)作＜12 h并且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，均應(yīng)接受再灌注治療［2］。本研究旨在探討不同的癥狀發(fā)作至球囊擴(kuò)張時(shí)間（symptom-onset-to-balloon time，SOTBT） 對 STEMI患者臨床預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2012年12月在我院行急癥 PCI的急性STEMI患者 128例，男 78例，女 50例，年齡31～82歲，平均（61±12）歲。符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，SOTBT ≤ 12 h；患者知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)SOTBT分為2組，其中A組68例（SOTBT＜ 6 h），B組 60例（SOTBT 6～12 h）。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并出血性疾病或明顯出血傾向；入院時(shí)已錯(cuò)過STEMI急癥介入治療時(shí)間窗；合并完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯；合并較嚴(yán)重的肝腎功能不全等全身系統(tǒng)性疾病可能影響患者預(yù)后；系統(tǒng)性血管炎或貝赫切特病等導(dǎo)致冠狀動脈炎或栓塞發(fā)生STEMI；惡性腫瘤；慢性充血性心力衰竭及心臟瓣膜病等其他心臟疾??；患者不能配合隨訪完成研究。

1.2 方法

1.2.1 PCI治療 應(yīng)用心血管數(shù)字減影機(jī)，以右股動脈或橈動脈徑路行冠狀動脈造影及PCI。術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，冠狀動脈造影前經(jīng)動脈鞘管給予肝素3 000 u，PCI術(shù)前再追加3 000～5 000 u，術(shù)中每1 h追加肝素1 000 u。直接PCI只干預(yù)梗死相關(guān)血管，均按標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影術(shù)及支架植入術(shù)完成手術(shù)。

1.2.2 冠狀動脈造影及PCI結(jié)果分析 記錄直接PCI后梗死相關(guān)血管的心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級及TIMI心肌灌注（TMP）分級情況。TIMI血流分級：TIMI 0級為冠狀動脈閉塞遠(yuǎn)端無血流；TIMI 1級為對比劑不能充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端；TIMI 2級為對比劑完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但進(jìn)入和清除的速度較緩；TIMI 3級為對比劑在冠狀動脈內(nèi)能完全、迅速充盈和清除。TIMI心肌灌注（TMP）分級：TMP 0級為無心肌顯影；TMP 1級為少許心肌顯影；TMP 2級為中度心肌顯影，但低于非梗死相關(guān)動脈心肌顯影；TMP 3級為正常心肌顯影。

1.2.3 ST段抬高50%回落 分析術(shù)前、術(shù)后1 h心電圖，測量QRS波群終點(diǎn)后0.08 s ST段高度。ST段抬高回落比值為術(shù)前與術(shù)后ST段抬高總和的差值除以術(shù)前ST段抬高總和。

1.2.4 血漿CK-MB、cTnI峰值及BNP測定 測定患者發(fā)病 8、12、16、20、24 和 30 h 靜脈血漿中 CKMB、cTnI水平，記錄其峰值水平。測定患者術(shù)前、術(shù)后24 h及1周BNP值。

1.2.5 超聲心動圖檢查 所有患者于PCI術(shù)后1周行超聲心動圖檢查。使用超聲診斷儀 （美國HP-5500），探頭頻率為2～4 MHz，測定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）采用重復(fù)測量3次取平均值 。

1.2.6 主要不良心血管事件（MACE） 住院期間及隨訪6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不良心血管事件，包括心源性死亡、再發(fā)急性心肌梗死、入院治療的心力衰竭、惡性心律失常（室性心動過速、心室顫動、高度房室傳導(dǎo)阻滯）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)臨床資料比較

兩組年齡、性別、前壁心肌梗死、陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病、吸煙史、冠心病家族史、血脂、血糖比較均無明顯差異，A組心功能Killip≥2級比例（30.5%）顯著低于與B組（40.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

2.2 兩組患者臨床預(yù)后情況比較

A組TIMI 3級血流率、TMP 3級率、ST段50%回落率、CK-MB峰值、cTnI峰值、術(shù)后24 h及1周BNP、LVEF與B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05～0.01），而術(shù)前 BNP、院內(nèi)及隨訪期間總MACE兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組均相對較高（見表2）。

3 討論

時(shí)間就是生命，STEMI的再灌注治療應(yīng)爭分奪秒盡早進(jìn)行。冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓形成阻塞血管是引起STEMI的發(fā)病機(jī)制［3］，隨著時(shí)間延長，心肌壞死越多，病死率越高［4-6］。急性心肌梗死后6 h內(nèi)開通梗死相關(guān)血管能挽救最大量的瀕死心肌細(xì)胞，改善左心功能，降低病死率，而發(fā)病6 h后再灌注雖不能挽救瀕死心肌，但可通過增加梗死區(qū)室壁僵硬度、促進(jìn)梗死愈合來防止左心室重構(gòu)，增加心電的穩(wěn)定性［7］?；謴?fù)梗死相關(guān)血管前向血流的有效方法是PCI和溶栓，PCI可以迅速開通閉塞的梗死相關(guān)動脈，其療效優(yōu)于溶栓，已成為STEMI最有效的治療策略［8-9］。本研究通過直接PCI治療發(fā)病時(shí)間小于12 h STEMI患者128例，分析其不同STOBT對STEMI患者預(yù)后的影響。

表1 兩組患者基礎(chǔ)臨床資料比較

表2 兩組患者臨床預(yù)后情況比較

盡早開通梗死相關(guān)血管能夠?qū)崿F(xiàn)心肌細(xì)胞水平上的有效或完全再灌注，挽救瀕死心肌。本研究發(fā)現(xiàn)STOBT＜6 h患者的TIMI 3級血流率明顯高于STOBT 6～12 h。TIMI分級曾是評價(jià)再灌注是否成功的常用方法，但恢復(fù)正常的心外膜血流并不能充分確保心肌有足夠的再灌注，而TMP分級是一種半定量的心肌灌注分類，涵蓋了心肌對比劑的灌注和排空，能更準(zhǔn)確地評價(jià)心肌的組織灌注。心電圖ST段回落及其程度主要反映了心肌的灌注狀態(tài)，相對于只能反映心外膜冠狀動脈血流狀態(tài)的TIMI血流分級來說，更能提示心肌的再灌注效果［10］。進(jìn)一步分析兩組患者TMP分級，提示STOBT＜6 h患者的TMP分級率顯著高于STOBT 6～12 h；另外，兩組患者ST段50%回落率情況的比較，STOBT＜6 h顯著高于 STOBT 6～12 h，結(jié)果與林捷等［11］研究一致。說明6 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)再灌注更有效的改善心肌灌注。

盡早開通梗死相關(guān)血管能夠減少心肌梗死面積，保護(hù)心功能，改善患者預(yù)后。CK-MB與cTnI為心肌壞死特異性標(biāo)志物，反映了心肌壞死的程度。BNP作為心肌標(biāo)記物在心力衰竭診斷方面價(jià)值已得到了公認(rèn)，急性心肌梗死后BNP水平呈現(xiàn)出有規(guī)律的升高，升高的幅度與心功能不全的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，也與心肌梗死的面積呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)STOBT＜6 h患者CK-MB與cTnI峰值顯著低于STOBT 6～12 h，且前者術(shù)后24 h及1周BNP顯著低于后者，術(shù)后1周STOBT＜6 h患者LVEF顯著高于STOBT 6～12 h患者，提示6 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)再灌注能夠更進(jìn)一步縮小梗死面積，改善心功能。本研究中，住院期間及隨訪6個(gè)月期間STOBT 6～12 h患者M(jìn)ACE發(fā)生率相對較高，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量小、觀察時(shí)間較短有關(guān)。Brodie等［12］發(fā)現(xiàn)，直接PCI再灌注時(shí)間在高?；颊咧信c病死率明顯相關(guān)，而與低?；颊叩牟∷缆薀o關(guān)。

綜上所述，STEMI患者的臨床治療效果與STOBT密切相關(guān)，越早開通梗死相關(guān)血管，患者獲益越大。但縮短STOBT還需加強(qiáng)縮短癥狀發(fā)作至到院時(shí)間的管理，這就需要增加公眾對急性心肌梗死癥狀和體征的教育和認(rèn)識［13］。

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