陳聰 宋詠梅

（山東中醫(yī)藥大學文獻研究所，山東 濟南 250355）

淺析《癥因脈治》失眠證的證治特點

陳聰 宋詠梅

（山東中醫(yī)藥大學文獻研究所，山東 濟南 250355）

明代醫(yī)家秦昌遇所著《癥因脈治》認為，外感失眠證的主要病因是風、寒、熱等外邪侵襲，或是失治、誤治使真氣損傷；內傷失眠證的主要病因是情志失調，飲食失節(jié)，或素體虛弱，稟賦不足等。治病當先辨其癥，次明其因，再切其脈，據癥、因、脈辨別證型，分證型進行治療。在《癥因脈治》中秦氏從外感和內傷兩個方面，將失眠證分為13個證型論治。

癥因脈治 失眠 辨證論治

秦昌遇為明代著名醫(yī)家，《癥因脈治》是其代表性著作。該書所確立的癥、因、脈、治——先辨證候，次查病因，再審脈象，最后確定治法的診治模式至今仍被中醫(yī)臨床所廣泛采用[1]。秦氏治病以癥為首，分析臨床表現，進行辨證論治，注重從外感和內傷兩個角度對病證進行分類敘述。在《癥因脈治》中秦氏對失眠證進行了詳細系統(tǒng)的辨證，特別是從外感角度的辨證，在現代臨床并不多見，極具臨床研究和應用價值。筆者系統(tǒng)的梳理和分析了《癥因脈治》中失眠證的病因病機、證候分型及治療方法，以期對現代臨床治療失眠有所幫助[2]。

1 失眠證的病因病機

《癥因脈治》中外感失眠證的主要病因是風、寒、熱等外邪侵襲，或是失治、誤治使真氣損傷；內傷失眠證的主要病因是情志失調，飲食失節(jié)，或素體虛弱，稟賦不足。具體可以總結為以下幾個方面：（1）感受外邪：風寒侵襲肌表，郁而發(fā)熱，傷于太陽經，則煩熱失眠，傷于陽明經，則煩躁失眠，傷于少陽經，則懊失眠；邪熱傳里，則煩躁失眠；表邪傳里，里不受邪，則懊煩嘔失眠?；馃嶂叭胙?，血中伏火，陰分不寧而失眠。熱邪熾盛，灼傷氣分，而煩躁失眠；熱邪未除盡，邪留經絡或得谷太早，則生煩熱而失眠。（2）治療不當：發(fā)汗太過、誤用下法和妄用吐法，都會損傷真陰真陽，出現虛煩失眠。（3）情志失調：郁怒傷肝，損傷肝血，肝火偏旺擾動血室而夜臥不寧，或傷肝后膽氣上逆，熱聚于膽而失眠；思慮太過，耗傷心之氣血，則心神不寧而失眠。（4）飲食失節(jié)：飲食過量，食滯于胃，或酒食不節(jié)，濕熱聚于膽腑，皆可成痰成飲，停聚于中脘，導致失眠。（5）稟賦不足：真陽素乏，心氣虧虛，則心神不寧而失眠。（6）他臟傳變：心火旺盛，灼傷肺陰，肺燥熱焦?jié)M，形成肺壅而失眠。

2 失眠證的辨證分型論治

秦氏根據古人治病先重望、聞、問，而后于切的順序，認為治病當先辨其癥，次明其因，再切其脈，據癥、因、脈辨別證型，分證型進行治療[3]。在《癥因脈治》中秦氏從外感和內傷兩個方面，將失眠證分為13個證型?，F對每個證候類型的癥狀、脈象及治療方法進行分析、歸納。

2.1 外感失眠

2.1.1 外感表熱失眠證風寒傷于肌表，郁而發(fā)熱所致。風寒傷于太陽經，則以發(fā)熱身痛，無汗，煩熱失眠為主要癥狀，人迎脈浮緊，治療當以辛溫解表，調和營衛(wèi)為原則，冬月北方人用麻黃湯和桂枝湯，南方人用羌活湯治之；風寒傷于陽明經，則以目痛鼻干，身大熱，煩躁失眠為主要癥狀，右關脈洪長，治療以辛涼解表，祛熱除煩為原則，用干葛升麻湯治之；風寒傷于少陽經，則以身體時寒時熱，懊憹失眠為主要癥狀，左關脈浮弦，用小柴胡湯治之。

2.1.2 外感里熱失眠證邪熱由表及里，形成里熱證。太陽經里熱，以身熱汗出，渴而引飲，小便不利，煩躁失眠為主要癥狀，左尺脈沉數，治療以利水滲濕，解表散寒為原則，冬月用五苓散或家秘木通羌活湯（木通、桔梗、羌活、荊芥）治之；陽明經里熱，以煩渴消水，口燥唇焦，大便堅結，煩躁失眠為主要癥狀，右關脈沉數，以白虎湯清熱瀉火，化生津液，若需要攻下者，用小承氣湯下之；少陽經里熱，以身體寒熱往來，口苦，脅痛干嘔，煩躁失眠為主要癥狀，左關脈弦數，以家秘黃芩湯（黃芩、山梔、柴胡、甘草）治之。

2.1.3 外感半表半里熱失眠證表邪傳里，里不受邪，邪搏于半表半里之間所致。太陽經半表半里，以心下閉結，汗、吐、下后，反復顛倒，心中懊憹失眠為主要癥狀，左關脈數大，治療過程中既要清瀉熱邪又要散寒化瘀，以羌活沖和湯治之；陽明經半表半里，以咽燥口干，發(fā)熱汗出，煩躁失眠為主要癥狀，右關脈洪大，治療以清瀉肺胃之火，滋養(yǎng)肺胃氣陰為原則，以竹葉石膏湯合知母葛根湯治之；少陽經半表半里，以身體寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，失眠為主要癥狀，左關脈弦，治療以宣泄胸膈郁熱為原則，以小柴胡湯合梔子豆豉湯治之。

2.1.4 外感血熱失眠證陽邪入血分，血中伏火，陰分不寧所致。以夜間發(fā)熱，盜汗，心煩驚起為主要癥狀，脈象多沉數，以知柏四物湯清瀉陰中伏火；若睡中盜汗，時時驚醒嚴重者，以當歸六黃湯治之。

2.1.5 外感氣熱失眠證春溫夏熱，陽火熾盛，氣分感受火邪所致。陽氣傷陽分，以白晝身體發(fā)熱，夜間身冷失眠為主要癥狀；氣皆受邪熱，以白晝、黑夜身體皆發(fā)熱，煩躁失眠為主要癥狀。脈象多見浮數脈、洪數脈，治療以發(fā)散風熱、清瀉里熱、行氣化濕為原則，以羌活敗毒散、柴胡飲子、白虎湯治之；若上述癥狀中又有骨節(jié)煩熱，則以地骨皮散治之。

2.1.6 外感余熱失眠證熱病后，邪留經絡或熱氣未除所致。以身體不發(fā)熱，盜汗，口苦舌干，小便色黃，夜間煩躁，睡臥不安為主要癥狀，脈以細數或沉數脈居多。治療以清熱瀉火，利水滲濕為原則，以五苓散合木通羌活湯、竹葉石膏湯、梔子柴胡湯治之。

2.1.7 外感虛煩失眠證發(fā)汗太過、誤用下法或妄用吐法，損傷真陰真陽所致。以口渴不欲飲，神氣懶怯，二便清利，欲睡但又易驚醒為主要癥狀，脈以虛軟或虛澀脈較為常見。治療以補益氣血、清瀉虛火為原則，以補中益氣湯加黃柏、知母，生脈散合涼天地煎（天門冬、熟地），棗仁遠志湯治之，若見真陽不足，心神失守嚴重者則以八味腎氣丸（熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、附子、肉桂）治之。

2.2 內傷失眠

2.2.1 內傷肝火失眠證惱怒傷肝或謀慮太過所致。以脅肋時脹，夜臥常驚，口渴多飲，腹大如懷，小腹季脅牽引作痛，痛連陰器為主要癥狀，脈象多見左關脈獨大，或弦數脈，或弦滑脈。治療不僅要清瀉肝火，還要補養(yǎng)肝血，養(yǎng)肝柔肝，以疏肝散，四物湯加山梔、川連，龍膽瀉肝湯等方治之；若左尺脈大，則用家秘肝腎丸（知母、黃柏、當歸、白芍藥）清瀉肝火，補益肝腎。

2.2.2 內傷膽火失眠證肝膽氣郁或酒食不節(jié)所致。若以膈塞不利，脅肋脹滿，甚則目黃目赤，夜不成寐為主要癥狀，則為膽火乘脾所致，左關脈弦大，治療以清熱瀉膽火、行氣化痰為原則，以清膽竹茹湯治之；若以心煩躁亂，恍惚不寧，甚則目黃目赤，夜不成寐為主要癥狀，則為膽涎沃心所致，寸關脈弦滑，治療以清瀉心膽之火、祛除熱痰為原則，以膽星湯合瀉心湯、牛黃清心丸治之；若有左關脈獨大者，則以龍膽瀉肝湯加膽星，以瀉肝膽火邪，除肝膽濕熱，化痰止咳。

2.2.3 內傷肺壅失眠證肺素有熱，肺家有痰，肺燥液干或肺家有寒皆可導致肺壅失眠之癥。以喘咳氣逆，時吐痰涎，右脅缺盆牽引作痛，甚則喘息倚息，臥下氣逆，睡臥不安為主要癥狀。右寸脈數大，為肺素有熱者，以家秘瀉白散（桑白皮、地骨皮、甘草、黃芩、山梔、川黃連）治之；脈象沉滑，則為肺內有痰，以蘇子杏子湯加半夏、瓜蔞仁化痰止咳平喘；寸口脈細數，是為肺燥液干，則以家秘潤肺飲（米仁、百合、杏仁、人參、天門冬、麥冬、知母、五味子）滋養(yǎng)化生肺陰，清瀉肺火；寸脈沉遲，為肺內寒凝，以家秘溫肺湯（款冬花、生姜、陳皮、百部、蘇子、桔梗）溫肺化飲，止咳平喘。

2.2.4 內傷胃氣不和失眠證胃強多食，脾虛運化失健，食滯于胃，成飲成痰所致。以胸前滿悶，不思飲食，噯氣吞酸，惡心嘔吐，或頭眩眼黑，睡則氣逆，睡臥不安為主要癥狀。脈象多見滑脈、滑數脈，治療以燥濕化痰，理氣行滯，瀉胃中實火為原則，以二陳平胃散（二陳湯合平胃散）加石菖蒲、海浮石，二陳平胃散加梔子、黃連治之；若大便堅結，可選用導痰湯治之；若胃脘作痛，則以滾痰丸治之。

2.2.5 內傷心血虛失眠證思慮太過，耗傷心血所致。以心煩躁亂，夜臥驚起，口燥舌干，五心煩熱為主要癥狀，左寸脈細數，治療以補益心肝陰血，清瀉心肝虛火為原則，以歸芍天地煎或黃連安神丸治之；若患者素體虛弱，則以天王補心丹治之。

2.2.6 內傷心氣虛失眠證體質素虛，真陽素乏所致。以目漫神清，氣怯倦怠，心戰(zhàn)膽寒，二便時滑，喜熱惡冷，時時欲睡，睡中自醒為主要癥狀。脈象多見遲脈、浮脈、弱脈，治療以補益心脾為主，兼顧補肝益腎為原則，以人參養(yǎng)榮湯、歸脾湯、八味腎氣丸、補肝散治之。

3 結語

通過對《癥因脈治》中失眠部分的論治思想及方法的探析，可以發(fā)現，秦氏對外感失眠證的治療分經絡進行，按經用藥，對現代臨床具有很高的應用價值；結合病因、癥狀、脈象進行治療，臨床用藥面對癥脈不符的現象，善于變通，又有“從癥”、“從脈”治療之分，自創(chuàng)多首方劑，值得后世學習。

[1]鄭齊.《癥因脈治》燥的理論初探.中俄第二屆傳統(tǒng)醫(yī)學學術會議論文集.中俄第二屆傳統(tǒng)醫(yī)學學術會議，2011：132

[2]歷飛，艾華.試析《癥因脈治》論泄瀉.實用中醫(yī)內科雜志，2010，4：31

[3]袁久林.秦昌遇學術思想探析.四川中醫(yī)，2008，11：54

R256.23

A

1672-397X（2014）04-0008-03

陳聰（1990-），女，碩士研究生，研究方向為中醫(yī)臨床文獻研究。

宋詠梅，songym0200@163.com

2014-01-04

編輯：傅如海

山東省優(yōu)秀中青年科學家獎勵基金（2009BSB01801）