牛英碩 王瑞雯

（濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

指導(dǎo)：華明珍

華明珍從肝論治女性更年期心臟病的經(jīng)驗(yàn)

牛英碩 王瑞雯

（濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

指導(dǎo)：華明珍

女性更年期心臟病有著特定的發(fā)病年齡和發(fā)病人群，且與精神因素關(guān)系密切。濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院華明珍教授經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病與肝之關(guān)系密切，重視從肝論治，提倡形神兼治，活用古方逍遙散，并注重生活和精神調(diào)攝。

心臟疾病 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法 更年期 女性 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

華明珍教授是第四、五批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，潛心臨床近五十年，臨證思慮周詳，方藥精當(dāng)，學(xué)驗(yàn)頗豐。其中對(duì)女性更年期心臟病，重視從肝論治，活用古方，形神兼治，效果顯著。筆者有幸親聆教誨，獲益良多，現(xiàn)總結(jié)其從肝論治女性更年期心臟病的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病機(jī)探析

七七之期，女性逐漸從成熟期向老年期過渡，或可出現(xiàn)經(jīng)行紊亂，心悸失眠，頭暈胸悶，心前區(qū)疼痛，煩躁易怒，烘熱汗出，五心煩熱，甚則情志異常等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為這主要是因?yàn)槁殉补δ苤饾u衰退、雌激素水平下降，而內(nèi)分泌失調(diào)及植物神經(jīng)功能紊亂。其中心血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失調(diào)癥狀明顯者多有較強(qiáng)的恐懼感，影響患者的日常工作和生活。以上可歸屬于“圍絕經(jīng)期綜合征”或“更年期綜合征”范疇，心血管系統(tǒng)癥狀明顯者可稱為更年期心臟病、更年期綜合征性心臟病等。

華教授認(rèn)為本病的病位在心，與肝密切相關(guān)。患者自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，或胸悶胸痛，或兼心煩失眠、抑郁焦慮等情緒不安表現(xiàn)，皆為心之所主。詳詢病機(jī)，不外乎氣血失和，上擾心神，或氣血虧虛，心失所養(yǎng)。神志失于清明，而煩躁焦慮或抑郁苦悶，不能自我排解；心神失于清明，不能節(jié)制心律，而心中悸動(dòng)，脈律不齊；氣機(jī)阻滯，胸陽不展，而胸部悶痛，或兼血瘀脈絡(luò)，局部刺痛。

心為五臟六腑之大主，少容外邪而易為其他臟腑病變累及，于更年期婦女尤其容易受到肝的影響。肝屬木主疏泄，為心火之母，母子易相及。一者，肝司通調(diào)氣機(jī)，肝氣郁滯，母病及子，心氣不舒，血行失暢。二者，肝氣調(diào)暢，方能氣血和調(diào)，神志清明，心情暢快。另外，肝主藏血，是機(jī)體正常生理活動(dòng)的保障，“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”（《素問·五藏生成》）。如《醫(yī)學(xué)正傳》云：“夫怔忡驚悸之候，或因怒氣傷肝，或因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血為之不足，又或遇事繁冗、思想無窮，則心君亦為之不寧，故神明不安而怔忡驚悸之證作矣?！?/p>

患病人群的特殊性更決定了從肝論治對(duì)本病的重要意義。一者，女子體陰，陰性凝結(jié)易于怫郁，性情本易多思憂愁。孫思邈言：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈戀、愛憎、嫉妒、憂患、染著堅(jiān)牢，情不自抑?！鼻橹居艚Y(jié)，皆可影響氣機(jī)，而“多情交織致病首先傷肝”，尤其現(xiàn)今更年期婦女較以往需要承受家庭、社會(huì)等方面的更多壓力。二者，女子經(jīng)過經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等而數(shù)傷于血，又兼情志易郁，而肝體陰用陽，故“女子以肝為先天”（《臨證指南醫(yī)案》）。這尤其體現(xiàn)在肝對(duì)于女子行經(jīng)的調(diào)節(jié)。《素問病機(jī)氣宜保命集》言婦人“天癸既行，皆從厥陰論之”。三者，隨著生命進(jìn)程逐漸過渡至老年階段，各方面機(jī)能逐漸衰退。肝為剛臟，或首當(dāng)其沖?！鹅`樞·天年》中說：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明?！?/p>

肝主疏泄正常，則氣血調(diào)暢，經(jīng)絡(luò)通利，心情暢快，情志有節(jié)。肝郁氣滯，不能疏散心氣，則陰血暗耗，不能養(yǎng)心；氣郁化火生痰，痰火擾心，而心神不寧；氣滯則血瘀，更兼痰、火擾動(dòng)，不通則痛。肝木乘土，則脾胃運(yùn)化不健，氣血生化無源。肝體陰而用陽，與腎乙癸同源，母子相及，或至精血虧虛。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

基于以上病機(jī)，華教授多從肝論治本病，重視形神兼治。一方面，藥物調(diào)理以疏理肝氣，重視辨證；另一方面，心理疏導(dǎo)，調(diào)適生活，以治病求本。

2.1 疏肝行氣以調(diào)形華教授喜以疏肝名方逍遙散加減。《醫(yī)貫·郁病論》說：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方曰何？逍遙散是也?！卞羞b散為臨床常用方劑，華教授在長期臨床驗(yàn)證中針對(duì)疾病特點(diǎn)和患者體質(zhì)細(xì)膩地加減運(yùn)用，效果顯著。

全方以柴胡為君，善條達(dá)肝氣，疏肝解郁。而臣藥以助疏肝：一方面以白術(shù)、茯苓健脾益氣為臣，此為“見肝之病，知肝傳脾，必先實(shí)脾”；而且此期已逐漸進(jìn)入老年衰退階段，更需要倚重后天補(bǔ)養(yǎng)，即“天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”（《素問病機(jī)氣宜保命集》）。氣虛甚者，或直接以參芪益氣。另一方面，以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝為臣。一者肝體陰而用陽。肝主藏血，其體為陰；肝氣疏泄，其用為陽。兩者互為根本。二者女子以血為本，生理上經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，且“年四十而陰氣自半”。三者疏肝藥多行散而易耗氣，故要滋陰養(yǎng)血以佐。病甚者，需要補(bǔ)益腎精以養(yǎng)肝血，用藥如地黃、首烏、黃精、枸杞等。

另以香附助柴胡以散肝氣郁結(jié)，或用厚樸、枳殼等?；蛴糜艚鹦袣饨庥簦媲逍臎鲅?。益心安神藥亦為佐助。炒棗仁養(yǎng)心陰，益肝血而安神定悸；遠(yuǎn)志交通心腎，安神定志；或如夜交藤、合歡皮、百合之類；甚者用龍齒、朱砂鎮(zhèn)驚安神。另外，丹皮清血中伏火，炒梔子清肝熱，瀉火除煩，尤其針對(duì)于更年期所出現(xiàn)的虛火癥狀。并以煅龍骨、煅牡蠣斂虛汗。少許薄荷疏散郁遏之氣，為入肝之引使?；虬轭^痛，可予白芷、細(xì)辛等，盡快解除患者不適，緩解畏病心理。

華教授指出，本病調(diào)養(yǎng)需要時(shí)日，而且患者多畏懼中藥口感不佳，這就需要在選藥時(shí)，設(shè)身處地為患者著想，盡量避免味道特殊，感觀不佳者，以增加患者的服藥依從性。

2.2 調(diào)暢情志以安神中醫(yī)強(qiáng)調(diào)形神兼顧的治療模式，尤其本病與患者的情緒、心理狀態(tài)等有密切聯(lián)系。華教授十分重視患者的精神調(diào)節(jié)，認(rèn)為現(xiàn)今隨著生活方式的改變，更年期婦女較以往承擔(dān)了外界更多的責(zé)任和壓力，如應(yīng)對(duì)職場工作關(guān)系、處理夫妻關(guān)系、撫養(yǎng)子女、贍養(yǎng)照顧老人等，又與其自身生理變化相疊加，或更容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等情況。因此應(yīng)勸解患者樹立積極向上的生活態(tài)度，樂觀從容地應(yīng)對(duì)這一特殊時(shí)期，同時(shí)應(yīng)盡量取得患者家屬的協(xié)助，部分客觀現(xiàn)狀或很難改變，但家庭的有效支持對(duì)于患者有相當(dāng)?shù)木裎拷搴蛶椭?。如有人研究更年期婦女在各角色中所承擔(dān)的壓力及所得的回報(bào)對(duì)其精神心理健康狀態(tài)的影響，結(jié)果強(qiáng)調(diào)了婦女在經(jīng)歷中主觀感受的重要性，認(rèn)為其所得到的回報(bào)或可緩解所承擔(dān)的壓力帶來的心理負(fù)面影響[1]。無論在相應(yīng)角色中所承受的壓力多大，作為母親或妻子所得到的回報(bào)有助于緩解抑郁或焦慮癥狀，在工作關(guān)系中也類似，這也印證了家人支持對(duì)于婦女在此期內(nèi)平穩(wěn)過渡的重要性。值得注意的是，在照顧老人或殘障的更年期婦女中，嚴(yán)重抑郁狀態(tài)等有更高的報(bào)告率，可能與這項(xiàng)工作需要更多的時(shí)間，且與社會(huì)群體相對(duì)隔絕，并同時(shí)承擔(dān)相當(dāng)?shù)男睦硗纯嘤嘘P(guān)，因此有必要加強(qiáng)對(duì)此類婦女的關(guān)心重視。

3 病案舉隅

某女，53歲。2013年5月9日初診。

患者經(jīng)行紊亂1年。近月余無明顯誘因時(shí)感心煩，偶有胸悶，易怒，不能自制。陣發(fā)汗出，夜間盜汗，甚則浸濕衣被。夜眠差，入睡困難而易驚醒。納尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈細(xì)弦。輔助檢查示：靜息心電圖大致正常，心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)可疑陽性（T3-6的ST段下移0.1mV）。既往高血壓2年，現(xiàn)日服培哚普利2mg，控制可，時(shí)測血壓122/ 80mmHg。此乃肝郁氣滯，心神不安。治以疏肝解郁，行氣安神。處方：

柴胡10g，白芍15g，陳皮10g，川芎10g，枳殼10g，香附10g，厚樸10g，棗仁18g，遠(yuǎn)志10g，夜交藤18g，合歡皮10g，百合10g，甘草6g，煅龍骨24g，煅牡蠣24g，郁金10g。常法煎服。同時(shí)囑調(diào)暢情志。

此方隨癥加減14劑后，患者心煩明顯減輕，精神狀態(tài)亦好轉(zhuǎn)，予行氣活血安神中成藥以鞏固治療。

按：本案中，患者苦于心臟癥狀及精神狀態(tài)而就診，且心臟癥狀與精神狀態(tài)有明顯的相關(guān)性。察其脈癥，為肝郁氣滯之象，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不和，而見心煩胸悶，并心電圖改變；心氣失暢，情志被郁，并氣郁化火，擾動(dòng)心神。方以丹梔逍遙散變通。方中柴胡、香附辛行肝氣，善散肝之郁結(jié)，并枳殼行氣開胸，厚樸下氣寬中，陳皮行氣化痰。白芍、當(dāng)歸酸斂養(yǎng)陰和血，與上述行氣藥同用，補(bǔ)肝體而調(diào)肝用。白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，脾胃健運(yùn)而生化有源，且土實(shí)以御木乘。遠(yuǎn)志交通心腎，合歡皮解郁活血，百合養(yǎng)陰清心，夜交藤養(yǎng)血安神，郁金清心解郁，煅龍牡斂汗安神。全方疏肝解郁，行氣安神。形神一體，口服藥物以行氣解郁，并順情暢志以頤養(yǎng)心神。

[1]Teresa Lanza di Scalea，Karen A.Matthews，Nancy E. Avis，et．Role Stress，Role Reward，and Mental Health in a Multiethnic Sample of Midlife Women：Results from the Study of Women's Health Across the Nation（SWAN）．Journal of Women's Health（Larchmt），2012，21（5）：481

編輯：傅如海

R259.41

A

1672-397X（2014）04-0016-02

牛英碩（1987-），女，醫(yī)學(xué)碩士，中醫(yī)師，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)。niuyingshuo@163.com

2013-12-17