付春云，陳少科 綜述，張 強(qiáng)，唐燕青，鄭陳光審校（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院遺傳代謝中心實(shí)驗(yàn)室，南寧 530003）

珠蛋白生成障礙性貧血（簡(jiǎn)稱地貧）是一類由于珠蛋白基因缺陷使血紅蛋白（Hb）中的珠蛋白肽鏈有一種或幾種合成減少或不能合成的遺傳性溶血性疾病，呈常染色體隱性遺傳［1］。地貧常見(jiàn)于東南亞（SEA）、地中海地區(qū)和非洲地區(qū)。然而地貧在這些地方的流行情況卻有很大的差異。例如在東南亞地區(qū)，α地貧在香港的發(fā)病率為4.6%，而在老撾和泰國(guó)卻高達(dá)30%～40%。此外地貧突變的基因分布也具有地理差異［1］，在中國(guó)南部及東南亞大部分地區(qū)－－SEA突變基因攜帶率要高于α－3.7和α－4.2。而在地中海和非洲地區(qū)，情況剛好相反。某些地貧Hb也在東南亞等地普遍流行，最常見(jiàn)的為Hb E，占泰國(guó)北部人口的50%以上。在這些地區(qū)－－SEA、單個(gè)α珠蛋白基因缺失、β地貧突變及Hb E這些突變基因的高發(fā)生率及相互作用導(dǎo)致了疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣［2］。根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度不同可以分為靜止型地貧、輕型地貧、中間型及重型地貧。靜止型和輕型地貧無(wú)需特殊治療，對(duì)于中、重型地貧，除了輸血之外，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)有效的治療方法，重點(diǎn)在于預(yù)防［3－4］。全球人口流動(dòng)性增大意味著沒(méi)有一個(gè)國(guó)家能夠保證免受地貧危害。由于基因突變的復(fù)雜性需要建立完善的診斷、篩查計(jì)劃和咨詢服務(wù)，以達(dá)到最優(yōu)的疾病預(yù)防和控制效果［5－6］。本文就目前地貧的預(yù)防策略及面臨的問(wèn)題做一綜述。

1 地貧預(yù)防策略

1.1 新生兒篩查 篩查是對(duì)遺傳病常見(jiàn)有效的預(yù)防方法。地貧新生兒篩查的主要目的是為檢測(cè)該個(gè)體是否從小就攜帶有某種地貧的突變基因，有利于人們預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展、危害［7］。同時(shí)也有助于對(duì)疾病早期癥狀進(jìn)行識(shí)別、干預(yù)及預(yù)防性治療，從而減少地貧對(duì)患者的危害［8］。但新生兒篩查也有很多商榷的地方，如重型α地貧（Bart＇s）一般在胎內(nèi)或出生后幾分鐘就已死亡，盡管新生兒篩查能在患兒癥狀明顯之前檢出重型β地貧，但目前卻沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道早期干預(yù)會(huì)對(duì)疾病的長(zhǎng)期預(yù)后有影響。同樣作為本身預(yù)后良性的中間型α或β地貧，目前也缺乏充足的數(shù)據(jù)表明篩查對(duì)中間型地貧的作用效果［9］。

1.2 婚前檢查 對(duì)未婚成人進(jìn)行大規(guī)模的地貧篩查目前在我國(guó)尚未實(shí)現(xiàn)。在中東的一些地貧高發(fā)國(guó)家，此政策自2000年便開(kāi)始實(shí)行，這使得新生兒重型地貧陽(yáng)性率顯著降低［10］。目前很多國(guó)家地區(qū)，包括中國(guó)香港也在嘗試著實(shí)行該政策。然而婚前檢測(cè)同樣面臨著一些問(wèn)題，如人口大規(guī)模普查所產(chǎn)生的巨大費(fèi)用、篩查信息的后續(xù)儲(chǔ)存和攝取。此外，婚前篩查所引起的如有關(guān)隱私、歧視等社會(huì)和倫理問(wèn)題也是需要考慮的。

1.3 孕前檢查 孕前地貧檢測(cè)因能為準(zhǔn)備生育小孩的準(zhǔn)父母提供遺傳咨詢、產(chǎn)前檢測(cè)和替代生育選擇提供參考而被廣泛應(yīng)用。對(duì)準(zhǔn)父母進(jìn)行孕前檢測(cè)可以有充足的時(shí)間對(duì)其地貧突變基因進(jìn)行分析診斷，對(duì)其生育后代可能出現(xiàn)的地貧類型及概率進(jìn)行預(yù)測(cè)。在一些因宗教信仰或法律道德因素而不能采取終止妊娠的國(guó)家和地區(qū)，孕前檢查結(jié)果預(yù)測(cè)生育后代有高概率發(fā)生嚴(yán)重地貧的準(zhǔn)父母，可以通過(guò)與捐贈(zèng)的精子或卵子替代結(jié)合、植入前基因診斷、兒童領(lǐng)養(yǎng)等其方式來(lái)避免嚴(yán)重地貧胎兒的出生。

1.4 產(chǎn)前篩查 產(chǎn)前篩查是構(gòu)成基礎(chǔ)衛(wèi)生保健的重要組成部分。地貧產(chǎn)前檢查可以為婦女妊娠重型地貧胎兒提供很好的診斷機(jī)會(huì)［11－12］。通常先對(duì)孕婦進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，對(duì)于紅細(xì)胞平均體積（MCV）及Hb偏低的疑診患者進(jìn)行Hb檢測(cè)進(jìn)而大致判斷地貧類型，最后進(jìn)行地貧基因檢測(cè)確診其基因類型，對(duì)于新型或罕見(jiàn)型地貧還需進(jìn)行多重連接探針擴(kuò)增檢測(cè)（MLPA）及α或β－珠蛋白基因測(cè)序。當(dāng)孕婦診斷為地貧時(shí)，其配偶也需進(jìn)行地貧檢測(cè)，如果夫婦雙方為同一類型地貧時(shí)則胎兒患重型地貧的風(fēng)險(xiǎn)增高。此時(shí)對(duì)孕婦羊水檢測(cè)以明確胎兒珠蛋白基因類型。當(dāng)妊娠終止可以被父母和當(dāng)?shù)胤烧J(rèn)可的情況下，產(chǎn)前篩查是防止重型地貧患兒產(chǎn)生的有效途徑。早期的產(chǎn)前咨詢可以為父母的基因篩查分析及后代基因預(yù)測(cè)提夠充裕的時(shí)間，以便對(duì)重型地貧胎兒進(jìn)行早期妊娠終止，以減少母親身體和心理上的損傷［13］。

2 地貧篩查所面臨的問(wèn)題

2.1 MCV假陰性 MCV作為地貧篩查的重要血細(xì)胞參數(shù)可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。當(dāng)紅細(xì)胞儲(chǔ)存過(guò)久時(shí)由于膜離子泵功能減弱，其細(xì)胞會(huì)不斷膨脹，尤其是在室溫儲(chǔ)存下。這種 MCV被掩蓋的假陰性現(xiàn)象更容易見(jiàn)于α地貧，因?yàn)橄鄬?duì)于β地貧，其MCV降低一般沒(méi)那么明顯。對(duì)于儲(chǔ)存血液平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）是一個(gè)比較穩(wěn)定的血細(xì)胞參數(shù)，它已被廣泛作為地貧的替代或附加篩查參數(shù)［14－15］。此外導(dǎo)致 MCV升高的疾病如巨幼細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征及肝臟疾病等也可以掩蓋潛在的地貧篩查，此時(shí)應(yīng)結(jié)合病史、紅細(xì)胞分布寬度、血細(xì)胞涂片形態(tài)等進(jìn)行分析，必要時(shí)做地貧基因檢測(cè)進(jìn)行診斷。

即使在沒(méi)有任何干擾情況下，某些地貧基因突變?nèi)鐔蝹€(gè)α珠蛋白基因缺失其MCV也可以表現(xiàn)正常。通常低度珠蛋白鏈?zhǔn)Ш獬２槐憩F(xiàn)小紅細(xì)胞表型。另外MCV在一些地貧Hb病如Hb S和Hb E時(shí)也可以表現(xiàn)正常。對(duì)于家庭背景復(fù)雜的個(gè)體，還應(yīng)考慮非情緣父子關(guān)系導(dǎo)致的MCV“假陰性”。

2.2 假陰性Hb研究 α地中海表型檢測(cè)通常依賴于Hb H包涵體的體外染色檢查，而單個(gè)α珠蛋白基因缺失導(dǎo)致的珠蛋白鏈輕微失衡是無(wú)法檢測(cè)到Hb H包涵體［16］。另外Hb H包涵體在一些地貧Hb病如Hb QS、Hb CS也很少檢測(cè)到。此外，對(duì)于一些α和β－地貧基因均攜帶的個(gè)體，其潛在的α－地貧，甚至Hb H病都可能被伴隨β－地貧所掩蓋，這是由于β珠蛋白鏈量同時(shí)減少［17］。

此外，Hb A2也不能作為所有的β地貧篩查［18］。對(duì)于一些靜止型β地貧及發(fā)生在非翻譯區(qū)的輕型β地貧其Hb A2水平通常表現(xiàn)正常。當(dāng)β地貧合并Hb H病時(shí)，其Hb A2水平也有所下降，因所產(chǎn)生的有限α鏈優(yōu)先與β鏈結(jié)合形成Hb A。此外，在臨床上更常見(jiàn)的情況是β地貧合并缺鐵性貧血，其Hb A2水平相對(duì)于單一β地貧也會(huì)有所下降，但在大多數(shù)情況下其下降水平還是不足以掩蓋β地貧［18］。

2.3 假陽(yáng)性Hb 紅細(xì)胞體外活體染色類似于Hb H包涵體這樣的顆粒并非都表示α地貧，一種β珠蛋白鏈變異體Hb New York，體外染色后同樣呈現(xiàn)包涵體而導(dǎo)致誤診為α地貧。Hb A2水平假性增高同樣也會(huì)影響β地貧的誤診。用高效液相色譜（HPLC）或堿性蛋白電泳法檢測(cè)出Hb A2水平高于10%時(shí)應(yīng)考慮到與Hb A2具有相同出峰時(shí)間的Hb變異體的存在，而非β地貧。在鐮刀細(xì)胞貧血疾病中，由于Hb S1d的影響Hb A2水平通常會(huì)升高。此外，由于抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物的影響，Hb A2水平也會(huì)升高，因此在艾滋病高發(fā)地區(qū)應(yīng)考慮到這種情況的發(fā)生［19］。

2.4 產(chǎn)前篩查所面臨的問(wèn)題 地貧產(chǎn)前篩查的建立是在識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)父母的基礎(chǔ)上進(jìn)一步對(duì)胎兒進(jìn)行檢測(cè)，但當(dāng)遇到母親是地貧攜帶者而父親卻不能提供地貧檢測(cè)的情況時(shí)就面臨著抉擇的問(wèn)題。這種場(chǎng)景在未婚先孕的少女中并不少見(jiàn)。此時(shí)，如果不做胎兒地貧檢測(cè)將面臨著生育重型地貧胎兒的風(fēng)險(xiǎn)；如果均做地貧產(chǎn)篩，不僅大大削弱了產(chǎn)前篩查計(jì)劃的成本效益，還可能對(duì)胎兒造成不必要的侵入性損傷。

3 結(jié) 論

地貧是常見(jiàn)的遺傳病之一，嚴(yán)重危害著廣大人民的健康，特別是廣西、廣東等高發(fā)地區(qū)。由于人們對(duì)其重視程度不足，且目前又無(wú)有效的根治方法因而防治的主要措施是進(jìn)行篩查和加強(qiáng)宣傳教育力度，通過(guò)對(duì)人群進(jìn)行地貧篩查及指導(dǎo)合理婚配，從而降低其發(fā)病率。

［1］Martin A，Thompson AA.Thalassemias［J］.Pediatr Clin North Am，2013，60（6）：1383－1391.

［2］Xiong F，Lou JW，Wei XF，et al.Analysis of hematological characteristics on the 79co－inheritance ofα－thalassemia andβ－thalassemia carriers in Guangxi［J］.Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi，2012，33（10）：856－860.

［3］徐湘民.地中海貧血預(yù)防控制操作指南［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：2.

［4］Canatan D，Ayd?nok Y，K?l?n?Y，et al.National thalassemia prevention campaign：the talot?r project［J］.Turkish J haematology，2013，30（1）：91－92.

［5］Traeger－Synodinos J，Harteveld CL.Advances in technologies for screening and diagnosis of hemoglobinopathies［J］.Biomark Med，2014，8（1）：119－131.

［6］Xu LP，Huang HL，Wang Y，et al.Molecular epidemiological analysis ofα－andβ－thalassemia in Fujian province［J］.Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi，2013，30（4）：403－406.

［7］Kemper AR，Knapp AA，Metterville DR，et al.Weighing the evidence for newborn screening for Hemoglobin H disease［J］.J Pediatr，2011，158（5）：780－783.

［8］Baxi A，Manila K，Kadhi P，et al.Carrier screening forβ thalassemia in pregnant Indian women：experience at a single center in madhyapradesh［J］.Indian J Hematol Blood Transfus，2013，29（2）：71－74.

［9］Ip HW，So CC.Diagnosis and prevention of thalassemia［J］.Crit Rev Clin Lab Sci，2013，50（6）：125－141.

［10］Zeinalian M，Nobari RF，Moafi A，et al.Two decades of pre－marital screening for beta－thalassemia in central Iran［J］.J Community Genet，2013，4（4）：517－522.

［11］Kainimoghaddam Z，Valaei A，Bayat F，et al.Prenatal diagnosis ofβ－thalassemia in twin pregnancies in Iran［J］.Arch Iran Med，2013，16（10）：573－575.

［11］Maruotti GM，Sarno L，Simioli S，et al.Prenatal screening and counseling for genetic disorders［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2013，26（2）：68－71.

［13］Cheung MC，Goldberg JD，Kan YW.Prenatal diagnosis of sickle cell anaemia and thalassaemia by analysis of fetal cells in maternal blood［J］.Nat Genet，1996，14（3）：264－268.

［14］Karimi M，Rasekhi AR.Efficiency of premarital screening of beta－thalassemia trait using MCH rather than MCV in the population of Fars Province，Iran［J］.Haematologia（Budap），2002，32（2）：129－133.

［15］Ryan K，Bain BJ，Worthington D，et al.Significant haemoglobinopathies：guidelines for screening and diagnosis［J］.Br J Haematol，2010，149（1）：35－49.

［16］Chen FE，Ooi C，Ha SY，et al.Genetic and clinical features of hemoglobin H disease in Chinese patients［J］.N Engl J Med，2000，343（8）：544－550.

［17］Ma ES，Chan AY，Au WY，et al.Diagnosis of concurrent hemoglobin H disease and heterozygous beta－thalassemia［J］.Haematologica，2001，86（4）：432－433.

［18］Verhovsek M，So CC，O＇shea T，et al.Is HbA2level a reliable diagnostic measurement forβ－thalassemia trait in People with Iron deficiency［J］.Am J Hematol，2012，87（1）：114－116.

［19］Pornprasert S，Sukunthamala K，Leechanachai P，et al.Increased Hb A2values in an HIV－1－infected patient receiving antiretroviral drugs：apitfall for thalassemia antenatal diagnosis［J］.Hemoglobin，2009，33（2）：158－161.