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(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所手術(shù)麻醉科，重慶 400042)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于腦動(dòng)脈局部血管異常改變而產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是一種神經(jīng)外科常見的腦血管疾病[1]。在顯微技術(shù)操作下使用血管造影劑判斷瘤頸周圍血供并用特制的動(dòng)脈瘤夾將動(dòng)脈瘤頸夾閉。夾閉后可將動(dòng)脈瘤排除于血液循環(huán)之外，起到防止發(fā)生破裂出血的作用，使用血管造影劑可以更清楚地觀察到載瘤動(dòng)脈通暢程度，確保灌注區(qū)供血。使用簡便，迅速且準(zhǔn)確性較高?，F(xiàn)將顯微鏡下經(jīng)翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉的手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2009年至2011年收治動(dòng)脈瘤患者65例，其中男36例，女29例，年齡34～69歲，平均51歲，均經(jīng)全腦血管造影(DSA)及CT核磁共振檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。主要臨床表現(xiàn)為頭痛，神經(jīng)功能障礙，惡心嘔吐。前交通動(dòng)脈瘤30例，后交通動(dòng)脈瘤20例，大腦前動(dòng)脈瘤7例，大腦中動(dòng)脈瘤8例。58例有高血壓病史。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均在全麻氣管插管下行顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。根據(jù)動(dòng)脈瘤位置選擇翼點(diǎn)入路，根據(jù)腦室壓力情況做腦室穿刺，術(shù)中吲哚菁綠(ICG)造影時(shí)在手術(shù)顯微鏡下實(shí)時(shí)觀察造影血管，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤。對(duì)較大的動(dòng)脈瘤采用5號(hào)長針頭穿刺抽吸，使之萎陷。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 巡回配合 術(shù)日患者入手術(shù)室途中注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，如突發(fā)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直應(yīng)考慮可能為動(dòng)脈瘤破裂[2]。搬動(dòng)時(shí)注意保護(hù)其頭部，防止外力及震動(dòng)引起瘤體出血。仰臥頭側(cè)位，頭架固定。血管造影劑為25 mg ICG,用滅菌注射用水2～4 mL溶解。需要注意的是患者是否過敏體質(zhì)，有無碘劑過敏，染料過敏史及其他肝腎功能疾病等。每次推注造影劑前后要滴注生理鹽水，術(shù)者啟動(dòng)熒光造影模式后，巡回護(hù)士將ICG溶液迅速由深靜脈注入，并將液體開快。經(jīng)10 s左右即可在顯示器上看到清晰的血管熒光圖像。ICG亮度隨時(shí)間延長或液體快速輸注而逐漸減弱，約持續(xù)1 min后模糊不清。

一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)及時(shí)安裝2套吸引器加大號(hào)吸引器頭，一套控制動(dòng)脈瘤破口出血，另一套吸凈視野內(nèi)的血液，運(yùn)用臨時(shí)阻斷夾暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，快速暴露動(dòng)脈瘤頸，夾閉動(dòng)脈瘤。加快輸血輸液，可備自體血回輸機(jī)。必要時(shí)臺(tái)下可徒手壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈。術(shù)中需要阻斷載瘤動(dòng)脈時(shí)，一般應(yīng)控制在10～15 min;如果阻斷大腦中動(dòng)脈，則應(yīng)控制在10 min之內(nèi)，否則可加重腦血管痙攣或發(fā)生腦缺血[4]。阻斷載瘤動(dòng)脈時(shí)護(hù)士需配合麻醉師將血壓及時(shí)回升至正常范圍，以改善腦側(cè)枝循環(huán)對(duì)抗危險(xiǎn)供血區(qū)的腦缺血，并準(zhǔn)確記錄阻斷時(shí)間[5]。

1.3.2 洗手配合 常規(guī)消毒鋪單后將明膠海綿、骨蠟、頭皮夾等分別準(zhǔn)備好。清點(diǎn)棉片，使用過的棉片，整齊排列5個(gè)為一組，方便術(shù)后清點(diǎn)。協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾，逐層切開各層至硬腦膜。懸吊硬腦膜，減少因腦脊液流出和腦組織塌陷引起的硬膜外出血。周邊各懸吊3針，硬腦膜下間隙放置小片明膠海綿以避免術(shù)中出血流入硬膜下腔。剪開腦膜，越過外側(cè)裂。安裝頭圈，暴露手術(shù)野。顯微鏡下操作：在側(cè)裂上挑開一小口，剪開外側(cè)裂，解剖頸動(dòng)脈池，找到視神經(jīng)，逐步暴露載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)、近端，以備阻斷。暴露動(dòng)脈瘤頸、體，估計(jì)動(dòng)脈瘤夾需要的的型號(hào)。夾閉前造影，判斷動(dòng)脈瘤血供情況，遞臨時(shí)阻斷夾夾閉載瘤動(dòng)脈，同時(shí)臺(tái)下記時(shí)，遞合適的永久性動(dòng)脈夾夾閉動(dòng)脈瘤頸。夾閉后再次造影，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤已不在血液循環(huán)之內(nèi)顯影。遞5號(hào)長針頭刺破瘤體，檢查夾閉效果，放出少許血液，使動(dòng)脈瘤回縮。根據(jù)情況可夾多個(gè)動(dòng)脈瘤夾，以確保夾閉效果。遞泡有罌粟堿的明膠海綿放于動(dòng)脈瘤周圍，防止血管痙攣的發(fā)生。手術(shù)及血液刺激可引起反射性腦血管收縮，造成腦缺血或血管痙攣。所以夾閉瘤頸、吸除腦池積血后應(yīng)用生理鹽水沖洗干凈，減少積血[5]。將速即紗撕成小片包裹在瘤體四周。局部止血后，清點(diǎn)棉片逐層縫合切口。

2 結(jié)果

65例患者順利完成手術(shù)，其中60例患者術(shù)后拔出氣管導(dǎo)管，安全送回病房。5例患者因其他原因帶管送回病房或再次做CT核磁共振。平均手術(shù)時(shí)間為3 h，術(shù)中失血200～300 mL。術(shù)后CT核磁共振復(fù)查，動(dòng)脈瘤消失。

3 配合體會(huì)

患者體位擺放非常重要，因?yàn)轭^部抬高20 cm，顱內(nèi)壓約下降2 kPa，但頸部和顱內(nèi)靜脈無靜脈瓣，開顱時(shí)頭位過高可造成靜脈負(fù)壓、靜脈破裂從而易形成氣栓，過低則手術(shù)出血量增加，所以體位擺放應(yīng)取輕度頭高斜坡位(20°～30°)防止頭位過高或過低[3]。在使用顯微鏡過程中如醫(yī)生沒有特殊說明不要擺動(dòng)手術(shù)床，因?yàn)槿魏渭?xì)小的震動(dòng)都有可能導(dǎo)致顯微鏡下的操作失誤。術(shù)中快速、輕柔、準(zhǔn)確地傳遞所需器械，保證各項(xiàng)操作的連續(xù)性。做好患者的安全核查工作?；颊叩捏w位安置后要保證患者的各部位皮膚不受壓。做好術(shù)中的保暖工作，把好無菌關(guān)，在手術(shù)開始后避免無關(guān)人員進(jìn)出手術(shù)間，避免術(shù)后感染。認(rèn)真做好器械、棉片、縫針的清點(diǎn)工作，防止遺留在顱腔內(nèi)。顯微剪必須要輕拿輕放,尖端應(yīng)避免碰撞,由于顯微鏡器械精密貴重，需用合適的容器存放和消毒，尖端朝上，并用膠管保護(hù)。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中隨時(shí)有可能發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，手術(shù)配合要求高，要求配合手術(shù)的洗手護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，反應(yīng)敏捷，應(yīng)急能力強(qiáng)。巡回護(hù)士有豐富的動(dòng)脈瘤手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，遇到大出血時(shí)，做到工作有條不紊，忙而不亂。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)在顯微鏡下使用ICG以后便于術(shù)中觀察動(dòng)脈瘤體夾閉前后的對(duì)比，既觀察動(dòng)脈瘤夾閉是否完全，也要觀察血管的通暢程度保證動(dòng)脈通暢，確保灌注區(qū)供血，使用簡便，無放射性，迅速且準(zhǔn)確性較高，可以為手術(shù)醫(yī)生提供更直觀的參考，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的精準(zhǔn)程度，減少手術(shù)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 馬穎娟，龔 珂.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微鏡下夾閉術(shù)的巡回配合[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(12):69-70.

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[4] 沈建康，趙衛(wèi)國，卞留貫，等.顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤的顯微外科手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(11):643-646.

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