李 月綜述，金玉姬審閱 (吉林醫(yī)藥學(xué)院:.20級(jí)英語(yǔ)護(hù)理班，2.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林 吉林 3203)

甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)簡(jiǎn)稱甲亢,是由于甲狀腺本身引起的甲狀腺激素增多，進(jìn)入血液循環(huán)，作用于機(jī)體的組織和器官，從而導(dǎo)致各系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)。甲亢是危害人類健康的一種常見內(nèi)分泌疾病，多見于青年及中年女性，發(fā)病原因較多，Graves病是甲亢最常見的病因，其次為毒性多節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺自主高功能腺瘤，亞急性甲狀腺炎和產(chǎn)后自身免疫甲狀腺炎等。甲狀腺激素是許多器官正常發(fā)育所必要的，有研究觀察到，母體患有甲亢在懷孕和哺乳期間引起層粘連蛋白的表達(dá)顯著降低，甲狀腺激素調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)對(duì)甲狀腺激素水平呈負(fù)值增加和減少。所以，甲狀腺激素水平的變化可以影響皮膚的發(fā)展[1]。

甲亢的典型癥狀由于過量甲狀腺激素作用于機(jī)體細(xì)胞和β腎上腺素神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)所致，有高代謝及循環(huán)、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)功能亢進(jìn)的表現(xiàn)[2]。其中，高代謝癥狀表現(xiàn)為怕熱多汗，常有低熱，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)高燒；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為神經(jīng)過敏，易于激動(dòng)，煩躁多慮，失眠緊張，思想不集中，神情淡漠、寡言抑郁；消化系統(tǒng)表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)，但體重明顯減輕；心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣促、活動(dòng)后加重，可出現(xiàn)早搏及房顫等；生殖系統(tǒng)女性患者常表現(xiàn)為月經(jīng)減少、周期延長(zhǎng)、甚至閉經(jīng)，但少數(shù)患者仍能妊娠、生育，男性多陽(yáng)痿、乳房發(fā)育等。伴有甲狀腺腫大或突眼者，診斷甲亢并不困難，但對(duì)于癥狀輕微或不明顯的病人，其診斷就需要依賴臨床檢查。另外，甲亢還常合并心臟病、肌肉病變、皮膚白斑、肝功能受損，黏液性水腫、骨關(guān)節(jié)病、糖代謝異常及血小板減少等，應(yīng)盡早確診和治療。

甲亢雖然治療起來比較復(fù)雜，但并非不治之癥，患者應(yīng)根據(jù)病情選擇合適的治療方案。臨床常見的治療方法有以下幾種。

1 藥物治療

包括甲狀腺藥物治療、輔助性治療和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的生活治療?？辜谞钕偎幬锏某煞忠粤螂孱惢衔餅橹?，如甲巰咪唑、卡比馬唑、丙硫氧嘧啶等，這也是內(nèi)科的主要治療方案，優(yōu)點(diǎn)在于安全、副作用小，但服藥時(shí)間過長(zhǎng)，停藥易復(fù)發(fā)?？辜谞钕偎幬镉幸欢ǜ弊饔?，有可能會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏等，用藥前3個(gè)月必須警惕[3]。口服他巴唑已廣泛用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)，但它的使用受它的系統(tǒng)性副作用限制，研究表明，他巴唑軟膏的臨床療效較口服引起的不良反應(yīng)少[4]。硒可能對(duì)自身免疫性甲狀腺功能減退和Graves眼病有較好的效果，但對(duì)Graves甲亢，其作用是未知的[5]。

2 手術(shù)治療

治愈率高，但易出現(xiàn)甲狀腺危象、周圍神經(jīng)組織損傷和甲減等并發(fā)癥，也是目前治療甲狀腺的常用方法[6]。因?yàn)榭辜谞钕偎幬锊荒軓母旧现委?，除了青少年患者、病情較輕及伴有其他嚴(yán)重疾病的病人外，其他均可進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于妊娠期的婦女，由于甲亢對(duì)胎兒的發(fā)育有不利影響，因此在妊娠早期或者中期都可以考慮進(jìn)行手術(shù)，一旦到晚期，就需要等到分娩以后進(jìn)行手術(shù)治療。雖然隨著近代手術(shù)技術(shù)的提高和麻醉學(xué)的進(jìn)步，手術(shù)引起甲狀腺危象、甲狀旁腺誤切或喉返神經(jīng)損傷已很少見，但仍存在甲狀腺保留量多，甲亢易復(fù)發(fā)；保留量少，易致亞臨床或臨床甲減和增生結(jié)節(jié)。

3 放射性碘治療

是一種獨(dú)特的方法。它利用甲亢專門濃縮碘的特性，用放射性的131碘專門抑制甲狀腺體，通過破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生和釋放，療效好，簡(jiǎn)單快速，復(fù)發(fā)性差、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，特別適合病情嚴(yán)重的患者。但它已被證明不可能確定一個(gè)固定的劑量準(zhǔn)確保證患者的甲狀腺功能狀態(tài)[7]。其主要副作用是治療后期出現(xiàn)甲減，而且放射性碘治療對(duì)妊娠婦女和哺乳期婦女絕對(duì)禁忌。

4 各種治療的利和弊

藥物治療安全、療效確切，但是療程長(zhǎng)，維持量需服1～2年，往往在治療過程中由于藥物使用不當(dāng)出現(xiàn)一些問題，這些問題也影響著藥物的治療效果。首先，復(fù)查不及時(shí)，用藥時(shí)間過長(zhǎng)，尤其是他巴唑服用時(shí)間過長(zhǎng)，病人直到臨床甲低癥狀時(shí)才來醫(yī)院再次就診。眾所周知，他巴唑的藥物治療一般分3個(gè)時(shí)期，即治療期劑量、減藥期和維持量期，治療期劑量一般多采用30 mg/d,用藥時(shí)間大多在2個(gè)月左右T3、T4即恢復(fù)正常。在正常情況下，甲狀腺內(nèi)的儲(chǔ)備激素可維持2個(gè)月，在甲亢時(shí)盡管合成增加，但其消除是按一級(jí)動(dòng)力學(xué)的方式進(jìn)行的，因此血液循環(huán)中的甲狀腺激素因濃度高而消除也快，如果此期過長(zhǎng)，時(shí)間甲狀腺激素耗盡，合成受阻過度，就容易出現(xiàn)甲低，一般在服藥3周左右經(jīng)及時(shí)復(fù)查。其次，藥量偏大導(dǎo)致減藥速度過快，或者在減藥過程中即發(fā)生藥源性甲低，如果要用較大劑量，應(yīng)及時(shí)復(fù)查T3、T4,做好用藥監(jiān)控，待臨床癥狀好轉(zhuǎn)而T3、T4還未恢復(fù)正常時(shí)就開始減藥(不要等到完全恢復(fù))，減藥期一般也需2～3個(gè)月。最后，過早停藥使病情反復(fù)，大多數(shù)病人缺乏對(duì)自己的疾病和藥物治療規(guī)律的了解，導(dǎo)致用藥不規(guī)律，癥狀見好就隨意停藥，使病情反復(fù)，病程延長(zhǎng)，增加了病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。國(guó)外有研究說明活化的T細(xì)胞和B細(xì)胞可能在甲亢的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，通過觀察青少年的淋巴細(xì)胞和評(píng)估甲巰咪唑在治療過程中的變化，并測(cè)定青少年的細(xì)胞血漿鎂濃度和甲狀腺激素水平正?；蟮念l率，觀察得出前者無明顯差異，后者較治療前高[9]。對(duì)甲亢患者在應(yīng)用甲亢藥物時(shí)應(yīng)定期復(fù)查肝功能，藥物性肝損多發(fā)生于治療前3個(gè)月內(nèi)，這段時(shí)間應(yīng)3～4周復(fù)查肝功能，在甲亢治療過程中出現(xiàn)厭食、惡心或黃疸等消化道癥狀時(shí)，尤其注意。使得抗甲亢藥物應(yīng)用劑量所致肝功能損害能夠早期發(fā)現(xiàn)，得到及時(shí)正確的治療，促進(jìn)肝功能恢復(fù)[10]。

手術(shù)作為治療甲亢的臨床手段之一，方法雖然不復(fù)雜，但有殘留和切除量方面始終存在爭(zhēng)議[11]。目前手術(shù)方式以甲狀腺次切(ST)和全切(TT)為主。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是預(yù)防術(shù)中減少出血和手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的重要手段，但其發(fā)生是難免的[12]，因此，必須要從各個(gè)環(huán)節(jié)預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生，包括3方面的準(zhǔn)備：思想準(zhǔn)備、術(shù)前檢查、藥物準(zhǔn)備。一般術(shù)前達(dá)到情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、心率<90次/min，基礎(chǔ)代謝率(BMR)<20%，這也是預(yù)防甲亢危象的關(guān)鍵。甲亢術(shù)后危象是指術(shù)后患者病情突然加重，一旦發(fā)生有致命性危險(xiǎn)，其發(fā)病原因是由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分，大量甲狀腺素進(jìn)入血液循環(huán)，增加了兒茶酚胺的作用，而機(jī)體對(duì)這種變化缺乏適應(yīng)能力所致。同時(shí)，手術(shù)過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，如甲狀旁腺的損傷或切除，可引起暫時(shí)性或永久性抽搐，多在術(shù)后2～3 d出現(xiàn)。輕者僅有面部或手足的針刺樣麻木或強(qiáng)直感；重者發(fā)生面肌及手足抽搐，最嚴(yán)重的病例可發(fā)生喉痙攣，以及膈肌和支氣管痙攣，甚至窒息死亡。少數(shù)患者術(shù)后突眼加劇，易導(dǎo)致失明，還可逐漸引起視神經(jīng)萎縮等。永久性甲狀腺功能低下，其術(shù)后10年內(nèi)發(fā)生率約為10%～15%，此類患者可能需要終生服用甲狀腺激素類藥物，但需要定期檢查甲狀腺功能，避免藥物性甲亢發(fā)生[8]。喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道為0.5%[13]，為了避免喉返神經(jīng)的損傷，應(yīng)盡量離開腺體背面，緊貼腺體組織，結(jié)扎下動(dòng)靜脈分支，如喉返神經(jīng)顯示不清，結(jié)扎下動(dòng)脈時(shí)要遠(yuǎn)離甲狀腺。局麻時(shí)讓病人發(fā)音，有助于辨別有無喉返神經(jīng)損傷。手術(shù)切口的感染也是手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，甲狀腺次全切除術(shù)放置引流是必要的，多采用膠管引流，可導(dǎo)致切口感染；或與糖尿病有關(guān)，切口延遲愈合，要注意引流通暢，對(duì)糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖，減少感染的發(fā)生。

甲低是131碘治療后最常見的較為突出的并發(fā)癥。131碘治療甲亢的關(guān)鍵是控制副作用的發(fā)生，使用劑量過低，達(dá)不到效果，劑量過大可導(dǎo)致發(fā)生甲低的概率增高。影響131碘治療甲亢效果有多因素[14]，如甲狀腺的大小，甲亢類型(Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲腫及不確定原因的甲亢)，尤其是甲亢的硬度、年齡、病程長(zhǎng)短、甲狀腺攝取功能、有無碘吸收峰前移等。有長(zhǎng)期隨訪資料表示，131碘治療甲亢的總治愈率為74.4%，永久性甲低發(fā)生率7.5%，并稱影響甲亢治愈率的主要因素是病程、年齡和甲狀腺大小[15]。國(guó)內(nèi)外在研究131碘治療甲亢中發(fā)現(xiàn)此方法不會(huì)增加甲狀腺癌、白血病和其他惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，治療患者的后代也未見先天畸形發(fā)病率增加[16]。

3種治療方法各有利弊，需要通過患者的實(shí)際情況出發(fā)，選擇合理的治療方法，無論進(jìn)行哪種治療方法，都需要連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間記錄患者的隨訪資料以研究治療方法的臨床效果和不足，這也是使醫(yī)學(xué)進(jìn)步發(fā)展的重要前提。甲亢是使機(jī)體的代謝功能加快的一類不可小看的疾病，代謝功能旺盛不僅讓患者食量增加，體重下降，還會(huì)對(duì)身體各個(gè)器官有損害，如使肝臟負(fù)擔(dān)加重，無法將體內(nèi)毒素排出，使機(jī)體出現(xiàn)黃疸等病理變化；或引起一系列的并發(fā)癥與合并癥，如甲亢性心臟病等。Graves病患者產(chǎn)婦的高滴度促甲狀腺激素受體抗體在懷孕期間可能導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)癥，胎兒在甲亢的臨床特征包括心動(dòng)過速，甲狀腺腫，生長(zhǎng)受限，甚至導(dǎo)致胎兒死亡；產(chǎn)前藥物通過母體循環(huán)影響胎兒甲亢和心臟衰竭[17]。

5 心理因素的疏導(dǎo)作用

患有甲亢的原因還包括心理因素，心情不好，脾氣暴躁，易怒都可能是誘因之一。甲狀腺疾病一直與精神疾病相關(guān)，提示情緒障礙異常，甲亢最常見的臨床表現(xiàn)就是焦慮和抑郁、雙相感情障礙的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是狂躁癥，研究表明，甲亢可能增加患雙相感情障礙的風(fēng)險(xiǎn)[18]。甲狀腺激素的生物學(xué)作用十分廣泛，它對(duì)神經(jīng)、心血管、消化系統(tǒng)和肌肉都有影響，患有甲亢后機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng)會(huì)遭到破壞，做好防范、積極治療并保持愉快的心情，是獲得健康的必要前提。臨床[19]及亞臨床甲狀腺功能減退癥和甲狀腺功能亢進(jìn)癥的中老年患者,多是與認(rèn)知功能下降相關(guān)的記憶、反應(yīng)時(shí)間和視覺空間有關(guān)。亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)和TSH濃度低在以前的流行病學(xué)研究與老年癡呆癥有關(guān)。

6 飲食方面的注意點(diǎn)

在飲食方面要注意低碘，尤其是紫菜、海帶等含碘高的食物，盡量選擇不加碘的食鹽；注意休息，補(bǔ)充足夠能量和營(yíng)養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)和B族維生素[20]。

因此，根據(jù)患者的實(shí)際情況，可以選擇性的進(jìn)行治療，并注意和避免發(fā)生毒副作用，指導(dǎo)患者保持心情舒暢，并要注意飲食。

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