張文峰,曹 勇,王文峰 (日照市東港區(qū)人民醫(yī)院:.普外科,.泌尿外科,.麻醉科,山東 日照 76800)

近年來，廣譜抗生素在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了抗生素應(yīng)用時間過長及不合理聯(lián)合用藥等現(xiàn)象,造成了許多耐藥菌株，產(chǎn)生了為數(shù)不少的腸道菌群失調(diào)患者,嚴(yán)重者甚至發(fā)展成抗生素相關(guān)性腸炎(antibiotic associated colitis,AAC)?？股叵嚓P(guān)性腸炎主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。筆者總結(jié)了2007年1月至2013年5月日照市東港區(qū)人民醫(yī)院普外科出現(xiàn)的41例抗生素相關(guān)性腸炎的病因、臨床表現(xiàn)以及治療,現(xiàn)歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2007年1月至2013年5月在普外科診斷出的AAC患者41例，其中男性患者23例,女性患者18例,年齡在30～72歲之間，41例患者均符合衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2001)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中“抗菌藥物相關(guān)性腹瀉”診斷標(biāo)準(zhǔn):1)有應(yīng)用廣譜抗生素病史;2)腹瀉癥狀,≥3次/24 h;3)大便涂片鏡檢革蘭氏染色示球桿菌比例失調(diào),或者發(fā)現(xiàn)某些有意義的致病菌群(陽性球菌、梭狀桿菌或真菌),患者可以出現(xiàn)便血、腹脹或者發(fā)熱等臨床癥狀;4)排除菌痢、食物中毒、慢性腸炎、脂肪瀉、缺血性腸炎等其他原因引起的腹瀉。

1.2 原發(fā)疾病

繼發(fā)于胃癌術(shù)后5例，闌尾切除術(shù)后8例,肝癌術(shù)后2例，脾切除術(shù)后2例,肝破裂修補(bǔ)術(shù)后2例，急性胰腺炎保守治療后2例，上消化道穿孔術(shù)后4例，膽總管結(jié)石術(shù)后3例，闌尾周圍膿腫保守治療后4例，直腸癌術(shù)后5例，結(jié)腸癌術(shù)后4例。

1.3 合并疾病

合并低血容量性休克3例,糖尿病8例，泌尿系感染5例，肺部感染7例，高血壓病15例,慢性心功能不全5例。

1.4 抗生素應(yīng)用情況

應(yīng)用哌拉西林舒巴坦11例,頭孢菌素類30例,喹諾酮類15例，氨基糖苷類17例。發(fā)病時間在應(yīng)用抗生素后5～20 d,平均9.8 d。使用單一抗生素者9例，2種抗生素聯(lián)合應(yīng)用者19例，3種抗生素聯(lián)合應(yīng)用者13例。

1.5 臨床表現(xiàn)

41例患者均出現(xiàn)腹瀉，大便次數(shù)3～20次/24 h，其中26例患者出現(xiàn)水樣便，20例出現(xiàn)蛋花樣或黃綠色便，5例出現(xiàn)稀便，4例出現(xiàn)黏液便，6例出現(xiàn)膿血便。24例伴有腹痛，多為下腹部陣發(fā)性絞痛；15例患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39 ℃；30例伴有腹脹。18例出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂,16例出現(xiàn)低蛋白血癥。41例患者均行大便常規(guī)檢查，其中36例球桿菌比例大于1∶3，14例大便潛血陽性，8例大便潛血弱陽性；因醫(yī)院條件所限未行大便培養(yǎng)及糞便毒素檢查。15例患者行腸鏡檢查，均見結(jié)腸黏膜紅腫，發(fā)現(xiàn)偽膜3例。

2 結(jié) 果

AAC診斷確立后,將正在使用的抗生素停用,病情輕者給予甲硝唑250 mg qid口服，病情重者應(yīng)用甲硝唑靜滴每日1.0 g，應(yīng)用甲硝唑后治療效果差者換用萬古霉素125 mg qid，療程多為7～14 d。同時加用調(diào)節(jié)腸道菌群藥物，如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊、乳酸菌素片等。對于出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、酸解平衡失調(diào)者，積極補(bǔ)液對癥治療，腹瀉重、進(jìn)食量少的患者，加用靜脈營養(yǎng)，蛋白減低明顯者，靜滴人血白蛋白，糾正低蛋白血癥。41例患者均痊愈出院，大便性狀恢復(fù)正常，隨診無復(fù)發(fā)患者。

3 討 論

AAC是一類表現(xiàn)為腹瀉的胃腸道疾病群，多發(fā)生在使用抗生素后。按照病情輕重程度將其分成抗生素相關(guān)性腹瀉、抗生素相關(guān)性腸炎、假膜性腸炎3個發(fā)展階段[1]。AAC多發(fā)生在應(yīng)用抗生素治療4～6 d后,部分發(fā)病早的患者可發(fā)生于應(yīng)用藥物2 d之內(nèi),發(fā)病晚者有在抗生素應(yīng)用結(jié)束3周后發(fā)生。

難辨梭狀芽孢桿菌(CD)是造成AAC的主要致病菌，CD是一種革蘭氏染色陽性的厭氧桿菌，在腸道正常菌群中約占3%，容易出現(xiàn)耐藥性[2]。AAC的主要發(fā)病機(jī)制為：臨床應(yīng)用的抗生素在殺滅患者體內(nèi)病原微生物的同時也抑制了腸道正常菌群生長，降低了患者的腸道免疫能力，使患者的消化功能出現(xiàn)障礙，引起致病菌侵入，最終導(dǎo)致AAC的發(fā)生[3]。萬古霉素目前尚無引起抗生素相關(guān)性腸炎的報(bào)道,林可霉素類、廣譜青霉素類、頭孢菌素類引起者占相關(guān)病例的85%～90%[4]。

輕癥假膜性腸炎多在抗生素應(yīng)用4～6 d后發(fā)生,可僅有腹瀉,其中90%～95%出現(xiàn)水樣便。稍重者大便可為黃色蛋花樣或淺綠色水樣便,部分患者大便內(nèi)混有脫落的假膜。全身癥狀多不明顯，部分患者伴有腹痛、發(fā)熱和白細(xì)胞升高,80%患者出現(xiàn)下腹部絞痛,部分發(fā)生于腹瀉之前，部分同時發(fā)生,部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹脹。重癥患者除出現(xiàn)上述癥狀外,較明顯的癥狀為腹瀉量多，腹瀉總量可達(dá)數(shù)千毫升,部分患者可出現(xiàn)排便量少，是由于腸麻痹造成大量腸液積聚在腸腔內(nèi),但每日仍大便數(shù)十次。重癥患者可出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀,伴有腹脹、腸麻痹。少數(shù)患者出現(xiàn)中毒性休克、中毒性巨結(jié)腸、腸麻痹、腸穿孔等外科急腹癥。輕癥患者查體為腹部輕度壓痛、腹脹,嚴(yán)重者可出現(xiàn)全腹腹肌緊張、壓痛、腸鳴音減弱，甚至出現(xiàn)神志恍惚等明顯中毒現(xiàn)象[5]。結(jié)腸鏡下可見腸黏膜充血腫脹，黏膜表面散在分布出血或小潰瘍，有時可見黃白色或者綠色偽膜。細(xì)胞毒性分析是實(shí)驗(yàn)室診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，但該項(xiàng)技術(shù)費(fèi)時、復(fù)雜，費(fèi)用較高，尚不能臨床推廣[6],基層醫(yī)院可采用糞便菌群分析，球菌與桿菌比例大于1∶3時考慮存在腸道菌群失調(diào)。

抗生素相關(guān)性腸炎一經(jīng)診斷，應(yīng)立即停用相關(guān)抗生素，確實(shí)需要再用時應(yīng)根據(jù)藥敏換用不易引起抗生素相關(guān)性腸炎者，同時加用甲硝唑或萬古霉素口服，甲硝唑多采用250 mg qid，萬古霉素多采用125 mg qid；療程多為7～14 d。甲硝唑治療無效的患者,因?yàn)槿焉铩⑦^敏等原因無法應(yīng)用甲硝唑的患者，可以應(yīng)用萬古霉素治療?；颊甙橛心c梗阻時，可靜滴甲硝唑，萬古霉素靜滴多無效。部分腸梗阻患者應(yīng)用萬古霉素時，可經(jīng)胃管給藥或者保留灌腸。調(diào)整抗生素同時可加用調(diào)節(jié)腸道菌群藥物，如乳酸菌素和雙歧三聯(lián)活菌等?？股叵嚓P(guān)性腸炎患者容易出現(xiàn)酸解平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂，需要積極進(jìn)行補(bǔ)液對癥治療，及時復(fù)查血生化，同時對于腹瀉重、進(jìn)食量少患者，可加用靜脈營養(yǎng)，既可以對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持,又可以造成患者胃腸道消化液分泌減少,幫助胃腸道休息，有利于患者的恢復(fù)。目前大家一致認(rèn)為咯哌丁胺、復(fù)方苯乙哌啶等藥物不適宜應(yīng)用于AAC患者，因?yàn)榇祟愃幬镆种颇c蠕動,造成毒素在腸道內(nèi)的吸收時間的延長,部分患者出現(xiàn)中毒性結(jié)腸炎。部分抗生素相關(guān)性腸炎患者需進(jìn)行手術(shù)治療，如出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸者需要行腸造瘺術(shù),出現(xiàn)絞窄性腸梗阻及結(jié)腸穿孔的患者也要進(jìn)行手術(shù)治療。

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