田 峰,田學(xué)實,梁文勝 (吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,吉林 吉林 132011)

利用640層CT灌注掃描速度快、圖像清晰，射線劑量低，可同時對整個腦部進(jìn)行灌注及血管檢查，掃描、數(shù)據(jù)整理、分析僅15 min即可完成的優(yōu)勢。對CT灌注成像有缺血半暗帶的患者，結(jié)合CT血管成像檢查、臨床癥狀及體征及其他溶栓適應(yīng)證，對患者選擇動脈或靜脈溶栓治療，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，使溶栓治療更科學(xué)，效果更好。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

30例均為本院2011年1月至2012年12月的神經(jīng)內(nèi)科住院患者，發(fā)病2.5～8 h的腦梗死患者(椎基底動脈系統(tǒng)可放寬至12 h)30例，進(jìn)行腦CT平掃及640層CT灌注聯(lián)合血管成像檢查，腦血流量(CBF)達(dá)正常30%～40%，為缺血半暗帶的閾值；或CBF較對側(cè)下降66%～80%(即有缺血半暗帶者)，頭顱CT常規(guī)檢查排除顱內(nèi)出血，無早期低密度改變，伴有明顯肢體癱瘓。同時選擇未做CT灌注檢查的38例溶栓患者(動脈溶栓20例，靜脈溶栓18例)，其他條件同做CT灌注溶栓組，對比它們之間的療效。

1.2 影像學(xué)檢查方法及圖像處理

同其他CT灌注檢查，640層CT灌注掃描速度快、圖像清晰，射線劑量低，可同時對整個腦部進(jìn)行灌注及血管檢查。

1.3 療效判定

依據(jù)美國國立衛(wèi)生院卒中評分(NIHSS)于溶栓前、溶栓后14 d按1996年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)對療效進(jìn)行判定。

2 結(jié) 果

通過療效比較，灌注指導(dǎo)的動脈、靜脈溶栓治愈效果明顯高于非灌注指導(dǎo)下的動脈、靜脈溶栓，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表 1 灌注指導(dǎo)的動靜脈溶栓與非灌注指導(dǎo)的動靜脈溶栓臨床資料

3 討 論

有文獻(xiàn)報道，大約93%的腦梗死患者，腦組織灌注改變先于形態(tài)學(xué)改變[1]。顯示缺血半暗帶的方法有2種：一是利用CBF相對值，即缺血區(qū)CBF與對側(cè)CBF數(shù)值之比不小于20%；二是可根據(jù)腦血容量(CBV)來分辨梗死組織和半暗帶。CBF下降伴CBV下降的組織通常為梗死區(qū)[2]。CT灌注成像作為一種功能性成像手段，通過局部腦血流量(rCBF)、局部腦血容量(rCBV)和平均通過時間(MTT)值的變化，可在形態(tài)學(xué)發(fā)生改變之前就發(fā)現(xiàn)缺血性病灶的部位、范圍和程度，有文獻(xiàn)報道，在發(fā)病后30 min就可顯示病灶，是腦梗死超早期診斷的重要方法之一[3]。它為指導(dǎo)臨床治療特別是溶栓治療提供有效依據(jù)，且經(jīng)濟(jì)實用，成像時間短，容易推廣和普及。

溶栓治療是改善急性缺血性卒中患者轉(zhuǎn)歸的最有效方法。美國心臟協(xié)會指南規(guī)定，癥狀出現(xiàn)3 h內(nèi)、癥狀持續(xù)1 h以上的急性腦梗死患者即可行溶栓治療[4]。腦梗死在發(fā)病早期尤其是2～6 h內(nèi)的超急性期，病灶區(qū)腦組織內(nèi)主要是水和電解質(zhì)含量的變化，表現(xiàn)為細(xì)胞毒性水腫，并逐步過渡為血管源性腦水腫，這時在常規(guī)CT平掃圖像上無明顯形態(tài)學(xué)改變或僅有局部腦溝消失、變淺等形態(tài)學(xué)改變。文獻(xiàn)報道,CT平掃在發(fā)病后22 h方能顯示出腦梗死病灶，MRI在發(fā)病后10～14 h能顯示出病灶[5]。然而在臨床上，應(yīng)用尿激酶或重組纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)等藥物進(jìn)行靜脈溶栓治療卻要求在3～6 h之內(nèi)完成，顯然，臨床上無法應(yīng)用常規(guī)CT及MR檢查來指導(dǎo)動靜脈溶栓。并且溶栓治療前需要區(qū)別患者是腦梗死還是短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)發(fā)作。TIA發(fā)作大部分患者均在1 h之內(nèi)緩解癥狀，然而確診需要依靠24 h后CT或MR檢查來證實，此時若為腦梗死已失去溶栓指征。當(dāng)CBF輕度下降時，腦血流的自身調(diào)節(jié)作用能夠代償，CBV會輕度上升或正常；若CBF明顯下降，腦血流的自身調(diào)節(jié)作用不能代償，CBV就會下降。由于CT掃描偽跡，以及部分容積效應(yīng)等影響，對腦干、小腦以及腔隙性腦梗死不適合進(jìn)行CT灌注檢查[6]。由于CT灌注成像應(yīng)用動態(tài)掃描技術(shù)以及對比劑增大了缺血腦組織和正常血供腦組織的對比度，有利于早期發(fā)現(xiàn)缺血改變的腦組織。使缺血腦組織及時恢復(fù)血供，盡可能減少腦組織死亡。

通過以上臨床資料，我們認(rèn)為：對于發(fā)病小于2.5 h的患者，平掃CT無出血灶及責(zé)任病灶，可直接rt-pa靜脈溶栓，對于發(fā)病大于2.5 h、小于8 h的患者，可做灌注CT、CTA、平掃CT檢查，灌注CT有缺血半暗帶，結(jié)合CTA檢查，如果是大血管閉塞(頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、基底動脈等)可選擇動脈溶栓，必要時可進(jìn)行超選擇動脈溶栓或支架置入治療；如果是小血管病變(皮層支、穿支等)可選擇rt-pa靜脈溶栓治療;無缺血半暗帶的患者，可常規(guī)治療。這樣，可降低缺血性腦血管病超早期溶栓的死亡率及致殘率，增加其有效率，降低溶栓的并發(fā)癥，使該治療更加規(guī)范、合理。

[1] Reichenbach J R,Rother J,Jonetz-Mentzel L，et al.Acute stroke evaluated by time-to-peak mapping during initial and early follow-up perfusion CT studies[J].AJNR，1999，20(7)：1842-1850.

[2] 鄒達(dá)良，王建軍，劉海明，等.CT灌注成像在超早期腦梗死的臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2008，19(7)：116.

[3] 高培毅，林 燕.腦梗死前期腦局部低灌注的CT灌注成像表現(xiàn)及分期[J].中華放射學(xué)雜志，2003，37(10)：882-886.

[4] Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group[J].N Engl J Med 1995，333(24)：1581-1587.

[5] 韓鴻賓，謝敬霞.MR擴(kuò)散與灌注成像在腦缺血診斷中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，1998，32(6)：364-369.

[6] 高 政，王琳娜，孫文芳，等.多層螺旋CT灌注成像在急性腦梗死超早期的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2006，27(11)：41-42.