王 賽，陳憲海

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250011)

過敏性支氣管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA，也稱變應(yīng)性支氣管肺曲霉病)是一種以機(jī)體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的煙曲霉(Af)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)為主要特點(diǎn)的炎癥性肺部疾病。其典型的臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰(有時(shí)有棕色痰栓)、咯血、發(fā)熱等，哮喘間歇期痰液明顯增多。ABPA分成5期，呈漸進(jìn)性發(fā)展趨勢(shì)。目前，ABPA的主要治療藥物是糖皮質(zhì)激素，抗曲菌治療作為輔助療法。而激素的不良反應(yīng)和疾病本身的復(fù)雜性和嚴(yán)重性影響其療效及安全性。中西醫(yī)結(jié)合治療模式具有治療方案?jìng)€(gè)體化，注重整體、安全有效等優(yōu)勢(shì)，能有效地減輕糖皮質(zhì)激素所帶來(lái)的不良反應(yīng)，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將筆者對(duì)該病病因病機(jī)的初步認(rèn)識(shí)總結(jié)如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ABPA的認(rèn)識(shí)

1.1 ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的臨床哮喘病史、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查以及影像學(xué)相關(guān)表現(xiàn)，2008年美國(guó)感染學(xué)會(huì)在曲霉病診治指南中將ABPA的診斷定為7項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和4項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)［1］。主要標(biāo)準(zhǔn)為:1)哮喘病史;2)影像學(xué)檢查有肺部浸潤(rùn)影;3)Af抗原皮內(nèi)試驗(yàn)呈速發(fā)陽(yáng)性反應(yīng);4)血清Af變應(yīng)原沉淀抗體陽(yáng)性;5)血清總IgE水平升高(＞1 000/L);6)肺部浸潤(rùn)影(游走性或固定滲出)時(shí)，外周血嗜酸粒細(xì)胞增多;7)IgE-Af，IgG-Af水平升高;8)中心型支氣管擴(kuò)張。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:1)多次痰涂片或曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性;2)咳褐色痰栓;3)血清Af-IgE抗體增高;4)Af變應(yīng)原遲發(fā)性皮膚反應(yīng)陽(yáng)性。滿足其中7項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)(包括第7項(xiàng))則可確診ABPA，滿足6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為ABPA的可能性很大。Wheat等［2］根據(jù)患者是否出現(xiàn)中央型支氣管擴(kuò)張將ABPA分為2個(gè)亞型:即有中央型支氣管擴(kuò)張的ABPA(ABPA-CB)和無(wú)中央型支氣管擴(kuò)張的ABPA，后者又稱為ABPA-血清陽(yáng)性型(ABPA-S)。其中ABPA-S需要滿足主要標(biāo)準(zhǔn)中第1～7項(xiàng)，ABPA-CB則需滿足全部8項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 ABPA的臨床分期 Soubani等［3］通過患者的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，將ABPA臨床上分為5期，即急性期、緩解期、加重期、激素依賴型哮喘以及肺間質(zhì)纖維化期。

第Ⅰ期(急性期):主要特點(diǎn)為典型癥狀發(fā)作，如咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱，血清總IgE水平顯著升高，嗜酸粒細(xì)胞增多，肺部浸潤(rùn)影，血清煙曲霉特異性IgE和IgG陽(yáng)性。第Ⅱ期(緩解期):哮喘癥狀靠支氣管擴(kuò)張劑及吸人激素可控制，至少在6個(gè)月內(nèi)肺部未再出現(xiàn)浸潤(rùn)影，X線胸片正常。血清IgE水平降低但未恢復(fù)正常，無(wú)嗜酸粒細(xì)胞增多，血清煙曲霉IgE和IgG無(wú)明顯升高或輕度升高。在此期，煙曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)和血清煙曲霉變應(yīng)原沉淀抗體呈陽(yáng)性。第Ⅲ期(加重期):只有以往確診ABPA的患者通過檢查才可能明確。多數(shù)患者表現(xiàn)為急性哮喘發(fā)作癥狀，部分患者復(fù)發(fā)是無(wú)癥狀的，僅出現(xiàn)血清總lgE升高2倍以上或肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影。第Ⅳ期(激素依賴的哮喘期):表現(xiàn)為激素依賴型哮喘，哮喘癥狀必須靠口服激素才能控制，激素減量時(shí)哮喘加重。血清IgE水平升高或正常，特異性IgE、IgG升高。通常X線胸片沒有肺部浸潤(rùn)影，但少數(shù)患者表現(xiàn)多樣，可伴有中央型支氣管擴(kuò)張。第Ⅴ期(肺間質(zhì)纖維化期):臨床表現(xiàn)為肺纖維化的癥狀，可有胸悶、氣急、呼吸困難、發(fā)紺和呼吸衰竭，可見杵狀指。X線胸片可見蜂窩肺表現(xiàn)，患者血清學(xué)檢查可存在或缺乏活動(dòng)期的表現(xiàn)。此期的肺損害往往是不可逆的，臨床觀察此期病人預(yù)后較差。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)ABPA的認(rèn)識(shí)

2.1 病名 中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的命名有多種方式，根據(jù)表現(xiàn)而命名的疾病占多數(shù)。ABPA在中醫(yī)學(xué)沒有對(duì)應(yīng)的病名。其在臨床上表現(xiàn)為一組在哮喘病基礎(chǔ)上逐步惡化，由不同疾病組成的肺部炎癥綜合征。因此，筆者認(rèn)為本組疾病很難用單一的中醫(yī)學(xué)病名來(lái)表達(dá)?！跋　薄按　薄胺伟b”“肺痹”“肺痿”，或貫穿于疾病的整個(gè)過程，或代表疾病發(fā)展到某一階段的臨床特征。通過觀察ABPA的臨床表現(xiàn)和疾病的演變，可將其歸為“哮病”“喘病”“咳嗽”“肺癰”“肺痿”“肺痹”等范疇。其中“哮病”“喘病”的特點(diǎn)貫穿于疾病的整個(gè)過程，“肺痿”“肺痹”多出現(xiàn)于疾病的后期。

2.2 中醫(yī)病因病機(jī)

2.2.1 病因 引起ABPA的發(fā)生分內(nèi)外兩個(gè)因素。外因由于外感疫毒的侵犯，溫暖、濕潤(rùn)氣候或冬季室內(nèi)條件有助于疫毒的存在，因此成為疾病的高發(fā)期。同時(shí)，患者與陰暗、潮濕、和通風(fēng)不良環(huán)境的長(zhǎng)期接觸也是致病的重要因素。內(nèi)因以肺虛為主，繼而累及脾腎。肺主表，屬衛(wèi)，肺氣虛則衛(wèi)氣不足?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本藏》云，“衛(wèi)氣者，所以溫充皮膚、肥腠理、司開合者也”“衛(wèi)氣充則分肉解利，皮膚調(diào)柔，致密矣”“正氣內(nèi)存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。故患者機(jī)體衛(wèi)氣不足，失于溫煦;營(yíng)氣不足，失于濡養(yǎng)。機(jī)體易于反復(fù)感邪，影響肺氣升降;同時(shí)肺氣不足，水液輸布失常，聚而成痰，壅塞于肺。《證治匯補(bǔ)·哮病》曰:“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰。三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！薄端貑枴た日摗费?“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！本貌t累及脾腎。于脾，失于運(yùn)化則水谷難為精微，氣血不足，“脾為生痰之源”，故水液停聚為痰。于腎，腎為先天之本，主一身之陰陽(yáng)，若失于納氣，則發(fā)為“哮病”“喘病”。故肺脾腎不足，則會(huì)產(chǎn)生氣虛血瘀痰阻的病理變化。

2.2.2 病機(jī)及其演變 本病的基本病機(jī)為“痰”“虛”“瘀”，病位在肺，后累及脾、腎。

《呷嗽候》有云:“呷嗽者，猶是咳嗽也。其胸膈痰飲多者，嗽則氣動(dòng)于痰，上搏咽喉之間，痰氣相擊，隨嗽動(dòng)息，呼呷有聲，謂之呷嗽，其與咳嗽大體相同。”故在疾病早期，患者肺氣不足，導(dǎo)致衛(wèi)氣不能固外，機(jī)體易感受六淫侵襲;輸布津液功能失常，導(dǎo)致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的“宿根”。如《諸病源候論·上氣喉中如水雞鳴候》所云:“肺病令人上氣，兼胸膈痰滿，氣行壅滯，喘息不調(diào)，致咽喉有聲，如水雞之鳴。”同時(shí)，腎不能納氣，繼而感受外邪，引動(dòng)伏痰，痰隨氣升，氣滯痰阻，相互搏結(jié)，發(fā)為“哮病”“喘病”。隨著疾病的發(fā)展，患者反復(fù)受到外邪侵襲，痰與熱結(jié)，蘊(yùn)結(jié)于肺，繼而造成肺脾腎進(jìn)一步虛損，氣陰兩傷，虛火上炎，或損傷肺，或熱迫血行，發(fā)為咳嗽、咯血、膿臭痰等一系列支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)。在疾病晚期，病機(jī)轉(zhuǎn)化由氣及血，肺脾腎進(jìn)一步受損，陰陽(yáng)兩虛，氣血不充，絡(luò)虛不榮，而肺氣虛弱，津血不足，失于濡養(yǎng)，進(jìn)一步表現(xiàn)為“肺脹”“肺痿”。

2.2.3 痰為重要病理產(chǎn)物 痰在本病的發(fā)生發(fā)展過程中起到了重要作用。痰是肺系疾病過程中最常見的病理產(chǎn)物，一旦形成后，又成為一種致病的“邪氣”，會(huì)影響肺的宣通肅降功能，導(dǎo)致肺系疾病進(jìn)一步加重或日久不愈。故有“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，腎為生痰之根”之說(shuō)。痰貯于肺，不但影響氣道的通暢，而且會(huì)成為病原微生物的場(chǎng)所，為病變產(chǎn)生之根，亦會(huì)阻滯氣機(jī)，最終造成瘀血等病理產(chǎn)物?！拔迮K皆可生痰”，肺臟受邪致病，水液布散失常，津聚成痰。他臟致病亦可及肺。清代醫(yī)家吳澄《不居集》曰:“蓋肺主氣，肺金受傷則氣滯而為痰;脾主濕，脾土不運(yùn)，則濕動(dòng)而為痰;腎主水，腎火不足，則水泛而為痰。故痰之束也，無(wú)不在于肺;而痰之化也，無(wú)不在于脾;若論痰之本，又無(wú)不在于腎。故主此三法，以統(tǒng)痰之要也?！币虼?，在疾病的進(jìn)展過程中，肺、脾、腎的氣機(jī)失調(diào)和氣化作用逐漸受損，三臟的通調(diào)水道功能失司則易于生痰。此中不僅有有形之痰，亦有無(wú)形之痰，痰瘀熱相互搏結(jié)，而成遷延之勢(shì)［4］。

2.2.4 虛貫穿于疾病始終 虛為本病的發(fā)病基礎(chǔ)。明代張介賓《景岳全書》有云:“氣喘之病，最為危候，欲辨之者，亦惟二證而已。所謂二證者，一曰實(shí)喘，一曰虛喘也……。蓋實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也。虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘?。?shí)喘者氣長(zhǎng)而有余，虛喘者氣短而不續(xù)?！痹诩膊〉淖钤缙诩纯梢姷綒舛?、乏力、懶言等氣虛的表現(xiàn)，其成因多為感受外邪、吸入環(huán)境有毒之氣損傷正氣或者素體正氣不足所致。故而機(jī)體易感受外界邪氣侵襲，邪氣引動(dòng)伏痰，發(fā)為“哮病”“喘病”。隨著病程的進(jìn)展，肺脾腎進(jìn)一步虛損，脾虛則氣血化生乏源，繼而造成氣血不足，而腎虛則一身陰陽(yáng)俱虛。在疾病的中晚期，出現(xiàn)以“氣陰兩虛”“肺脾氣虛”為主的證候，甚則出現(xiàn)喘脫。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療的條件下，對(duì)于素體陽(yáng)盛，或肝郁氣滯、氣郁化火或陰虛火旺之患者，可出現(xiàn)陰虛火旺的見證。對(duì)于素體陽(yáng)虛氣虛的患者，或是處于哮喘穩(wěn)定期采用降低激素用量治療的患者，同時(shí)由于外來(lái)助陽(yáng)藥物作用力減少，加之本病遷延日久，陰損及陽(yáng)，即出現(xiàn)腎陽(yáng)虧虛之證，形成陰陽(yáng)失衡、寒熱錯(cuò)雜之勢(shì)，亦或是心脾腎陽(yáng)虧虛的臨床見證［5］。

2.2.5 瘀血為病變由氣及血之證 在本病的發(fā)展過程中，各個(gè)環(huán)節(jié)均易產(chǎn)生瘀血。血行不暢或遲緩均可以導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。氣機(jī)的失調(diào)亦是造成瘀血的重要條件，氣虛推動(dòng)無(wú)力則血瘀，氣滯運(yùn)行不暢則血瘀。同時(shí)，痰阻肺絡(luò)亦可血瘀，痰和瘀既是病理產(chǎn)物又可作為致病因素加重本病［6-7］。瘀、痰、熱三者可以互結(jié)，或損傷肺絡(luò)，或迫血妄行，使病人出現(xiàn)咯血表現(xiàn)，繼而加重病情，造成治療困難。痰濁瘀血同屬陰邪，相互膠結(jié)，相互影響。唐容川在《血證論》中指出:“內(nèi)有瘀血?jiǎng)t阻礙氣道，不得升降。氣壅則水壅，水壅即為痰飲。”痰濁瘀血交錯(cuò)，阻礙肺氣宣發(fā)肅降之功能，則肺氣郁閉，氣壅于胸，滯留于肺，肺體脹滿，宣降失司，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥。

3 小結(jié)

在ABPA的進(jìn)展過程中，首先出現(xiàn)的是肺部功能的改變，繼而出現(xiàn)的是肺部結(jié)構(gòu)的異常和改變。功能的改變未必帶了結(jié)構(gòu)的改變，而結(jié)構(gòu)的改變必然造成功能的改變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所具有的檢測(cè)手段，既可以檢測(cè)到肺部功能的異常，也可以檢測(cè)到肺部結(jié)構(gòu)的改變，從而指導(dǎo)臨床治療和用藥，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。而在疾病的治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是通過各種檢驗(yàn)手段診斷疾病并針對(duì)疾病的癥狀進(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)的是與病邪的對(duì)抗;而中醫(yī)是通過疾病的現(xiàn)象分析出人體本質(zhì)上的功能失衡情況，然后通過對(duì)整體功能的調(diào)整，激發(fā)自身的抗病能力，從而主要調(diào)動(dòng)人體天然的自愈能力來(lái)解決疾病的問題，最終的目標(biāo)是恢復(fù)陰陽(yáng)的平衡。因此，在ABPA病程進(jìn)展的過程中，應(yīng)用中醫(yī)治療，可以有效的減少現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)，將有限的醫(yī)療資源更好地應(yīng)用于臨床。而對(duì)疾病病因病機(jī)的分析，則是深化中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的最基本的環(huán)節(jié)。

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