張繼雯，宋殿榮

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)［1］是婦科常見病、多發(fā)病，在育齡婦女中發(fā)病率為10% ～15%［2］。該病治愈率低，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上。臨床上，EMs主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、不孕、盆腔包塊、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，嚴(yán)重影響中青年婦女健康和生活質(zhì)量。據(jù)EMs癥狀表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為本病屬“痛經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”“ 瘕”等疾病范疇。韓冰教授是全國(guó)中醫(yī)婦科名專家，從醫(yī)50余載，臨床實(shí)踐與中醫(yī)理論相結(jié)合，對(duì)EMs的治療頗有心得。筆者有幸跟韓師學(xué)習(xí)，茲將韓師治療EMs的思想總結(jié)如下。

1 氣、血、痰互結(jié)致“瘀久挾痰，漸成 瘕”是子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機(jī)演變過程

中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，血瘀是EMs的病機(jī)基礎(chǔ)［3］?！毒霸廊珪D人規(guī)》云:“瘀血留滯作 ，……或郁怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不得?？傆裳?jiǎng)又畷r(shí)，余血未盡，而一有所逆，則留滯日積而以成 矣?！迸右匝獮橛?，經(jīng)期或經(jīng)期前后、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后(特別是小產(chǎn)和人工流產(chǎn)后)攝生不慎，外感六淫，內(nèi)有所傷等，均可損傷沖任、胞宮，導(dǎo)致血海蓄溢失常，發(fā)為離經(jīng)之血，停蓄體內(nèi)，成為瘀血?！半x經(jīng)之血，既與好血不相合，反與好血不相能”。故瘀血停內(nèi)，阻礙沖任、胞宮、胞脈，發(fā)為EMs。

韓師則認(rèn)為，氣、血、痰3個(gè)因素是EMs發(fā)病的關(guān)鍵，氣、血、痰互結(jié)，終至“瘀久挾痰，漸成 瘕”，成為EMs的基本病機(jī)過程。首先，“血瘀”狀態(tài)是EMs發(fā)病的直接原因。女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的生理特點(diǎn)耗傷氣血，易致氣血虛弱，現(xiàn)代生活特點(diǎn)易致外邪乘襲，增加了瘀血形成的機(jī)會(huì)。瘀血是本病的病理產(chǎn)物，貫穿EMs疾病形成的始終。其次，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！别鲅Ｐ铙w內(nèi)，使氣機(jī)升降出入失常，發(fā)為月經(jīng)不調(diào)。氣滯可致瘀阻不通，發(fā)為痛經(jīng)?！皻膺\(yùn)乎血，血隨氣以周流，氣凝則血凝”，故氣郁又可加劇血瘀形成，日久不但可加劇痛經(jīng)，積聚成 ，還可阻滯沖任，使兩精不能相搏，發(fā)為不孕。再次，氣化失?？芍陆蛞菏в谳敳?，“飲水積聚不消可成痰”。瘀血內(nèi)蓄，日久可煉液成痰?！疤抵疄椴?，既多且雜，變幻百端”。痰之性黏膩重濁，易阻滯氣機(jī)，影響氣血運(yùn)行之余，還纏綿難愈。濕瘀相合，稽留沖任，蘊(yùn)結(jié)胞宮，病久入經(jīng)入絡(luò)，在一定的條件下還可從寒化、熱化。痰瘀互結(jié)，日久還可積聚成 ，發(fā)為EMs變化多端的臨床癥狀。

2 辨證治療謹(jǐn)遵活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之法

《內(nèi)經(jīng)》云，“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”“血實(shí)者決之”。韓師據(jù)EMs“瘀久挾痰，漸成 瘕”的基本病機(jī)特征，提出“活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)”為本病治療大法，并謹(jǐn)遵此法研制中成藥“婦痛寧顆?！睕_劑。以此為依托的“活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床與實(shí)驗(yàn)研究”科研課題曾獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)［5］。婦痛寧組方由丹參、三棱、莪術(shù)、鱉甲、海藻、薏苡仁、皂角刺等組成。方中以丹參為君藥，能活血化瘀、涼血、養(yǎng)血、止痛;三棱、莪術(shù)為臣藥，有破血行氣、消積止痛之功;鱉甲、海藻、薏苡仁為方中之佐藥，通血脈、散結(jié)、消癥，有滋陰潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)之效;皂角刺消積 ，活血散結(jié)，因其性銳利，易直達(dá)病所，為方中之使藥?？v觀全方，活血化瘀與軟堅(jiān)散結(jié)并進(jìn)?！皨D痛寧顆粒”經(jīng)308例臨床觀察，療效滿意，總有效率達(dá)91.6%，顯愈率達(dá)62.01%，伴有不孕者治療后妊娠率達(dá)76.4%［4-5］。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)，“婦痛寧顆?！睂?duì)子宮內(nèi)膜異位癥神徑—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)具有整體調(diào)節(jié)作用［8］。治療前后的實(shí)驗(yàn)室檢查表明，活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)組方“婦痛寧顆?！笨梢悦黠@改善EMs患者的血液流變、甲皺微循環(huán)及血漿前列腺素的異常情況，而EMs患者的血清性激素(E2、P、T、LH、FSH、PRL)在治療前后無明顯變化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，“婦痛寧顆?！笨擅黠@抑制大鼠子宮內(nèi)膜異位癥病灶生長(zhǎng)，對(duì)異位內(nèi)膜具有明顯萎縮作用。

中醫(yī)臨床施治注重整體觀念，辨證施治。韓師治療EMs臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為EMs常以氣滯血瘀、寒凝血瘀、痰濕血瘀、熱郁血瘀、腎虛血瘀等5型多見［6］，臨床辨證施治應(yīng)注重?fù)駮r(shí)標(biāo)本緩急。非經(jīng)之時(shí)，正氣尚實(shí)，重治其本，從“活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)”著手，在婦痛寧組方基礎(chǔ)上辨證加減，確有良效。氣滯血瘀證臨床常見經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛，甚或前后陰墜脹欲便，經(jīng)血或多或少，經(jīng)色黯有血塊，胸悶乳脹，舌紫暗或有瘀斑，脈弦或澀，辨證酌加川楝子、延胡索、當(dāng)歸、川芎之品，增強(qiáng)理氣活血、化瘀止痛之力;寒凝血瘀證臨床常見經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，墜脹，痛而拒按，得熱痛減，經(jīng)行衍期，量少色黯、淋漓難凈，不孕，形寒肢冷，帶下量多、色白，舌質(zhì)胖而紫黯，苔白，脈弦或沉緊，辨證酌加肉桂、干姜、沉香之品，溫經(jīng)化瘀，活血止痛;痰濕血瘀證臨床常見經(jīng)期小腹綿綿作痛，或腰骶脹，不能久立，性交尤甚，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)色紫黯而質(zhì)稀，帶下量多，可伴有神疲乏力、泛惡多痰、經(jīng)行泄瀉、舌質(zhì)紫淡、苔厚膩、脈沉澀，辨證可酌加土茯苓、浙貝母、水紅花子、穿山甲之品，軟堅(jiān)散結(jié)，化痰滲濕;熱郁血瘀證臨床常見經(jīng)行發(fā)熱，小腹墜脹，灼熱疼痛，痛而拒按，或月經(jīng)先期，或量多，或淋漓不凈，帶下色黃，溲黃便結(jié)，盆腔結(jié)節(jié)包塊觸痛明顯，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)而數(shù)，臨證可酌加蒲公英、敗醬草、牛膝之品，清熱化瘀止痛;腎虛血瘀證臨床常見經(jīng)行腹痛，腰脊酸軟，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量或多或少，甚或淋漓難凈，頭暈耳鳴，性欲減退，舌質(zhì)黯淡苔白，脈沉細(xì)等，辨證可酌加菟絲子、淫羊藿、巴戟天、鹿角霜之品，補(bǔ)腎益氣，活血化瘀。行經(jīng)之時(shí)，腹痛難忍，急治其標(biāo)，此時(shí)應(yīng)注重“理氣溫通止痛”，以溫經(jīng)散寒之沉香、干姜、肉桂和疏肝理氣之木香、枳殼入藥，緩急止痛。

3 病案舉例

患者李某，女，30歲，已婚，G1P1。2012年10月8日初診。主訴:痛經(jīng)2年余，加重半年。3年前順產(chǎn)一女。產(chǎn)后半年月經(jīng)復(fù)潮，周期5/25～28 d，量少，色黯伴有血塊，經(jīng)行腹痛伴肛門墜脹感，服止痛藥緩解，Lmp2012.9.19～5 d。素日帶下量多、質(zhì)稀，舌黯淡，苔膩，脈沉澀。婦科檢查:陰道暢，分泌物多、色黃，宮頸中度糜爛，子宮后位、正常大小，無壓痛，活動(dòng)度稍差，左附件區(qū)增厚。右附件區(qū)可捫及一囊性包塊，直徑約4 cm，活動(dòng)度差，輕壓痛。B超提示子宮大小(4.2 cm×5.1 cm×4.9 cm)，肌層回聲不均，右側(cè)附件區(qū)可探及一(3.9 cm×3.7 cm×3.0 cm)大小囊性包塊。提示:1)子宮腺肌病不除外;2)右卵巢巧克力囊腫不除外。診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。此乃產(chǎn)后腎氣虛衰，氣虛血阻，津液布化失常，凝聚痰濕，與瘀血交結(jié)而致。辨證為痰濕血瘀型，治以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之法，酌加化痰滲濕之品。處方:土茯苓30 g，薏苡仁30 g，丹參30 g，三棱 15 g，莪術(shù) 15 g，皂角刺 30 g，鱉甲 20 g，海藻 15 g，浙貝母 10 g，水紅子 30 g，鹿角霜15 g，橘核15 g。服藥1周后月經(jīng)來潮，腹痛稍減，原方基礎(chǔ)上加干姜6 g，肉桂6 g，木香10 g。而后3個(gè)月來診，謹(jǐn)守此方出入為治。復(fù)查B超囊腫消失，痛經(jīng)及伴發(fā)癥明顯緩解。后改服婦痛寧沖劑3個(gè)月經(jīng)周期鞏固療效。隨訪至截稿，未復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

EMs屬婦科頑疾，病理本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。 瘕形成非一日之事，消 之品攻伐峻利，日久易耗傷人體正氣。故在活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的原則下還應(yīng)該顧護(hù)正氣，做到攻伐、消 而不損氣血。韓師臨床上辨證施治亦常酌加黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、杜仲、桑寄生等補(bǔ)養(yǎng)脾腎之品以扶正［4-8］。

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