劉 學，趙林林(．天津中醫(yī)藥大學，天津300073;．天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津30093)

化療是控制腫瘤發(fā)展的重要手段，骨髓抑制是其嚴重的不良反應之一，其機制主要是對造血干細胞的直接損傷和對骨髓基質細胞或微循環(huán)的結構或功能的損傷，造成骨髓抑制的程度及持續(xù)時間與化療的部位、劑量及藥物種類有關［1］。治療上現(xiàn)代醫(yī)學多著眼于造血過程的某一環(huán)節(jié)、某一因素，缺乏整體性，個體差異大，雖然近期療效較確切，但有一定的毒副作用，遠期療效不穩(wěn)定。中醫(yī)以辨證論治為主的個體化綜合治療，為改善骨髓抑制、提高患者生活質量、延長生存期提供了新的希望［2］。現(xiàn)將導師李培訓教授臨床活用歸脾湯和六味地黃丸辨證加減治療晚期肺癌化療后骨髓抑制1例報道如下，以饗同道。

1 病案舉例

楊某，男，59歲，2012年3月因咳嗽就診于天津醫(yī)科大學附屬總醫(yī)院，查胸部CT考慮肺癌、縱隔淋巴結轉移。后行左肺穿刺活檢示小細胞癌。行EP方案化療2周期，因嚴重骨髓抑制停止化療。就診時查血常規(guī)示:白細胞2.9×109/L，血紅蛋白86 g/L，血細胞3.6×1012/L，血小板125×109/L?？滔掳Y:神清，精神弱，周身乏力，咳嗽，面色萎黃，頭暈，時心悸，呃逆、嘔吐、納差，腹脹，盜汗，四肢酸軟，寐欠安，小便調，大便干燥，舌質暗淡，苔少，脈細弱。藥用:人參20 g，龜板 15 g，炙黃芪 30 g，茯苓 15 g，炒白術 15 g，熟地黃30 g，山藥30 g，黃精 15 g，山茱萸 15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，白花蛇舌草15 g，貓爪草15 g，瓜蔞仁30 g，火麻仁 15 g，龍骨 30 g，牡蠣 30 g，清水半夏20 g，厚樸15 g，萊菔子 30 g，雞內金 10 g，旋覆花15 g，赭石15 g，木香10 g，7劑，水煎服。2 診患者因感受風寒，流清涕，鼻塞，咽喉疼痛，咳嗽，咯黃痰，偶憋氣，其余癥狀減輕，脈沉細緊，原方去火麻仁、山茱萸，加防風15 g，射干15 g，金銀花15 g，桔梗15 g，前胡20 g，杏仁 20 g，款冬花15 g，14劑，水煎服。3診:復查血常規(guī)白細胞3.8×109/L，血紅蛋白103 g/L，血細胞3.9×1012/L，血小板131 ×109/L，訴反酸，余癥緩解，前方去山藥、女貞子、赭石、旋覆花，加瓦楞子20 g，白及10 g，14劑，水煎服。4診:復查血常規(guī)白細胞4.6×109/L，血紅蛋白106 g/L，紅細胞4.1×1012/L，血小板127×109/L，未訴明顯不適，繼續(xù)前方調理2月，復查血常規(guī)均正常，考慮擇期化療。

2 討論

李培訓教授認為本病為惡性腫瘤患者在接受化療期間，由于化療藥物的毒副作用，損傷人體正氣，使病人骨髓造血機能受到抑制。中醫(yī)認為化療藥物屬熱毒之邪，毒邪內侵人體，可耗傷氣血津液，損傷氣血，影響脾、腎功能，使氣血化生的先、后天之源枯竭，表現(xiàn)出氣血損傷、脾腎虧虛等證候，臨床上可出現(xiàn)白細胞、血小板下降，重者紅細胞、血紅蛋白減少［3］。癥狀表現(xiàn)為面色萎黃或白，氣短聲微，乏力，精神不振，腰膝酸軟，頭暈，目眩，耳鳴，舌淡苔白，脈沉細等。正如《靈樞·決氣篇》曰:“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。”《素問·上古天真論》曰:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！倍闅庋?，腎藏精主骨、生髓，精髓可以化生為血液，故本病與脾腎關系最為密切，以脾腎虧虛為本，以氣血虧虛為外在表現(xiàn)，故以補腎健脾為治療大法，方用歸脾湯合六味地黃丸加減，一是重在補脾，使脾旺則氣血生化有源;二是重在健脾補腎，氣血雙補。

考慮本案患者化療后熱毒耗傷氣陰，故重用人參大補元氣而生津，與白術、炙黃芪、山藥、茯苓補氣健脾以固后天之本;同時配合熟地黃、枸杞子、女貞子、黃精、龜板、當歸益精生血，滋陰以生血，取精血同源之意，并滋先天;少佐木香以理氣醒脾，萊菔子、雞內金以健脾和胃，使補而不滯;既能補養(yǎng)先天之本腎臟，又能健后天之本脾臟，使脾腎二臟相得益彰?；颊叽蟊愀山Y，腑氣不通，考慮化療熱毒耗傷津液所致，故取瓜蔞仁、火麻仁潤腸通便，增液以行舟，配合厚樸行氣寬胸散結以通降腑氣;患者心悸、寐欠安，呃逆、嘔吐，取龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)以安神，旋覆花配合赭石重鎮(zhèn)沖逆、降逆止嘔;癌瘤為病多兼瘀血為患，且患者舌質暗，故取貓爪草、白花蛇舌草、清水半夏、瓜蔞仁以解毒化痰、軟堅散結。2診治以表里雙解之法，以桔梗開宣肺氣，通利氣機，引邪達表，使邪有出路;加防風、射干、金銀花以清熱解表祛風;前胡、杏仁、款冬花以宣肺止咳，化痰平喘。3診患者訴反酸，加白及、瓦楞子以抑酸，保護胃黏膜。4診復查血常規(guī)基本達到正常。繼續(xù)前方調服2月余，擇期化療。

歸脾湯原載于宋代嚴用和《濟生方》，但方中無當歸、遠志，至明代薛已補此二味，使養(yǎng)血寧神之效尤彰。本方的適應范圍，隨著后世醫(yī)家的臨床實踐，不斷有所補充，原治思慮過度、勞傷心脾之健忘、心悸。元代危亦林在《世醫(yī)得效方》中增加治療脾不統(tǒng)血之吐血、下血。明代薛已《內科摘要》增補了治療驚悸、盜汗、嗜臥少食、月經不調、赤白帶下等癥［4］。六味地黃丸系宋代錢乙從《金匱要略》的腎氣丸減去桂枝、附子而成，原名“地黃丸”，用治腎怯諸證。方中重用熟地黃，補腎填精，為君藥;山藥補脾促運化、益腎固精止遺，山茱萸補養(yǎng)肝腎、固精斂氣，共為臣藥。君臣相配，肝、脾、腎并補，又以補腎為主，為“三補”之藥。由于腎陰虧損，虛熱內生，故又用澤瀉、牡丹皮清泄腎火，并制熟地黃、山藥之膩，使滋補而不膩滯;茯苓淡滲利濕，并能助山藥以益脾，共為“三瀉”之藥，為佐藥。綜觀全方，以“三補”藥與“三瀉”藥相伍，以補治本，尤以補腎為主，而中醫(yī)學認為腎主骨生髓。腎元足、腎精盈則骨強筋健。若腎陽虧損，腎陰不足，陰陽失調，腎虛不能充養(yǎng)骨髓，致骨不生、不強、不堅，使其易受病邪侵襲，癌癥后期骨轉移的病因病機可概括為腎氣虧虛，外邪入侵，導致“不榮則痛”或“不通則痛”。補腎可以調和陰陽，益精髓，生血液，化氣機，故六味地黃丸在治療癌癥晚期骨轉移上有明顯優(yōu)勢［5］。

現(xiàn)代藥理研究［6］證明歸脾湯具有改善骨髓微循環(huán)，增加骨髓造血組織，促進多能干細胞增殖分化和幼稚中性粒細胞發(fā)育成熟，延長中性粒細胞壽命等作用。還有促進白蛋白合成，增加血紅蛋白量，補充多種維生素和微量元素等作用。李衛(wèi)河等［7］用歸脾湯加減輔助治療改善食管癌放化療毒副作用獲較好療效。對照組采用單純放化療，治療組除放化療外，輔以歸脾湯加減，從放化療前3 d開始服用，1劑/d，服至放化療結束后2周停用。結果:骨髓抑制情況在Ⅲ、Ⅳ度，2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，說明歸脾湯能顯著減輕放化療對骨髓功能的抑制;放化療組CD3、CD4、NK細胞數(shù)治療后較治療前均明顯下降，而歸脾湯組治療后較治療前下降程度則明顯較對照組小，說明歸脾湯有顯著保護或提高患者免疫功能的作用。而六味地黃丸［8］促進骨髓干細胞和淋巴組織增生，增強單核巨噬細胞的吞噬功能，有明顯的免疫功能雙向調節(jié)作用防止化療藥物對心、肝、腎的損害，對腫瘤導致的免疫功能低下有明顯的改善作用。方中熟地黃滋腎陰、益精髓，山茱萸酸溫、滋腎益肝，山藥滋腎補脾，澤瀉降濁，牡丹皮瀉火。茯苓滲脾濕。諸藥合用，滋陰而不膩，具有增強機體免疫功能和直接抗腫瘤作用［9］，能夠扶助正氣，調整臟腑機能，提高機體的免疫能力，通過對機體各組織、器官、系統(tǒng)的有效保護，減輕了化療藥物對機體的損害，而且能夠提高機體化療的敏感性，增強和鞏固治療效果，促進骨髓造血功能，解除骨髓抑制，增強療效［10］。

［1］周際昌．實用腫瘤內科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005．

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［5］張繼峰，周學魯，胡灝．六味地黃丸防治化療后血小板減少的臨床觀察［J］．中醫(yī)臨床研究，2013(4):17-18．

［6］張燕軍，崔大江，雷寶霞．歸脾湯加味治療化療誘發(fā)的難治性骨髓抑制32例臨床觀察［J］．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2011(8):1644-1646．

［7］李衛(wèi)河，姚衛(wèi)華，王清華，等．歸脾湯對食管癌放化療毒副作用的療效觀察［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2000(6):68-69．

［8］李沫函，何文婷，張洪亮．六味地黃丸增強免疫、抗腫瘤作用的研究進展［J］．新疆中醫(yī)藥，2013(6):97-98．

［9］高芳，王大慶，王紅梅．六味地黃丸在腫瘤化療中的應用［J］．中國中醫(yī)急癥，2010，19(20):210-211．

［10］岑冰，史哲新．扶正祛邪法治療微小殘留白血病探析［J］．天津中醫(yī)藥，2012，29(3):260-261．