胡清雯，陳夷

·非血管介入Non-vascular intervention·

微波消融治療肝海綿狀血管瘤致并發(fā)癥分析及其防治

胡清雯，陳夷

目的觀察和分析微波消融治療肝海綿狀血管瘤的并發(fā)癥及其防治。方法2009年7月—2011年5月，對30例肝海綿狀血管瘤患者共進行了34例次微波消融治療。術(shù)后觀察與微波消融治療相關(guān)的并發(fā)癥及其預(yù)后。結(jié)果共發(fā)生嚴重并發(fā)癥2例（6.7%），其中急性溶血致急性腎衰竭1例，腹壁膿腫1例。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱18例（60%），短暫性血紅蛋白尿4例（13.3%），惡心、嘔吐5例（16.7%），術(shù)區(qū)明顯疼痛8例（26.7%），右側(cè)胸腔積液4例（13.3%），肝功能損害24例（80%），白細胞升高11例（36.7%）。無治療相關(guān)死亡病例。結(jié)論微波消融治療肝海綿狀血管瘤雖然創(chuàng)傷小、安全性高、療效好，但對于瘤體范圍大或部位復(fù)雜者，仍存在有較大的風(fēng)險。其中有一些并發(fā)癥是可以及早發(fā)現(xiàn)并獲得積極救治，避免及減少不良影響。

肝海綿狀血管瘤；微波；并發(fā)癥

肝海綿狀血管瘤（hepatic cavernoushemangioma，HCH）是常見的肝臟良性腫瘤。近年來，經(jīng)皮肝穿刺微波熱凝治療逐漸被應(yīng)用于HCH的治療，并顯示了良好的應(yīng)用前景。然而，微波消融治療HCH的安全性和療效尚有待于更多的病例觀察?，F(xiàn)將我科2009年7月—2011年5月期間收治的HCC 30例患者累計施行34例次微波消融治療的臨床資料進行分析，探討本組患者微波消融治療后所發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防和治療。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料收集我:2009年7月—2011年5月期間經(jīng)明確診斷HCC的30例患者共施行34例次微波消融治療的臨床資料。其中男13例，女17例；年齡33～60歲，平均44歲。肝腫瘤體長徑1.9～11.1 cm，平均6.1 cm。所有患者術(shù)前肝腎功能、凝血功能及甲胎蛋白均在正常范圍內(nèi)。

1.1.2 主要儀器和設(shè)備南京慶海微波電子研究所生產(chǎn)的FORSEA型微波冷循環(huán)輻射器，發(fā)射頻率為2 450 kHz，最大輸出功率150W，有2支輸出電極，連續(xù)可調(diào)。穿刺部分長15 cm、直徑0.19 cm，輻射部分長1.5 cm，為單泄漏孔式，可直接穿刺使用，傳輸功率80W，最大可承受功率100W。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 術(shù)前準備:術(shù)前查血常規(guī)、凝血酶原時間及活動度、肝功能、血生化、心電圖、X線胸片。肝功能Child A級或經(jīng)保肝等對癥治療后恢復(fù)或接近Child A級。術(shù)前超聲定位明確肝腫瘤體的部位、大小、與瘤周臟器組織的解剖關(guān)系，預(yù)定穿刺部位及途徑。術(shù)前8 h禁食、水，必要時予以腸道準備。術(shù)前30min予阿托品或山莨宕堿，血凝酶肌內(nèi)注射，托烷司瓊止吐，鹽酸哌替啶防治疼痛［1］。

1.2.1.2 操作方法:采用利多卡因局部麻醉，對有藥物過敏或禁忌證者禁用。術(shù)中規(guī)范操作，在超聲引導(dǎo)下選取最佳穿刺點及路徑進行經(jīng)皮肝穿刺插入肝腫瘤體中心，微波輸出功率均設(shè)置80W，采用單次或多次進針、單點或雙點同時消融，力求凝固范圍完全覆蓋瘤體。治療結(jié)束時拔除微波穿刺針，超聲查看有無針道出血或腹腔出血。術(shù)區(qū)腹帶加壓包扎。術(shù)中全程心電監(jiān)護、持續(xù)吸氧。

1.2.1.3 術(shù)后處理:術(shù)后臥床并禁食、水6 h，監(jiān)測生命體征及腹部體征變化，常規(guī)予以保肝、抑酸、止血、預(yù)防感染等對癥支持治療。如合并高血壓、糖尿病等者，監(jiān)測血壓、血糖等指標(biāo)，調(diào)整降壓、降糖等對癥治療。

1.2.2 隨訪定期隨訪所有患者。術(shù)后監(jiān)測肝功能、血生化、血常規(guī)，術(shù)后1～60 d內(nèi)復(fù)查肝臟MRI或CT或超聲。其后再按每60～90 d定期隨訪，了解與微波治療相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生及其預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 一般并發(fā)癥

30例患者經(jīng)34例次超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融治療HCH，共發(fā)生2例次嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為6.7%（2/30）。其中急性溶血致急性腎衰竭1例，腹壁膿腫1例，無腹腔出血、膽漏、腸瘺等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無與治療相關(guān)死亡。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱18例（60%），短暫性血紅蛋白尿4例（13.3%），惡心、嘔吐5例（16.7%），術(shù)區(qū)明顯疼痛8例（26.7%），右側(cè)胸腔積液4例（13.3%），一過性肝功能損害24例（80%），白細胞升高11例（36.7%）。PMCT中患者出現(xiàn)的短暫心率減慢、血壓波動、惡心及術(shù)后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和或伴肩背部放射痛、短暫性血紅蛋白尿、一過性肝功能輕-中度損害、胸水、腹水等不良反應(yīng)，本組均未作為嚴重并發(fā)癥。

2.2 嚴重并發(fā)癥

2.2.1 急性溶血致急性腎衰竭（1例）患者為年輕女性，6年前因“右肝巨大血管瘤”住我:已行右肝血管瘤切除并膽囊切除術(shù)，病理證實（肝右葉）海綿狀血管瘤，慢性膽囊炎。術(shù)后第2年復(fù)查B型超聲提示肝右葉新生血管瘤，直徑約6 cm。術(shù)后第6年復(fù)查CT提示肝右葉新生血管瘤較前繼續(xù)增大至9.5 cm×8.5 cm×8 cm。術(shù)前肝、腎功能正常，無泌尿系統(tǒng)疾病。微波消融術(shù)后持續(xù)4 h未解尿，留置導(dǎo)尿?qū)С瞿蛄考s50m l，呈醬油色，出現(xiàn)肉眼血紅蛋白尿，立即予以保守對癥治療；術(shù)后10 h患者全身皮膚出現(xiàn)蕁麻疹，予以抗過敏對癥處理后緩解。當(dāng)日驗血提示白細胞、總膽紅素顯著升高。術(shù)后第1天尿量僅約170m l，遂立即行血液透析治療，每日1次，連續(xù)9次。在持續(xù)8 d無尿后尿量緩慢增多，血紅蛋白尿逐漸消失，術(shù)后第18天腎功能回復(fù)正常，血紅蛋白僅80 g/L。

2.2.2 腹壁膿腫（1例）患者為中年女性，肝左、右葉各1枚血管瘤，較大者位于肝右葉，瘤體直徑約7 cm，緊貼右側(cè)腹壁肝包膜下。術(shù)后即出現(xiàn)明顯術(shù)區(qū)疼痛、低～中度發(fā)熱，出:后體溫持續(xù)升高不降，反復(fù)出現(xiàn)高熱、寒顫，外:經(jīng)抗感染治療后療效不著，右側(cè)腹壁穿刺點處漸出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，3周后擠壓見膿性分泌物滲出，其后穿刺點處局部皮膚自行破潰流膿。重返我:，送檢膿性分泌物培養(yǎng)提示大腸埃希菌，予以敏感抗生素聯(lián)合抗感染等內(nèi)科保守治療及換藥處理后痊愈出:。

3 討論

HCH是肝臟最常見的良性腫瘤，常因體積較大、多發(fā)、生長速度快且伴有臨床癥狀，而需積極治療。隨著微波消融術(shù)在臨床上逐漸推廣應(yīng)用，肝血管瘤的治療理念和方法也在不斷改進［2］。

微波治療后通常并無嚴重不良反應(yīng)和并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)經(jīng)治時間短，住:時間短，費用少，具有微創(chuàng)、簡捷、有效、實用、可重復(fù)等優(yōu)點。尤其對曾經(jīng)進行過腹部手術(shù)的患者而言，再次開腹手術(shù)風(fēng)險大，更傾向選擇微創(chuàng)治療［3］。

血紅蛋白尿是微波消融治療HCH的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生機制與微波消融過程中紅細胞受熱損傷有關(guān)。一般而言，HCH體積越大，血供越豐富，所需消融時間越長，紅細胞損傷的數(shù)量就越多，術(shù)后就越容易發(fā)生血紅蛋白尿。臨床常見短暫血紅蛋白尿。但出現(xiàn)嚴重溶血時，大量血紅蛋白引起腎小管阻塞和細胞壞死，甚至導(dǎo)致急性腎衰竭。臨床上需要治療的HCH通常體積較大，血供豐富，當(dāng)消融持續(xù)時間越長，術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿則具有一定的必然性［4］。血紅蛋白尿持續(xù)時間與消融的相關(guān)性，由于這方面的工作尚處于初期積累階段，對于微波消融治療HCH后血紅蛋白尿的發(fā)生情況尚缺乏大宗病例證據(jù)。范瑞芳等［5］總結(jié)了68例HCH行RFA治療的臨床資料，僅1例（1.5%）發(fā)生了一過性的肉眼血紅蛋白尿。

本組中出現(xiàn)的感染系腹壁膿腫，肝內(nèi)消融灶未見明顯肝膿腫改變。患者中年女性，營養(yǎng)狀況好，無腹部外科手術(shù)史，亦無合并糖尿病等免疫功能低下疾病，或全身放、化療或長期使用激素等情況。肝血管瘤緊鄰右側(cè)腹壁肝包膜下?？紤]微波消融時腹壁灼傷。體會如下:①微波消融時，患者因疼痛而扭動身體，微波穿刺針尖位置因外力牽拉而出現(xiàn)偏移，常向腹壁方向移行退出，當(dāng)肝腫瘤體緊貼腹壁肝表面時，腹壁組織易受熱灼傷；②肝腫瘤體如距肝包膜較近，可考慮使用隔熱保護套，當(dāng)患者軀體活動后，及時檢查保護套和微波穿刺針尖位置，以免灼傷瘤周組織［6］；③一旦術(shù)后出現(xiàn)寒顫、高熱等感染癥狀，應(yīng)盡早明確感染灶及其來源、部位、病原菌，規(guī)范使用抗生素。

我們總結(jié)經(jīng)驗，體會有以下幾方面有助于防治微波消融治療體積較大HCH發(fā)生嚴重后果:①根據(jù)微波消融儀器適配原則盡可能選擇最大功率輸出，提高微波消融的單位時間效率，盡可能減少消融時間；②在消融方案上，講究“多點、同時”，盡可能合理多點布針，可考慮采用“先邊緣、后中央”的方法，多位點同時由外緣向中央熱凝，可以顯著縮短消融時間，有效掌控消融范圍，從而避免因消融范圍進一步擴大，消融時間延長而造成的過度熱凝；③在術(shù)前留置導(dǎo)尿，以便消融術(shù)中、術(shù)后及時觀察尿液及尿量變化，一旦發(fā)生肉眼血紅蛋白尿或少尿、甚至無尿，立即予以加快補液速度、堿化尿液、利尿、護腎等對癥治療，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低損害程度；④消融術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，特別是溶血發(fā)生早期臨床表現(xiàn)，如本組中1例早期出現(xiàn)皮疹改變，當(dāng)明確腎功能損害并符合血透治療指征時，應(yīng)盡早血透治療，避免病情進一步加重惡化，為救治贏取時間，提高救治療效。⑤消融術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)、腹部體征、體溫變化，規(guī)范使用抗菌藥物。

微波消融雖是治療HCH有效的微創(chuàng)方法，但也存在一定的風(fēng)險［7］。因此，對于瘤體直徑＞5 cm者選擇微波消融治療應(yīng)慎重［8］。鑒于現(xiàn)代治療技術(shù)的發(fā)展及療效的進一步確定，相對于一種良性病變來說，我們應(yīng)當(dāng)積極探索發(fā)展簡易有效的微創(chuàng)療法，充分認識HCH行微波消融的臨床特點，不斷總結(jié)經(jīng)驗，優(yōu)化治療流程是預(yù)防和及時處理并發(fā)癥的關(guān)鍵。

［1］胡清雯，錢國軍.經(jīng)皮肝穿刺微波治療肝癌的嚴重并發(fā)癥18例分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2014，23:38-41.

［2］楊甲梅，徐峰.肝臟外科良性占位性病變治療的變革［J］.中國普通外科雜志，2003，12:161-162.

［3］張宗利，黃建成，王慶良，等.152例肝血管瘤的臨床治療分析［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，4:281-285.

［4］劉秀珍，高君，孫文兵.肝海綿狀血管瘤射頻消融后常見并發(fā)癥及其防治［J］.中國醫(yī)刊，2011，46:76-79.

［5］范瑞芳，柴福錄，賀冠憲，等.射頻消融術(shù)治療肝臟海綿狀血管瘤的臨床觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85:1608-1612.

［6］李東方，宋曉紅，梁曉玲，等.腹壁燙傷—肝癌微波凝固治療中不可忽視的并發(fā)癥［J］.中華肝膽外科雜志，2006，12:392.

［7］閆勇，戴睿武，汪濤，等.經(jīng)皮穿刺微波固化治療肝血管瘤的臨床研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6:5732-5733.

［8］姚曉平，吳孟超，荊良.微波固化治療巨大肝臟海綿狀血管瘤［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10:196-197.

M icrowave ablation for the treatment of hepatic cavernous hemangiomas：its serious complications and their prevention and treatment

HU Qing-wen，CHEN Yi.Department I of Minimal Invasion Therapy，Oriental Liver and Gallbladder Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200438，China

CHEN Yi，E-mail:hqwzzt@163.com

ObjectiveTo analyze the complications caused by microwave ablation for hepatic cavernous hemangiomas，and to discuss the prevention and treatmentof the complications.MethodsDuring the period from July 2009 to May 2011 at authors’hospital，a total of 34 times of microwave ablation procedure were carried out in 30 patients with hepatic cavernous hemangiomas.The microwave ablationrelated complications were recorded and the prognosiswas evaluated.Resu lts Serious complications occurred in 2 patients（6.7%），including acute hemolysis leading to acute renal failure（n=1）and abdominalwall abscess（n=1）.Postoperative fever was seen in 18 cases（60%），transient hemoglobinuria in 4 cases（13.3%），nausea with vomiting in 5 cases（16.7%），marked pain at the surgical area in 8 cases（26.7%），right pleural effusion in 4 cases（13.3%），hepatic dysfunction in 24 cases（80%）and leukocytosis in 11 cases（36.7%）.No treatment-related death occurred.ConclusionFor the treatment of hepatic cavernous hemangiomas，microwave ablation is minimally invasive with higher safety and satisfactory effect，although this technique carries somewhat higher riskswhen the hemangioma is larger or the location of the hemangioma is anatomically complicated.Some of these complications can be early detected and proper management should be actively adopted in order to avoid as well as tominimize the adverse results.（J Intervent Radiol，2014，23:500-502）

hepatic cavernous hemangioma；microwave ablation；complication

R735.7

A

1008-794X（2014）-06-0500-03

2014-04-01）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.06.010

200438上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院微創(chuàng)一科

陳夷E-mail:hqwzzt@163.com