王 素， 胡繼紅， 趙 衛(wèi)

脾臟是人類重要儲血器官，具有調(diào)節(jié)全身及門靜脈血流的作用［1］，脾臟可產(chǎn)生內(nèi)分泌因子，調(diào)節(jié)骨髓造血。脾臟還是人體重要的免疫器官，能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞合成大量抗體，在全身防御機制中起重要作用。脾功能亢進(jìn)（脾亢）是肝炎、肝硬化伴隨門脈高壓的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為脾臟增大、多種血細(xì)胞減少、骨髓造血功能增生。

部分脾栓塞術(shù) （partial splenic embolization，PSE）是目前治療門脈高壓所導(dǎo)致的脾亢的重要治療手段，在治療脾亢、降低門脈壓力和改善肝功能的同時保留了脾臟免疫和過濾功能，具有較好的臨床應(yīng)用效果。本文將主要從PSE治療脾亢的治療作用和機制、臨床療效、影響臨床療效的因素以及術(shù)后并發(fā)癥、不同栓塞材料的優(yōu)劣勢等方面作一綜述。

1 PSE的治療作用及機制

1.1 PSE的治療作用

治療脾亢的關(guān)鍵是減少脾臟的血管床及血液存儲。PSE通過人為的栓塞部分脾動脈，阻斷血流，使栓塞范圍內(nèi)的脾組織缺血梗死，為增生的纖維組織取代，從而減少了脾組織，消弱脾吞噬、破壞血細(xì)胞的能力，削弱亢進(jìn)的脾臟功能，達(dá)到相當(dāng)于外科脾臟部分切除手術(shù)的效果［2］。脾臟的免疫功能得以保留，對機體細(xì)胞免疫及體液免疫均不造成嚴(yán)重影響。另外，PSE削弱脾吞噬血細(xì)胞功能，抑制肝硬化患者的免疫性血細(xì)胞減少癥，糾正脾亢的同時減低門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 PSE的血流再分配機制

PSE主要通過血流再分配機制來治療脾亢。脾臟腫大時，脾動脈增粗迂曲，大量血流通過增粗的脾動脈進(jìn)入脾實質(zhì)，導(dǎo)致肝臟缺血，即出現(xiàn)脾動脈盜血綜合征（splenic artery steal syndrome，SASS）。在肝硬化門脈高壓患者中，脾臟的動脈血流量可達(dá)正常人的3～4倍，門靜脈的血流量是常人的2倍左右。閉塞脾動脈主干使脾靜脈血流減少，門靜脈壓力下降約17%，脾動脈血流量約占心排血量的19%，脾動脈栓塞后降為2.6%，肝動脈的血流量從栓塞前的2.6%增至15.4%，肝動脈血流量明顯增加，使得肝組織的營養(yǎng)供應(yīng)增加。

2 PSE的臨床療效

2.1 改善外周血象

一般認(rèn)為，術(shù)后1個月的白細(xì)胞及血小板數(shù)值基本可判定PSE的治療效果。PSE后白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板計數(shù)均有明顯上升，2年內(nèi)可保持相應(yīng)水平。術(shù)后24 h白細(xì)胞水平可達(dá)術(shù)前2倍以上，于2周左右達(dá)高峰，后緩慢下降，20 d后降至正常水平，之后有所降低，穩(wěn)定在正常范圍的下限之上。PSE后早期白細(xì)胞上升與脾栓塞術(shù)后的炎性反應(yīng)及減少了白細(xì)胞在脾臟中的淤積有關(guān)［3］。紅細(xì)胞數(shù)目增加的原因有：①紅細(xì)胞生存時間延長；②減少了曲張靜脈出血的發(fā)生。術(shù)后3個月內(nèi)紅細(xì)胞升高不明顯，3個月后開始升高，可能與紅細(xì)胞生長周期有關(guān)。血小板數(shù)量減少是脾亢的主要并發(fā)癥，?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重后果。PSE術(shù)后由于脾臟對血小板破壞減小、肝功能的改善及促血小板生成素的增加，血小板數(shù)目顯著增加，術(shù)后12～24 h開始升高，1～2周內(nèi)加速上升至正常水平以上，后輕度下降，2個月后可穩(wěn)定在栓塞前高2倍的水平。

2.2 改善肝功能

PSE后6個月內(nèi)，膽堿酯酶活性明顯升高，血清白蛋白明顯升高，并能保持多年。這是因為，PSE后脾動脈的血流量明顯減少，富氧的肝動脈血流量、富營養(yǎng)的腸系膜上動脈血流量增加，肝臟從腸道獲得的細(xì)胞活素增加，從而改善肝細(xì)胞的供氧、營養(yǎng)狀況，使患者肝功能得到改善。宋偉等［4］研究表明，栓塞術(shù)后1周，患者丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）及總膽紅素較術(shù)前顯著升高，術(shù)后2周和1個月，ALT、AST及總膽紅素恢復(fù)到術(shù)前水平。另外，栓塞術(shù)后白蛋白降低，但與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但有文獻(xiàn)報道，PSE對膽堿酯酶、白蛋白、膽紅素的改善得到確定，但對更能反映肝細(xì)胞損害的 ALT、AST 的改善并不明確［5］。

2.3 降低門脈壓力，減輕脾臟淤血，增加肝臟血流

PSE通過減少脾臟血流量及減少促使肝硬化及導(dǎo)致門脈高壓的物質(zhì)，可有效降低門靜脈高壓，通過門靜脈壓力的回落，降低曲張靜脈再通及新的曲張靜脈形成的概率［6］，從而保證肝臟血流灌注，保護肝功能。

2.4 減輕肝性腦病及頑固性腹水

研究發(fā)現(xiàn)，門脈高壓患者行門體分流術(shù)后再行PSE組肝性腦病分級及血氨水平較未行PSE組明顯下降［7］。另外，肝硬化患者由于白蛋白的降低以及門脈壓力過高產(chǎn)生腹水，且腹水往往不容易完全消除。Quintini等［8］報道PSE可通過減低門靜脈壓力，從而消除頑固性腹水。

2.5 逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗

Shimizu等［9］在對37例肝硬化行PSE的患者研究中發(fā)現(xiàn)，PSE可以逆轉(zhuǎn)HCV肝硬化患者的抗胰島素性。PSE后，隨著脾靜脈血流量的下降，腸系膜靜脈流經(jīng)肝臟的血流量增多，改善了肝臟對糖原的攝取，從而起到逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗的作用。

2.6 延緩肝硬化進(jìn)展

PSE由于保留部分脾臟而保存了脾臟生理功能，緩解了脾功能亢進(jìn)，在一定程度上緩解肝纖維化［10］。有研究發(fā)現(xiàn)，在實驗動物中，切除肝硬化大鼠的脾，肝臟組織學(xué)改善明顯，肝纖維化指標(biāo)顯著低于未切除脾臟者［11］。 Cascallo 等［12］認(rèn)為，功能亢進(jìn)的脾臟通過免疫機制促進(jìn)肝內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤并作用于 Kupffer細(xì)胞，使之分泌 IL-1、IL-6、TNF2，促進(jìn)貯脂細(xì)胞激活，加快肝硬化的形成，因此部分脾栓塞術(shù)可延緩肝纖維化的形成，起到延緩肝硬化進(jìn)展的作用。

3 影響PSE療效的因素

3.1 脾臟栓塞面積

3.1.1 脾臟栓塞面積對外周血象變化的影響 脾臟栓塞面積與血小板升高存在相關(guān)性。Lee等［13］在研究肝硬化伴血小板減少癥并行PSE的患者中證實：栓塞面積 ＞30%患者血小板升高達(dá)原來的3倍，明顯高于栓塞面積＜30%患者，效果可持續(xù)到術(shù)后1年。PSE栓塞程度接近70%，術(shù)后RBC、PLT明顯升高并一直可維持到術(shù)后7.5年及8年。栓塞程度＞60%，糾正脾亢的療效可達(dá)術(shù)后4～5年；栓塞程度在50%～59%者，糾正脾亢療效可達(dá)術(shù)后1～2年；栓塞程度 ＜50%者，白細(xì)胞、血小板術(shù)后1個月就降至正常值以下［14］。

3.1.2 脾臟栓塞面積對門脈壓力的影響 文獻(xiàn)報道，門靜脈60%～70%血流源于脾臟，部分脾臟組織缺血梗死會使門靜脈血流減少，降低門靜脈壓力［15］。 朱莉等［16］通過研究觀測發(fā)現(xiàn)，PSE 術(shù)后門靜脈主干血流動力學(xué)參數(shù)均有改變，門靜脈主干的血流速度于術(shù)后3、12周均明顯下降，血流量也均有顯著減少，從而使門脈壓力降低、食管胃底靜脈曲張程度減輕。脾臟栓塞面積在50%～80%，門靜脈壓力才會出現(xiàn)較大的下降，栓塞面積為70%時，門靜脈壓力降低20%。術(shù)中控制脾臟栓塞面積十分重要。國內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為，栓塞面積控制在60%～80%最為適宜，既可有效緩解脾亢，又可有效降低門脈壓力。

3.2 栓塞部位

在不同部位進(jìn)行栓塞，其療效不同。目前臨床多采用全脾周圍性栓塞及超選擇性插入脾臟中下極動脈進(jìn)行栓塞，其優(yōu)點如下：①可在脾臟外周形成盔甲樣纖維化從而限制術(shù)后脾臟增生，減少復(fù)發(fā)；②超選脾中下極動脈分支栓塞可以準(zhǔn)確估計栓塞面積，可防止誤栓供應(yīng)胰腺、胃的動脈；③因為脾臟葉間、段間存在“相對無血管區(qū)”，還可減少梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)的形成；④脾下極栓塞可以有效減輕左側(cè)胸膜反應(yīng)、肺炎、左上腹疼痛等術(shù)后并發(fā)癥。另外，He等［17］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用完全性脾動脈主干栓塞可以使白細(xì)胞、血小板更長時間維持在正常水平，同時明顯減緩剩余脾臟體積增加。

4 PSE的術(shù)后并發(fā)癥

PSE術(shù)后往往產(chǎn)生一些并發(fā)癥，嚴(yán)重影響PSE的療效。脾栓塞后的并發(fā)癥主要有：①栓塞后綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、左上腹疼痛、惡心嘔吐及食欲減退。②肝、腎功能損害，與術(shù)中使用對比劑和術(shù)后血流重新分布有關(guān)，多為一過性。③ 肺炎、肺不張、胸腔積液，多見于左側(cè)，與術(shù)后腹部疼痛限制呼吸運動和脾梗死后產(chǎn)生的反應(yīng)性積液有關(guān)。④脾膿腫，脾膿腫是脾栓塞后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，這與脾栓塞后血流減慢、腸道細(xì)菌逆流進(jìn)入脾組織內(nèi)、術(shù)中未能嚴(yán)格無菌操作有關(guān)。⑤脾假性囊腫、脾破裂，脾臟假性囊腫多是由于脾臟栓塞后壞死液化灶吸收不完全、其周圍壞死纖維化包裹形成。栓塞后脾臟淤血腫脹、受外力沖撞、合并脾膿腫、假性囊腫等可造成脾臟破裂。⑥異位栓塞，可誤栓胰腺動脈引起胰腺炎。⑦脾-門靜脈血栓形成，脾-門靜脈血栓形成的主要原因為栓塞面積過大，局部血流減慢明顯和短時間內(nèi)血小板的數(shù)目迅速增高導(dǎo)致靜脈內(nèi)血流呈高凝狀態(tài)，血栓極易形成［18］。為防止血栓形成，可使用抗凝劑。

另外還有一種少見并發(fā)癥頑固性嗝逆，與PSE術(shù)后脾臟發(fā)生梗死刺激膈肌有關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥概率與脾臟栓塞范圍相關(guān)，栓塞面積＞70%并發(fā)癥概率明顯高過栓塞面積 ＜ 70%患者［19］。 Koconis 等［20］在總結(jié)分析發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的脾栓塞患者時發(fā)現(xiàn)，11例中有8例患者栓塞面積 ＞70%，殘留20%脾組織即可滿足脾臟的免疫及濾過功能，栓塞程度 ＜60%，則中遠(yuǎn)期療效不理想，且殘余脾組織增生明顯，脾亢易復(fù)發(fā)。但是為減少并發(fā)癥的發(fā)生，栓塞時應(yīng)該根據(jù)患者病情、全身情況、耐受程度綜合考慮。對于中度以上脾腫大，脾臟長徑＞180 mm患者，一次栓塞范圍應(yīng)＜70%，以少量、多次栓塞為宜。

5 不同栓塞材料的優(yōu)劣勢

目前用于脾臟栓塞的材料很多，常用的有明膠海綿、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol， PVA）、不銹鋼圈、Embosphere栓塞微粒球及Y型硅粒。

5.1 PVA顆粒

PVA顆粒是目前最常用的栓塞劑，作為一種永久性栓塞材料，不僅易于經(jīng)導(dǎo)管注入，且栓塞水平可達(dá)脾竇，可使脾臟功能區(qū)完全梗死，難以發(fā)生再通，但是術(shù)后患者疼痛較重且價格較貴。

5.2 明膠海綿

相比PVA顆粒，明膠海綿是中期栓塞劑，價格低廉，摩擦系數(shù)小，易于釋放，且對人體幾乎無抗原性，但其劣勢在于在14～90 d后基本被組織吸收，明膠海綿顆粒大小不易控制，顆粒不易進(jìn)入脾臟紅髓小動脈，從而難以達(dá)到栓塞功能區(qū)的目的。

5.3 Embosphere栓塞微粒球

馬立偉等［21］報道使用直徑為 500～700 μm 的Embosphere栓塞微粒球，這種栓塞劑的優(yōu)勢有：①顆粒具有非常良好的懸浮性、不粘連，通過順暢，填充血管、栓塞完全；②組織相容性良好，明顯降低與血管內(nèi)壁之間的排異和炎性反應(yīng)，可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥；③在血管內(nèi)持久穩(wěn)定不變，可達(dá)到永久性栓塞目的。

5.4 Y型硅粒

有文獻(xiàn)報道使用Y型硅粒作為栓塞劑，這種顆粒間的細(xì)小空隙使脾臟動脈分支緩慢閉塞，由于閉塞逐漸產(chǎn)生，所以因脾臟梗死產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)明顯減輕，從而減少止痛藥物的使用［22］。

部分脾栓塞術(shù)是治療脾亢的重要治療手段，既能有效緩解脾亢和門脈高壓，又能保留脾臟的免疫功能，對門脈高壓繼發(fā)脾亢的患者是一條安全、有效的治療途徑。雖然目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道PSE對早期肝功能的改善并不一致。但外國隨訪研究發(fā)現(xiàn)PSE術(shù)后肝功能改善明顯，在升高白細(xì)胞、血小板后使抗病毒治療順利進(jìn)行［23］。另外對于部分性脾栓塞術(shù)延緩肝硬化進(jìn)展作用的文獻(xiàn)報道并不多，尚需要大規(guī)模的臨床研究證實。

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