宋耀鴻

（南京市中醫(yī)院，江蘇南京 210001）

不穩(wěn)定型心絞痛從腎虛論治探討

宋耀鴻

（南京市中醫(yī)院，江蘇南京 210001）

根據(jù)中醫(yī)學(xué)“心腎相關(guān)”理論，認(rèn)為不穩(wěn)定型心絞痛病位在心、病根在腎，主要病機(jī)為腎虛血瘀，并貫穿于發(fā)病和病程演變的全過(guò)程；補(bǔ)腎活血是其重要治法，貴在標(biāo)本同治、通補(bǔ)兼施。

不穩(wěn)定型心絞痛 腎虛血瘀 補(bǔ)腎活血

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）是介于穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的一種復(fù)雜性臨床綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛相比表現(xiàn)為胸痛程度加重，發(fā)作頻率增加，時(shí)限延長(zhǎng)，硝酸酯類(lèi)藥物緩解作用減弱。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“厥心痛”、“卒心痛”、“久心痛”、“去來(lái)心痛”等范疇。筆者臨證從補(bǔ)腎活血入手治療不穩(wěn)定型心絞痛，效果頗佳，茲就其病因病機(jī)、治療方法結(jié)合現(xiàn)代臨床研究探討如下。

1 腎虛血瘀是不穩(wěn)定型心絞痛的病機(jī)重點(diǎn)

腎與UA之間的關(guān)系論述古已有之?！鹅`樞·厥病》云：“厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也……”腎心痛，是指腎中陰邪，上乘于心。足少陰之脈貫脊屬腎，上貫膈入肺，寒性收引，故痛常牽涉及背部，常常前后抽掣；腎又主骨，腎虛腰脊失養(yǎng)，故傴僂（腰背彎曲）?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“腎病者……虛則胸中痛”，明確指出胸痹心痛與腎虛有關(guān)。仲景在《金匱要略》認(rèn)為：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，則胸痹而病，所以然者，責(zé)其極虛也”，其“極虛”是指虛極至腎，是腎陰腎陽(yáng)之虧虛?！吨T病源候論》亦曰：“腎氣不足則厥，胸中痛，耳鳴耳聾?！?/p>

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎與心生理相連，病理相關(guān)。腎為先天之本，水火之宅，內(nèi)藏真陰，“五臟之陰，非此不能滋”，心血依賴腎之陰精而補(bǔ)充，腎之陰精虧虛，心陰失于濡養(yǎng)，脈道失潤(rùn)，可致本??；腎又內(nèi)寄元陽(yáng)，為一身陽(yáng)氣之源，“五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)”。腎氣隆盛，則心陽(yáng)振奮，鼓動(dòng)有力，血行暢通，脾得溫煦，運(yùn)化功能正常，水谷精微可生氣血，輸布周身，若腎氣虧虛，不能蒸騰，可致心之運(yùn)血無(wú)力，久而致氣滯血瘀，發(fā)為胸痹心痛。腎氣虧虛，亦可致脾土失溫，氣血化源不足，營(yíng)虧血少，脈道不充，血行不暢，發(fā)為胸痹心痛?！毒霸廊珪?shū)》也認(rèn)為“心本乎腎，所以上不寧者，未由不因乎下，心氣虛者未由不因乎精”。

臨床UA多見(jiàn)于40歲以上中老年人，與中醫(yī)理論中腎氣虛衰年齡一致。即“年四十，而陰氣自半”，腎氣虧虛，則人體陰陽(yáng)氣血虧損，不僅臟腑組織失養(yǎng)，并且心之陰陽(yáng)氣血亦會(huì)虧虛，心臟經(jīng)脈得不到濡潤(rùn)滋養(yǎng)而發(fā)心痛。所謂“不榮則痛”。腎虛常累及他臟，其中又尤以與之水火相濟(jì)的心臟、乙癸同源的肝臟及先后天互滋的脾臟為著。這些臟器功能異常而產(chǎn)生瘀血等標(biāo)實(shí)之邪阻滯心脈，引起心痛的發(fā)生，所謂“不通則痛”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》稱：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留為瘀。”蒲正國(guó)[1]從“陽(yáng)虛因寒血必凝”及“陰虛因火血必滯”兩方面說(shuō)明“腎虛必血瘀”的病理變化。

綜上所述，筆者認(rèn)為UA是本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)重點(diǎn)是腎虛血瘀。腎虛為本，血瘀為標(biāo)，可兼夾寒凝、氣滯、痰濁、瘀熱等病理因素；腎病在先，心病在后，可兼有肝、脾等臟腑功能失調(diào)。

2 補(bǔ)腎活血是不穩(wěn)定型心絞痛的重要治法

筆者臨床觀察到UA患者多發(fā)生在40歲以后，此時(shí)腎陰不足，陽(yáng)氣漸衰，形體衰弱，機(jī)體開(kāi)始老化,代謝漸漸紊亂，瘀血、痰濁、氣滯、寒凝、瘀熱等標(biāo)實(shí)之邪隨之而生，痹阻于心脈，從而導(dǎo)致UA的發(fā)生?；颊吲R床表現(xiàn)為胸悶胸痛同時(shí)，伴有氣短，動(dòng)則加重，乏力，心悸，腰酸腿軟，小便清長(zhǎng)，遺精或帶下稀薄，面色少華，頭暈，耳鳴，舌淡紅、苔薄白，脈沉弱等腎氣虛表現(xiàn)。嚴(yán)重者，表現(xiàn)為畏寒，肢冷，腰酸膝軟，乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉緩或沉弱等腎陽(yáng)虛表現(xiàn)。亦有小部分患者伴有心悸心煩，頭暈不寐，盜汗耳鳴、腰膝酸軟，舌質(zhì)紅或有瘀斑，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)等腎陰虛癥狀。故筆者認(rèn)為UA活動(dòng)期的病機(jī)重點(diǎn)是腎虛血瘀，采用補(bǔ)腎活血為治療大法，創(chuàng)制協(xié)定方仙人通脈飲治療，并隨證化裁，每每取得良效。筆者研究團(tuán)隊(duì)曾采用上述協(xié)定方進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究亦證實(shí)：補(bǔ)腎活血法可通過(guò)調(diào)節(jié)血脂代謝、升高血漿NO、cGMP、減少ET生成等途徑達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化的目的[2]。仙人通脈飲基本方藥組成：淫羊藿15g，生曬參10g，生地10g，麥冬10g，赤芍10g，丹參15g，降香10g，生山楂10g。方中以淫羊藿溫腎陽(yáng)，助心陽(yáng)；生曬參益腎氣，補(bǔ)心氣；生地黃、麥門(mén)冬滋腎水，固心陰；赤芍、丹參活血通脈；降香、山楂行氣止痛?？v觀全方，補(bǔ)腎以壯元陽(yáng)、滋腎水為主，偏于溫腎益氣，滋陰與補(bǔ)陽(yáng)藥同用，寓陰中求陽(yáng)，使陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；活血以行氣藥助活血化瘀之力，使心脈通暢疼痛自止。具體應(yīng)用時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者具體情況，隨證化裁：兼有脾虛痰濁者加法半夏、全瓜蔞、白術(shù)、菖蒲、茯苓、神曲、荷葉；肝郁氣滯者加制香附、延胡索、醋柴胡、木香；陰寒內(nèi)盛者加桂枝、枳實(shí)、薤白、附片；夾有瘀熱者可加丹皮、制大黃；熱毒內(nèi)蘊(yùn)者可加連翹、銀花；心痛纏綿，久而不愈者酌配蟲(chóng)類(lèi)藥，加水蛭、全蝎、地龍、土鱉蟲(chóng)等。通過(guò)上述治療后，多數(shù)患者胸痛可得到持久緩解，硝酸甘油用量明顯減少或停服，生活質(zhì)量明顯改善。

3 典型病例

陸某某，女，58歲。2013年9月23日初診。

患者因“胸悶胸痛反復(fù)發(fā)作1年，加重2天”收入我院心血管病科。1年來(lái)每于勞累后感胸悶，氣短，胸骨后及心前區(qū)悶痛，經(jīng)休息及舌下含服速效救心丸可緩解。近2天來(lái)胸痛發(fā)作頻率、程度加重，并有夜間發(fā)作，含速效救心丸10～15分鐘緩解。入院時(shí)伴神倦乏力，面色萎黃，氣短心慌時(shí)作，腰膝酸痛，足趾麻，胃脹，食欲尚可，夜寐一般，夜尿頻急，大便一日3行。舌質(zhì)暗紫、苔薄黃膩，脈細(xì)澀。有高血壓病史3年，最高達(dá)165/105mmHg，目前服用左旋氨氯地平，血壓控制可；有高脂血癥及脂肪肝4年，30年前有十二指腸潰瘍史。心電圖示：I、AVL及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05～0.15mV，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。肌鈣蛋白I正常，高敏-CRP：4.52μg/mL，甘油三酯：2.78mmol/L。西醫(yī)診斷為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型胸痹。治以補(bǔ)腎活血法。處方：

淫羊藿15g，全須生曬參10g，制首烏10g，生地10g，麥冬10g，赤芍10g，丹參15g，降香6g，生山楂10g，生蒲黃10g（包煎），神曲10g，荷葉10g。常法煎服。

服藥7劑后，面色較前紅潤(rùn)，胸骨后及心前區(qū)悶痛癥狀減輕，發(fā)作次數(shù)減少，無(wú)明顯氣短心慌，腰膝酸痛減輕，大便日行一次，夜尿頻次減少，寐安，舌質(zhì)暗淡、苔薄膩，脈細(xì)滑。前方繼服7劑，胸悶、氣短、胸骨后及心前區(qū)悶痛基本消失，未服用速效救心丸及硝酸酯類(lèi)藥物，查心電圖ST段下移較前好轉(zhuǎn)。續(xù)以原方繼進(jìn)調(diào)治2周，胸悶痛未再發(fā)作。

4 體會(huì)

4.1 臨證須掌握好標(biāo)本兼治、通補(bǔ)兼施的尺度

UA為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其病位在心，病根在腎，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，腎氣虛衰對(duì)UA的發(fā)生及病情的發(fā)展有著重要意義。在防治UA臨床實(shí)踐中要重視扶正固本，就具體臟腑而言除了心、腎外還要兼顧肝脾。由于孤陰不生，孤陽(yáng)不長(zhǎng)，故補(bǔ)腎固本治療時(shí)應(yīng)注意陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰。祛邪治標(biāo)當(dāng)以活血化瘀治療貫穿始終，兼顧理氣、溫經(jīng)、化痰、清熱、涼血、解毒等法。臨證要根據(jù)患者情況運(yùn)用好補(bǔ)與通兩大方法，一般病勢(shì)較緩者，補(bǔ)多通少，以治本為主，或通補(bǔ)并重；病勢(shì)急者，應(yīng)先治其標(biāo)，通多補(bǔ)少，重在通脈止痛，待病勢(shì)緩后再標(biāo)本兼治。就補(bǔ)腎活血法而言，是將補(bǔ)腎與活血法有機(jī)結(jié)合，通過(guò)補(bǔ)腎促進(jìn)活血，應(yīng)用活血益于補(bǔ)腎。二者相互協(xié)同，補(bǔ)而有節(jié)，不至礙邪；通而有度，不至傷正。

4.2 芳香溫通類(lèi)藥物緩解癥狀效顯但不宜久服

《金匱要略》將胸痹專設(shè)一篇，治療著重散寒通陽(yáng)、化痰宣痹，創(chuàng)瓜蔞薤白白酒湯、烏頭赤石脂丸等方?！短交菝窈蛣┚址健份d蘇合香丸主治卒暴心痛，開(kāi)創(chuàng)了芳香溫通類(lèi)藥物救急止痛的先河。筆者認(rèn)為這些治法方藥在UA疼痛發(fā)作時(shí)發(fā)揮溫陽(yáng)通脈作用，使陰寒得散，陽(yáng)氣得復(fù)，心陽(yáng)通，心脈暢，心痛可以緩解。然而，在臨床實(shí)踐中，芳香溫通類(lèi)藥物大多有辛香走竄之弊，常用于急救止痛，宜中病即止，以防耗氣傷陰。同樣，蟲(chóng)類(lèi)藥、破血攻伐之品有止痛作用，初期療效較佳，但治療一段時(shí)間后反而出現(xiàn)體力下降、疲乏無(wú)力，四肢沉重，口干舌麻，頭暈頭脹等癥狀。故亦不宜久用多用，痛止后應(yīng)配以扶正之品，以防傷正耗氣之虞?！侗孀C錄卷二·心痛門(mén)》曰：“痛無(wú)補(bǔ)法，而獨(dú)去來(lái)痛，必須用補(bǔ)，不補(bǔ)虛而痛不能止。”古人所言，亦提醒我們不能“見(jiàn)痛止痛”，而應(yīng)多從源頭入手，這樣才能全面體現(xiàn)中醫(yī)藥防治UA豐富的科學(xué)內(nèi)涵。

[1]蒲正國(guó).試論腎虛血必瘀.浙江中醫(yī)雜志，1993，28（10）：471

[2]李寶石，宋耀鴻，曹守沛，等.補(bǔ)心通脈顆粒抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的實(shí)驗(yàn)研究.華南國(guó)防藥學(xué)雜志，2010，24（2）：134

R259.414文獻(xiàn)識(shí)別碼A

1672-397X（2014）03-0006-02

宋耀鴻（1970-），男，醫(yī)學(xué)博士，副主任中醫(yī)師，從事心血管疾病的診治與研究工作。tcmantichf@126.com

2013-12-23

編輯：傅如海

江蘇省中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（LZ11102）