謝良文 何 映

（1.漳州市人口家庭生殖健康服務(wù)站，福建 漳州 363000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目前對(duì)于少精子癥的診斷大多仍采用世界衛(wèi)生組織 《人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)（第5版）》[1]標(biāo)準(zhǔn)：精子總數(shù)（或濃度，取決于報(bào)告結(jié)果）低于參考值下限，參考值的下限為39×106/一次射精，按照要求分次檢測3次即可確定。筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療有助于改善精子參數(shù)，解決部分男性自然生育問題，有利于改善人工輔助生殖技術(shù)（ART）的結(jié)局?，F(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療該病的臨證思路與方法簡要探討如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合臨床辨證

1.1 辨證首分虛實(shí)兩端 少精子癥從中醫(yī)角度辨證分析，首先要分虛實(shí)兩端，正如徐福松教授[2]所云：“本癥病因病機(jī)不外腎虛和邪實(shí)，本病虛多實(shí)少。在虛證中，論陰陽，又有陰虛、陽虛之別；論臟腑，有腎虛、脾虛或脾腎兩虛之分；論氣血，則多見氣血兩虛。實(shí)證則為濕熱灼傷腎精或痰濁、瘀血阻滯，精路不暢，導(dǎo)致精子量少?！碧撟C以精子生成減少為主，兼有腎虛癥狀，如性欲差，陰莖勃起功能欠佳，射精無力，精液量少，腰膝酸軟冷痛，大便稀溏等；實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清性激素測定中睪酮水平低，促卵泡性激素偏高，雌二醇和（或）泌乳素偏高，睪丸容積偏小或質(zhì)地偏軟。實(shí)證則以睪丸或附屬性腺慢性炎癥為主，部分引起精子生成減少，或引起精液（精子）排泄不暢，常兼有實(shí)證或虛實(shí)夾雜癥狀，如腰痛，睪丸或附睪墜脹痛，可捫及附睪腫大或結(jié)節(jié)，尿頻、尿急、尿余溺不盡，血精，陰部潮濕，口干口黏，射精欠暢或無力，精液中顆粒較多，常有飲酒、外傷、接觸高溫、微波治療等病史；實(shí)驗(yàn)室檢查如血清性激素睪酮、促卵泡性激素等測定常在正常范圍；生殖系統(tǒng)彩超可見睪丸、附睪或前列腺、精囊體積增大，或有囊腫、結(jié)石，射精管囊腫，精索靜脈曲張；細(xì)菌學(xué)檢查前列腺液或精液存在有診斷價(jià)值的證據(jù)：精液生化指標(biāo)中游離左旋肉毒堿、α-葡萄糖苷酶或果糖、酸性磷酸酶或有某項(xiàng)指標(biāo)異常。但臨床中，單純虛證、實(shí)證比例較少，實(shí)際上常以虛實(shí)兼夾多見。但只要抓住虛實(shí)兩端進(jìn)行分析、診治，即可達(dá)到綱舉目張的效果。

1.2 辨證需與辨病相結(jié)合 臨床上部分患者除了所查為少精子癥外，并無太多有價(jià)值的癥狀可辨，常需要與辨病相結(jié)合，找準(zhǔn)切入點(diǎn)。例如，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)精液pH值低于7.0，可能精液中無或僅微量精囊液，不完全梗阻可能存在于精囊部分（包括射精管），通而不暢，結(jié)合中醫(yī)辨證多從痰瘀、精瘀阻滯于精室或精道進(jìn)行論治。又如隱睪引起的少精子癥，部分患者睪丸上下可游走，或部分手術(shù)治療后，從改善睪丸內(nèi)環(huán)境著手，結(jié)合中醫(yī)辨證按照肝絡(luò)失疏、瘀熱郁滯診治，常可獲效。再如過于肥胖也是臨床男性生育力低下的一個(gè)重要因素，雖然睪丸及第二性征發(fā)育正常，但實(shí)驗(yàn)室檢查往往血清睪酮水平低，雌激素水平偏高，結(jié)合中醫(yī)辨證分析，多可從陰陽失調(diào)，脾腎陽虛，痰濕阻絡(luò)等方面診治。因此，臨床診治少精子癥患者時(shí)，需時(shí)時(shí)注意辨證與辨病相結(jié)合，無疑為我們臨床工作提供了一種新的診治思路。

1.3 重視抓脾胃主癥 脾胃為后天之本，腎為先天之本，男性不育，當(dāng)重視脾胃功能，因?yàn)橹挥酗嬍彻δ苷?，才能消化吸收水谷精微，才能更好地補(bǔ)養(yǎng)先天，此即臨床中常用的培后天以養(yǎng)先天之法。所以，臨床上尤要重視了解飲食情況，加以調(diào)理，忌飲酒或過食辛辣之品；其次是了解大便狀況，次數(shù)過多或稀溏均不利于飲食消化吸收；反之，便秘不出，排泄不暢，易腹脹，積滯產(chǎn)生內(nèi)熱，容易出現(xiàn)口腔潰瘍、出汗較多等癥狀。筆者所處福建閩南地區(qū)，濕度較大，易產(chǎn)生濕或濕熱，極易損傷脾胃功能，出現(xiàn)納差腹脹，口干苦而黏，出汗多，大便黏滯等。此外，當(dāng)?shù)鼐用耧嬍沉?xí)慣多食海鮮產(chǎn)品，痰濕較重，致血尿酸增高，易患泌尿系統(tǒng)結(jié)石；另一方面是青年人群飲食起居不節(jié)，貪酒嗜食無度，脾胃受損，易耗氣傷陰，處于亞健康狀態(tài)者不在少數(shù)，亦不利于生殖健康。若是患者不孕不育時(shí)間較長，無論男女或多或少不可避免的存在悲觀情緒，致肝氣郁結(jié)，從而影響脾胃功能。因而，對(duì)于診治該類疾病，臨床重視抓脾胃主癥，確實(shí)是取得療效切實(shí)可行的方法。

2 治療方法

2.1 補(bǔ)腎活血為要，重在補(bǔ)脾腎 腎主生殖、藏精，睪丸為生殖主腺，少精子癥從虛證論治當(dāng)以補(bǔ)腎為基本法則。然而在各種致病因素中，最終因影響到生殖腺或生殖道氣血運(yùn)行，血行不暢才導(dǎo)致出現(xiàn)少精癥；睪丸歸屬肝腎兩經(jīng)所主，肝絡(luò)繞陰器，應(yīng)用活血法更有利于改善精子生成內(nèi)環(huán)境或生殖道的通暢。有報(bào)道稱，補(bǔ)腎活血生精法療效明顯優(yōu)于單純補(bǔ)腎生精法[3]。雖然該病虛實(shí)兩端常兼而有之，總體上應(yīng)是在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上配用活血法，當(dāng)主次分明。既然重在補(bǔ)腎，為何又強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾腎呢？精有先天后天之分，兩者皆封藏于腎，先天之精即生殖之精，有賴于后天之精充養(yǎng)，只有脾胃功能正常，才能將飲食轉(zhuǎn)化為后天之精，故脾腎雙補(bǔ)法更有利于腎精的充足和精子的生成。如何來補(bǔ)？筆者推崇趙彥輝所云：“補(bǔ)精必用濃厚之品，然總須胃化脾傳，方能徐徐變精歸腎，不過以濃厚之品較清淡之品者，變精易耳?！彼?，常選擇偏溫補(bǔ)類，以達(dá)到“陽化氣，陰成形”之功。

2.2 常用方藥 基于健脾補(bǔ)腎活血的論治原則，筆者臨證常選用以下方劑進(jìn)行施治。（1）三子生精湯（虛證，以自身生殖功能低下為主）：菟絲子20g，枸杞子 15g，女貞子 12g，制黃精 15g，紫河車粉 10g（分2 次，另沖），淫羊藿 15g，續(xù)斷 15g，黨參 12g，茯苓12g，雞血藤 20g，生甘草 3g，紅棗 10g。（2）清源固本湯（實(shí)證，以炎癥為主）：粉萆薢15g，菟絲子10g，紅藤 20g，野菊花 15g，炒蒼術(shù) 10g，黃柏 10g，香白芷10g，川牛膝 15g，車前子 10g（包煎），石菖蒲 6g。（3）化結(jié)通精湯（實(shí)證，以有實(shí)質(zhì)性包塊為主）：醋柴胡6g，當(dāng)歸 10g，枸橘李 15g，橘核 15g，炙乳香 6g，炙水蛭 6g，皂角刺 15g，生牡蠣 30g（先煎），淫羊藿 10g，沙苑子10g，續(xù)斷15g，生甘草 3g。

2.3 重視中西藥結(jié)合使用

2.3.1 重視中藥藥理研究 在掌握傳統(tǒng)中醫(yī)藥配伍運(yùn)用基礎(chǔ)上，了解中藥現(xiàn)代藥理分析，將傳統(tǒng)宏觀與現(xiàn)代微觀相結(jié)合，是提高臨床療效的有益途徑。以補(bǔ)腎藥為例，補(bǔ)腎陽藥如鹿茸有雄激素和雌激素樣作用；紫河車有激素樣作用；淫羊藿生品無提高性功能作用，而炮制品有明顯提高性功能作用；胡蘆巴有抗生育、抗雄激素作用，有刺激毛發(fā)生長的作用；附子補(bǔ)腎陽有強(qiáng)心升血壓作用；子類藥即植物種仁含大量類固醇，提供生精物質(zhì)基礎(chǔ)。補(bǔ)腎陰藥如龜版可增強(qiáng)免疫功能，影響腎上腺功能；補(bǔ)腎陰藥中有許多含黃酮類，有雌激素樣作用。續(xù)斷及牡蠣含鋅量較高，可提高精子活動(dòng)力等。在辨證基礎(chǔ)上，為選擇具有雙向作用藥物，提供了有價(jià)值的依據(jù)。

2.3.2 中西藥結(jié)合，療效互補(bǔ) 臨床治療少精子癥者有時(shí)常用西藥十一酸睪酮（安特爾）或他莫昔芬治療，以冀提高睪酮水平，而達(dá)到增加精子量之目的。按中醫(yī)理論應(yīng)“陰中求陽”，此情況下不必用過多補(bǔ)腎陽藥，而應(yīng)適當(dāng)加用補(bǔ)腎陰藥，使陰陽達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。如提高睪丸生精功能基礎(chǔ)用藥，可加用維生素E；血清泌乳素偏高，但尚達(dá)不到高泌乳素血癥用溴隱停治療標(biāo)準(zhǔn)，則可選用養(yǎng)血疏肝、理氣化痰中藥配用回乳藥麥芽調(diào)理；對(duì)于精力差、畏寒者，除了運(yùn)用補(bǔ)氣健脾益腎中藥同時(shí)，可短期配用小劑量甲狀腺素片增加基礎(chǔ)代謝。中西藥有機(jī)結(jié)合，相得益彰，從而發(fā)揮中藥之長處。

[1]世界衛(wèi)生組織.谷詡?cè)海愓裎?，盧文紅，等.譯.人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè).5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：191

[2]徐福松.男科臨證指要.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：110

[3]龐保珍，趙煥文，任溫泉.補(bǔ)腎活血與補(bǔ)腎生精治療不育癥對(duì)照研究.新中醫(yī)，1994，26（2）：40