鄭玥

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

指導(dǎo)：奚肇慶

奚肇慶治療咯血驗(yàn)案4則

鄭玥

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

指導(dǎo)：奚肇慶

咯血 中醫(yī)藥療效 驗(yàn)案

咯血是指氣管、支氣管及肺實(shí)質(zhì)出血，血液經(jīng)咳嗽由口腔咯出的一種癥狀，乃臨床之急癥。咯血病因繁多，肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張最為多見(jiàn)，西醫(yī)治療主要以垂體后葉素、纖維蛋白酶溶解抑制劑、補(bǔ)充凝血因子等為主，但因咯血病位的特殊，療效受限。奚肇慶教授是江蘇省名中醫(yī)，有數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)治療各種肺部疾病，在咯血的治療方面有著獨(dú)特的見(jiàn)解，以寧血止血、補(bǔ)虛止血、涼血止血、瀉下止血之法救治屢見(jiàn)奇效，現(xiàn)分述如下。

1 涼血止血法

李某，男，68歲。2013年10月16日初診。

因“咳嗽咯血間作10余天”就診。有吸煙史30年，10支/d。否認(rèn)結(jié)核病史。2013年10月5日因兩下肺肺炎收住入院，入院時(shí)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，咳嗽咯痰，色黃質(zhì)黏，痰中帶血，或偶有1～2口鮮血，無(wú)低熱盜汗，無(wú)胸痛。經(jīng)抗感染治療后體溫正常，咳嗽咯痰癥狀好轉(zhuǎn)，痰中帶血仍作?？滔拢侯伱骥蠛?，咽癢欲咳，咯痰量少，色白質(zhì)黏，痰中血色鮮紅，量少，納谷尚可，大便偏干，3～4日一行。舌質(zhì)偏紅，苔中有裂、薄黃膩，脈細(xì)弦滑。西醫(yī)診斷：兩下肺炎。中醫(yī)診斷：咯血，辨屬肺虛血熱傷絡(luò)。治以清熱涼血止血，方選瀉白散加減。處方：

桑葉10g，炙桑皮10g，地骨皮10g，焦山梔12g，荊芥10g，防風(fēng)10g，枇杷葉10g，藕節(jié)炭12g，黃芩10g，黛蛤散15g，蒲黃炒阿膠珠15g，花蕊石10g，茅根15g，蘆根15g，炙百部10g，炙甘草4g，生地黃12g，大黃6g（后下）。7劑。水煎服，日1劑。

三七粉20g、白及粉20g，和勻吞服，每次3g，日2次。復(fù)方薤白膠囊口服，每次6粒，日3次。

2013年10月25日二診：服藥第1天，咯血量多，約20mL，色鮮，此后痰中夾血絲4天，咯痰量少，咳嗽亦減，無(wú)盜汗，大便或干或溏，舌質(zhì)偏紅，苔中裂、薄白，脈細(xì)弦滑。上方去花蕊石、防風(fēng)、桑葉、三七粉、白及粉，加大貝10g、薏苡仁15g、桃仁10g、魚(yú)腥草10g。繼服7劑，恒服復(fù)方薤白膠囊。后咯血未作。

按：涼血止血法多用于血熱傷絡(luò)之咯血，癥見(jiàn)：發(fā)病急，咯吐鮮血或痰血相間，血色鮮紅，咳嗽氣促，身熱面赤，心煩易怒，舌紅苔黃，脈數(shù)?；痉綖闉a白散。

本案患者既往無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病，唯嗜煙，此次因兩肺感染急性起病，證見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽氣逆、咯血血色鮮紅、舌紅、苔黃、脈弦滑，實(shí)屬火旺氣逆，損及脈絡(luò)，此時(shí)當(dāng)以涼血止血，直折其火為法，主方瀉白散。奚師認(rèn)為，火旺氣逆是咯血病機(jī)的中心環(huán)節(jié)，血熱傷絡(luò)，血不循經(jīng)，正如《景岳全書(shū)》所言：“夫血之妄行也，未有不因熱而發(fā)?！狈街猩Ｈ~皮、枇杷葉、地骨皮、黃芩、黛蛤散清熱瀉肺，荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)散邪，藕節(jié)炭、花蕊石、蒲黃炒阿膠止血安絡(luò)，茅蘆根、炙百部、生地黃養(yǎng)陰潤(rùn)肺。同服奚師所創(chuàng)之中成藥復(fù)方薤白膠囊，理氣化痰、止咳平喘。二診血止，故去止血、祛風(fēng)散表之藥，增健脾益肺化痰之大貝、薏仁、桃仁、魚(yú)腥草，繼服復(fù)方薤白膠囊以善后。寒涼之藥易于涼遏留瘀，氣虛血亦難行，又因舊血不出新血易誤行，故不必待血色暗紅、淋漓不絕等血瘀之證，則又稍加桃仁等活血消瘀之品，以求血行而絡(luò)安，提高臨床療效。

復(fù)方薤白膠囊為奚師深入研究《金匱要略》后研發(fā)出的中成藥，藥物組成：薤白、瓜蔞、半夏、黃連，為專(zhuān)利配方。奚師認(rèn)為肺部疾病的主要病理因素為濁、痰、熱[1]，而以上四藥同用，具有通陽(yáng)宣痹、理氣化痰、止咳平喘的功效，也有補(bǔ)肺寧血止血之意，藥精效著。

2 補(bǔ)虛止血法

滕某，男，43歲。2014年3月1日初診。

因“咯血間作10余年，加重2年”求診。曾于院外擬為“支氣管擴(kuò)張”。咯血發(fā)作無(wú)明顯季節(jié)性，勞累后則易反復(fù)加重，農(nóng)歷新年前工作繁勞，咯吐鮮血約1000mL，經(jīng)住院抗感染止血治療后，仍有痰中夾血?？滔拢侯伱嫔t，咳嗽不著，痰中夾血，色淡，咯痰不爽，色白質(zhì)黏，胸悶胸痛，夜寐盜汗，動(dòng)則氣喘，納便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紫有瘀點(diǎn)，邊有齒印，苔薄微膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染。中醫(yī)診斷：咯血，辨屬脾虛心血暗耗。治以健脾補(bǔ)肺益氣，方選參蘇飲加減。處方：

生曬參5g，葶藶子10g，蘇子10g，炙桑皮10g，焦山梔10g，紫菀10g，川貝粉3g，炙枇杷葉10g，炙百部10g，黃芩10g，丹皮6g，蘆根15g，紫石英15g，紫丹參12g，生苡仁15g，炙甘草4g，仙鶴草15g，茯苓12g。7劑，水煎服，日1劑。

復(fù)方薤白膠囊口服，每次6粒，日3次。

2014年3月8日二診：頗佳，咯血不復(fù)，胸痛亦除，咳嗽不著，咯痰量少，色白質(zhì)黏，唯顏面色紅，夜寐夢(mèng)紜，納谷尚可，大便溏軟日4～5次，量少，舌質(zhì)淡紫邊有齒印，苔薄黃，脈細(xì)。原方去紫石英、茯苓，加茯神12g、山藥15g。7劑，水煎服，日1劑。繼服復(fù)方薤白膠囊。

2014年3月15日三診：一般可，近期咳嗽小作，咳嗽咳痰有緩，咯痰不爽，夜寐欠佳，醒后難眠，偶有胸悶氣短，顏面偏紅，動(dòng)則易汗，納谷尚可，大便溏軟日3～4次，舌質(zhì)淡暗紅，苔薄白，脈細(xì)滑，效不作大更弦。2014年3月8日方去川貝粉、山藥，加海蛤殼15g、桔梗8g、大貝10g。繼服7劑，佐以復(fù)方薤白膠囊善后。

按：補(bǔ)虛止血法適用于反復(fù)咯血，或咯血量大，甚至氣隨血脫之象，癥見(jiàn)咯血纏綿不愈，面色不華，乏力氣弱，自汗盜汗，舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。主方為參蘇飲合百合固金湯。

本案患者咯血久病不愈長(zhǎng)達(dá)10余年，此次病情加重為勞累誘發(fā)，且間斷發(fā)作已達(dá)2年之久。查其脈證，咯血反復(fù)發(fā)作不愈、咯痰不爽、夜寐盜汗、動(dòng)則氣喘、舌質(zhì)淡紫皆為虛損之象，當(dāng)以健脾補(bǔ)肺益氣為其法，主方參蘇飲。奚師認(rèn)為參蘇飲散補(bǔ)并行，有散不傷正，補(bǔ)不戀邪的特點(diǎn)，該方集解表、祛痰、補(bǔ)虛于一體，是奚師治療肺病虛證的常用主方。奚師認(rèn)為咯血之病，其標(biāo)在熱傷肺絡(luò)，其本在肺腎兩虛。方中生曬參、葶藶子、蘇子、炙桑皮、紫菀、炙枇杷葉、炙百部、川貝粉補(bǔ)虛祛痰益肺，焦山梔、黃芩、丹皮仍宗清熱涼血之法，蘆根、紫石英、紫丹參、生苡仁、仙鶴草、茯苓、炙甘草共行益肺補(bǔ)虛止血之效。7劑之后痰血已止，唯咳嗽咯痰未愈，故增以潤(rùn)肺化痰之蛤殼、桔梗、大貝，繼用豁痰開(kāi)結(jié)之復(fù)方薤白膠囊，以求長(zhǎng)效。

方中紫菀、紫石英、紫丹參取義奚師之自擬“五紫湯”，由紫菀、紫蘇子、紫丹參、紫石英、紫河車(chē)五味藥組成。在《內(nèi)經(jīng)》之中五色應(yīng)五臟，紫色近似黑色，通常認(rèn)為其也同于黑色入腎，所立“五紫湯”亦是以五藥之色紫，合用取補(bǔ)腎之功。其中，紫菀、紫蘇子降肺氣化痰濁，紫丹參、紫石英、紫河車(chē)以補(bǔ)腎氣溫腎元為長(zhǎng)，五藥之中，三補(bǔ)二泄，以補(bǔ)為重，遵旨肺氣以降為順，腎氣以補(bǔ)為宜，故所治療肺疾，以肺腎兩虛者為相宜。

3 寧血止血法

陳某，女，48歲。2014年6月20日初診。

因“確診肺癌半年，咯血1周”就診。患者半年前確診為右肺小細(xì)胞癌，1周前突發(fā)咯血，血色鮮紅，夾有暗紅血塊?？滔拢嚎却囎?，咯痰量多，色淡黃，痰中帶血，色暗，胸脅脹痛，心煩發(fā)熱，時(shí)有盜汗，納平，便稍干，日一行，舌質(zhì)暗紅，苔灰濁膩、前剝脫，脈弦滑小數(shù)。西醫(yī)診斷：右肺小細(xì)胞癌。中醫(yī)診斷：咯血，辨屬陰虛熱毒蘊(yùn)結(jié)傷絡(luò)。治宜養(yǎng)陰瀉熱攻毒，方選黃連黃芩瀉心湯合瀉白散加減。處方：

西洋參4g，黃芩10g，焦山梔12g，黃連10g，地骨皮10g，炙桑皮10g，黛蛤散15g，川貝粉4g，蘆根15g，蒲黃炭5g，蛤粉炒阿膠10g，蛇舌草15g，半枝蓮15g，大黃6g，血余炭10g，炙甘草4g。7劑。水煎服，日1劑。

三七粉20g、白及粉20g，和勻吞服，每次3g，日2次；復(fù)方薤白膠囊口服，每次6粒，日3次。

2014年6月27日二診：藥進(jìn)2日后，咯血漸止，3日后痰色轉(zhuǎn)淡暗紅，今咳嗽顯減，咯痰量少，色黃質(zhì)黏，偶有血絲，胸痛不著，納谷小增，唯形體消瘦，胸悶氣短，動(dòng)則氣喘，時(shí)有口干口苦，大便時(shí)干時(shí)溏，夜尿日2行，舌質(zhì)淡暗，苔前漸生、薄白膩。原方去黃芩、黃連，增天麥冬（各）10g、葶蘇子（各）10g、杏仁10g、薏苡仁15g。7劑。水煎服，日1劑。繼服三七、白及粉與復(fù)方薤白膠囊，服法同前。

按：寧血止血法適用于咯血已止，或血止復(fù)涌，主要針對(duì)患病臟腑及其病因，如外邪犯肺、肝火犯肺、痰熱壅肺、癌毒傷絡(luò)，隨證治之即可。

本案患者癌癥診斷明確，平素即咳嗽、氣喘陣作，難以平復(fù)，此次痰中帶血，又見(jiàn)胸脅脹痛，心煩發(fā)熱，時(shí)有盜汗，舌暗，苔剝，脈弦滑，實(shí)屬熱毒蘊(yùn)結(jié)，而又兼陰虛虛火傷絡(luò)，治當(dāng)抗癌解毒、益肺止血。奚師認(rèn)為咯血病急，當(dāng)急治其標(biāo)，難以顧及其本，此時(shí)就要針對(duì)病變臟器下藥，同時(shí)究其病因，辨證治之，防止再次出血。方中西洋參、黃芩、焦山梔、黃連、地骨皮、炙桑皮、川貝粉清肺益氣化痰，黛蛤散、蒲黃炭、血余炭、蛤粉炒阿膠、蘆根降氣收斂止血，蛇舌草、半枝蓮、大黃抗癌瀉火解毒。再以復(fù)方薤白膠囊口服豁痰宣肺，化痰散結(jié)。本案患者咯血其本必由癌毒，奚師認(rèn)為肺癌咯血不可見(jiàn)血止血，其病癌腫，方中當(dāng)加抗癌解毒之品，如蛇舌草、半枝蓮，抑或守宮、露蜂房。痰、瘀、毒是癌病的主要病理因素，痰飲瘀毒交結(jié)，壅滯不斷耗傷氣血，進(jìn)一步影響臟器功能，導(dǎo)致氣血生成不足，最終形成邪實(shí)更實(shí)、正氣更虛之象。奚師認(rèn)為扶正之法當(dāng)貫穿癌病始終，因其陰虛血熱之象，使用養(yǎng)陰潤(rùn)肺止血的蛤粉炒阿膠，以期潤(rùn)而不膩。二診咯血之標(biāo)已除，查其咳嗽咯痰，氣短納差之證，則增培土生金、脾肺同補(bǔ)之天麥冬、葶蘇子、杏薏仁以求標(biāo)本兼治。

4 瀉下止血法

張某，男，51歲。2013年8月13日初診。

因“發(fā)熱咳嗽2天伴痰中帶血1天”就診。2天前因受涼至發(fā)熱、咳嗽咯痰，急診擬“右中肺大葉性肺炎”收住入院。1天前因家中瑣事暴怒，后出現(xiàn)痰中帶血，甚則咯鮮紅色血痰。刻下：體溫38.4℃，咳嗽，咯痰，氣粗，痰色黃質(zhì)黏，量少，痰中夾血，色鮮紅，口干，口苦，腹脹，大便3日未下，舌紅、苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：右中肺大葉性肺炎。中醫(yī)診斷：咯血，辨屬肺虛肝郁、痰熱未清。治以清肺化痰、通腑平肝，方選黃連黃芩瀉心湯加減。處方：

黃芩10g，焦山梔10g，黃連10g，丹皮10g，炙桑皮10g，葶藶子10g，制半夏10g，花蕊石10g，石膏20g，生大黃6g，藕節(jié)炭10g，荊芥炭10g，茅根15g，蘆根15g，川貝4g，黛蛤散15g，甘草4g。3劑。水煎服，日1劑。

2013年8月16日二診：頗合，體溫正常，3劑之后咯血頓挫，仍時(shí)有咳嗽、咯痰，痰黏難咯，口干口苦顯減，大便時(shí)干時(shí)溏，舌紅、苔薄黃少津，脈細(xì)滑。原方去黃芩、黃連、石膏，增生地黃10g，薏苡仁15g，桔梗8g。再服10劑，痰、血均已不顯，囑調(diào)暢情志。

按：咯血與五臟均有關(guān)聯(lián)，但病位首先在肺，然肺與大腸相表里，若火盛氣逆，肺熱下移大腸，瀉火通便止血常可獲奇效，此為瀉下止血之法。主方為黃連黃芩瀉心湯。

本案患者因肺炎入院，又因七情不舒而至咯血，病因不必多慮，當(dāng)為七情不舒，郁怒傷肝，氣郁化火，或肝陰不足，虛火上炎，木火上逆肺金，擾動(dòng)陽(yáng)絡(luò)，而致咯血。然該患者口苦、口干、腹脹、便干三日未下，實(shí)屬火熱氣逆，下移至胃腸，治法當(dāng)通腑瀉下、清肝瀉火，主方黃連黃芩瀉心湯。方中黃芩、焦山梔、黃連、丹皮共清三焦之熱，花蕊石、石膏、大黃則專(zhuān)攻肺胃大腸之熱，又稍加黛蛤散，與丹皮、梔子同用共瀉肝火，平上逆之氣，以求氣降則火降，火降則氣不升，血隨氣降，則無(wú)溢出上竅之患。效后，即去黃芩、黃連、石膏等苦寒伐胃之藥，再以生地、薏苡仁顧護(hù)脾胃之氣。

[1]奚肇慶.奚肇慶·復(fù)方薤白膠囊.江蘇中醫(yī)藥，2010，42（5）：13

編輯：吳寧

R255.705

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1672-397X（2014）11-0042-03

鄭玥（1990-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)急癥。yue_zh_1990@outlook.com

2014-07-24