王芳，陳璐

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 210008)

煙霧病行顱內(nèi)外血管重建術(shù)后高灌注綜合征患者的護(hù)理

王芳，陳璐

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 210008)

目的探討煙霧病行顱內(nèi)外血管重建術(shù)后出現(xiàn)高灌注綜合征的護(hù)理方法。方法回顧性分析2013年5月至 2013年12月在南京市鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)外血管重建術(shù)出現(xiàn)高灌注綜合征的9例患者的臨床資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果23例行顱內(nèi)外血管重建術(shù)的煙霧病患者中，9例出現(xiàn)高灌注綜合征，經(jīng)過密切的監(jiān)測和護(hù)理，無死亡病例。結(jié)論維持血壓穩(wěn)定，及時(shí)評(píng)估和處理頭痛，密切觀察患者的瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、語言功能、肢體活動(dòng)情況以及有無精神癥狀，并進(jìn)行正確應(yīng)急處理，對(duì)煙霧病行顱內(nèi)外血管重建術(shù)后患者的預(yù)后至關(guān)重要。

煙霧??；顱內(nèi)外血管重建術(shù)；高灌注綜合征；護(hù)理

煙霧病( moyamoya disease,MMD)是一種特殊類型的慢性閉塞性腦血管病，其特點(diǎn)是在血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄或阻塞，伴有腦底異常血管網(wǎng)形成，此網(wǎng)形如吸煙時(shí)所噴的煙霧，故稱煙霧病。此病起病年齡各異，多見于兒童和女性，偶有家族史。煙霧病目前還沒有十分理想的治療方法[1]，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為及早進(jìn)行血管重建術(shù)可使血管病變停止發(fā)展[2]，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率[3-5]。最近有報(bào)道顯示，手術(shù)早期患者可出現(xiàn)腦過度灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome,CHS)[6-8]，這與患者的腦血管功能、術(shù)后血壓升高和高灌注有關(guān)[9]。Fujimura等[7]的研究顯示，27.5%的成年煙霧病患者和11.8%的兒童煙霧病患者在術(shù)后出現(xiàn)CHS，臨床表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙、癇性發(fā)作以及局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征等。若不及時(shí)治療，可出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫、顱內(nèi)出血，最終導(dǎo)致死亡[10]。我科于2013年5-12月收治行顱內(nèi)外血管重建術(shù)的煙霧病患者共23例，其中有9例術(shù)后出現(xiàn)高灌注綜合征，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

23例行顱內(nèi)外血管重建術(shù)的煙霧病患者，其中男8例、女15例，年齡16～55歲，平均(41±3.27)歲。首發(fā)癥狀合并或單發(fā)頭痛，嘔吐和/或腦膜刺激征陽性者9例；合并或單發(fā)一側(cè)肢體癱疾者6例；合并或單發(fā)肢體抽搐者4例；合并或單發(fā)語言障礙者8例；合并或單發(fā)頭暈5例。入院后23例患者均行MRI或CT檢查，出血性煙霧病9例，其中蛛網(wǎng)膜下隙出血6例、腦出血3例；缺血性煙霧病14例，其中4例以短暫性腦缺血發(fā)作為首發(fā)癥狀，10例以腦梗死為首發(fā)癥狀。本組患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影確診為煙霧病。術(shù)后9例患者出現(xiàn)高灌注綜合征，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙1例、語言障礙3例、頭痛9例、感覺障礙2例、意識(shí)障礙1例、智力障礙2例。經(jīng)過密切的監(jiān)測和護(hù)理，無死亡病例。

2 護(hù)理

2.1 監(jiān)測和控制血壓 顱內(nèi)外動(dòng)脈旁路移植術(shù)后血管重建，血液重新分流，出現(xiàn)過度灌注，血壓升高，易引起顱內(nèi)出血。因此，維持血壓穩(wěn)定是煙霧病行顱內(nèi)外血管重建術(shù)后患者的護(hù)理重點(diǎn)[9]。本組23例患者術(shù)后均入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，予以心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測血壓，術(shù)后6 h內(nèi)每15 min測量1次血壓，血壓平穩(wěn)后每0.5～1 h測量1次。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，81%的CHS患者會(huì)出現(xiàn)收縮壓>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。本組9例患者術(shù)后血壓較術(shù)前升高超過20～30 mmHg，其中2例患者術(shù)后血壓>180 mmHg，遵囑使用鹽酸尼卡地平以2～5 mg/h靜脈泵入和/或尼莫地平以0.4～1.6 mg/h靜脈泵入，20%甘露醇125 ml快速靜脈滴注進(jìn)行脫水治療，2例患者遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米利尿。

2.2 避免不良刺激和保持大便通暢 患者術(shù)后3 d內(nèi)絕對(duì)臥床休息，同時(shí)保持病室安靜，減少人員探視，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔。其中4例患者出現(xiàn)煩躁不安，排除顱內(nèi)壓增高的原因，給予鹽酸氯丙嗪、地西泮、鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜劑，患者煩躁不安情況緩解。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，適當(dāng)進(jìn)食一些粗纖維食物或富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，防止用力排便而引起血壓升高。本組有3例患者術(shù)后3 d內(nèi)未排便，予肛塞開塞露2支和口服乳果糖30 ml，給藥后于臍部周圍順時(shí)針、逆時(shí)針方向各按摩30圈，通過上述處理方法，患者排便正常。

2.3 頭痛的護(hù)理 頭痛是CHS最常見的早期癥狀，劇烈頭痛引起血壓持續(xù)升高，加重腦組織的高灌注狀態(tài)。本組9例患者出現(xiàn)同側(cè)額顳或眶周的搏動(dòng)性頭痛或彌漫性頭痛，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)視覺模擬量表(visual analogue scale/score,VAS)或者Wong-Baker面部表情量表(faces rating scale,FRS)評(píng)估疼痛的程度，4例患者疼痛評(píng)分≥4分。遵囑使用氟比洛芬酯、賽來昔布止痛劑以及20%甘露醇脫水劑，用藥后，患者主訴頭痛緩解，能夠安靜休息。

2.4 密切觀察瞳孔和意識(shí) 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者瞳孔和光反射情況，每小時(shí)進(jìn)行格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)的評(píng)估。本組有1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)煩躁不安，30 min后瞳孔對(duì)光反射由靈敏轉(zhuǎn)變?yōu)檫t鈍，GCS評(píng)分下降，呼之不應(yīng)。通過復(fù)查頭顱CT，診斷為顱內(nèi)出血，遂急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)。由于處理及時(shí)，術(shù)后患者意識(shí)障礙逐步減輕，恢復(fù)良好。

2.5 觀察語言功能 語言中樞是大腦皮質(zhì)所特有的，多在左側(cè)。本組有5例患者于左側(cè)行顱內(nèi)外血管重建術(shù)，其中3例患者術(shù)后有失語的表現(xiàn)，不能正確回答問題、語言不連貫。對(duì)于有語言障礙的患者，進(jìn)行發(fā)音、語言訓(xùn)練，3例患者出院時(shí)能夠正確回答問題，但語言連貫性差。有報(bào)道[12]顯示，語言訓(xùn)練應(yīng)由易到難、由短到長，逐漸進(jìn)行。

2.6 觀察患者肢體活動(dòng)情況 腦血管搭橋術(shù)能立即改變腦缺血區(qū)血供，腦缺血癥狀得到很快改善[13-15]；但術(shù)后腦血流量的立即增加及腦血流動(dòng)力學(xué)的改變，可使患者出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙[16]。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行四肢肌力的評(píng)估，本組有3例患者術(shù)后肢體活動(dòng)障礙較術(shù)前減輕，但有2例患者出現(xiàn)單側(cè)肢體的麻木，1例患者出現(xiàn)一側(cè)肢體的癱瘓，護(hù)士協(xié)助其進(jìn)行洗臉、刷牙、梳頭等，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者積極配合中醫(yī)針灸、理療、按摩等物理療法，使癱瘓肢體殘存的功能得到最大的恢復(fù)。

2.7 精神癥狀的觀察和安全護(hù)理 研究[17]顯示，術(shù)后認(rèn)知損害與術(shù)前局部氧攝取分?jǐn)?shù)(regional oxygen extraction fraction，rOEF)增高有關(guān)。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)突然哭泣、大笑、幻覺、幻聽等精神癥狀，護(hù)理人員經(jīng)常巡視患者、傾心交談，并做好家屬的健康教育，告知家屬要陪伴在側(cè)，保證患者的安全。

2.8 用藥指導(dǎo) 本組患者術(shù)后使用依達(dá)拉奉30 mg注入100 ml 0.9%生理鹽水中，30 min滴注完畢，2次/d，以清除顱內(nèi)外血管重建術(shù)后再灌注時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的自由基，改善腦水腫及組織損傷。使用過程中，應(yīng)注意避免將依達(dá)拉奉與各種含糖分的液體及能量液體、氨基酸制劑混合，因后者可使依達(dá)拉奉濃度降低，影響藥物治療效果。

3 小結(jié)

顱內(nèi)外血管重建術(shù)治療煙霧病是近年來神經(jīng)外科開展的新技術(shù)，該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，幾乎30%的CHS患者留有部分殘疾，并且有50%的病死率[18]。維持血壓穩(wěn)定，及時(shí)評(píng)估和處理頭痛，密切觀察患者的瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、語言功能、肢體活動(dòng)情況以及有無精神癥狀，并進(jìn)行正確應(yīng)急處理，對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。

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(本文編輯：仇瑤琴)

2014-02-27

2014-07-01

王芳，本科，護(hù)師，主要從事神經(jīng)外科護(hù)理工作

陳璐，E-mail:43148178@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.012

R651.1+2

A

1008-9993(2014)20-0039-03