朱婷婷,施海明

(浙江大學(xué)附屬金華市中心醫(yī)院 手術(shù)室,浙江 金華321000)

經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻道、中鼻道聯(lián)合徑路行上頜竇囊腫摘除術(shù)的配合

朱婷婷,施海明

(浙江大學(xué)附屬金華市中心醫(yī)院 手術(shù)室,浙江 金華321000)

目的探討鼻內(nèi)鏡下鼻道、中鼻道聯(lián)合徑路行上頜竇囊腫摘除術(shù)的護(hù)理配合。方法回顧性分析2009年8月至2013年7月在浙江大學(xué)附屬金華市中心醫(yī)院實(shí)施上頜竇囊腫手術(shù)的71例患者的臨床資料,總結(jié)其護(hù)理經(jīng)過(guò)，包括術(shù)前心理護(hù)理、儀器與特殊器械物品的準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理配合和術(shù)后護(hù)理觀察。結(jié)果71例患者手術(shù)均順利完成。結(jié)論術(shù)前充分的心理準(zhǔn)備與物品準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合手術(shù)、術(shù)后嚴(yán)密觀察病情是提高手術(shù)成功率的重要保證。

鼻內(nèi)鏡；上頜竇囊腫；手術(shù)配合

上頜竇囊腫是臨床多發(fā)病及常見病，多因竇內(nèi)分泌物或竇內(nèi)囊腫潴留堵塞鼻竇自然口所致[1]。在鼻內(nèi)鏡下行上頜竇囊腫摘除具有微創(chuàng)、精細(xì)、患者痛苦小的優(yōu)點(diǎn),是目前臨床上廣泛采用的手術(shù)方法。然而對(duì)病變遠(yuǎn)離上頜竇自然開口,如位于竇腔前壁、外側(cè)壁、內(nèi)下角等處，經(jīng)自然開口清理不到的病灶，采用下鼻道、中鼻道聯(lián)合徑路治療上頜竇囊腫，既方便清理病變，又避免損傷竇口鼻道復(fù)合體，把手術(shù)對(duì)鼻功能的損傷降到最低[2]。我院耳鼻喉科自2009年8月至2013年7月進(jìn)行下鼻道、中鼻道聯(lián)合徑路行上頜竇囊腫摘除術(shù)71例，取得了滿意的效果。現(xiàn)將手術(shù)配合護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年8月至2013年7月，浙江大學(xué)附屬金華市中心醫(yī)院共收治71例上頜竇囊腫患者，其中男44例、女27例；年齡16～52歲，平均(37±3.2)歲，均為單純上頜竇囊腫，不伴有鼻竇炎、鼻息肉。病程3個(gè)月至4年，平均(2.6±1.1) 年，均為首次單側(cè)發(fā)病。伴面部悶脹感22例、頭痛/牙痛13例、鼻塞10例、鼻腔間斷性流黃水樣物24例、鼻涕帶血3例。左側(cè)39例，右側(cè)32例。所有患者術(shù)前均實(shí)施鼻竇水平及冠狀位CT確定囊腫位置，排除鼻腔鼻竇的其他病變。CT顯示：囊腫位于底壁56例、前壁7例、內(nèi)壁5例、外側(cè)壁3例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者在表面麻醉或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)?；颊咧醚雠P位，頭部墊頭圈固定，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)者站在患者右側(cè)操作，用1%地卡因+0.1%腎上腺素浸濕棉片收縮鼻腔黏膜表面麻醉鼻腔3遍，先于鼻竇內(nèi)鏡下檢查上頜竇自然開口，如上頜竇自然口較小，擴(kuò)大上頜竇口，并觀察上頜竇囊腫的位置。如果上頜竇囊腫位于上頜竇底壁或內(nèi)側(cè)壁，再行下鼻道開窗入路，進(jìn)入上頜竇腔，在內(nèi)窺鏡下可以清楚看到囊腫。這時(shí)可在上頜竇自然口和下鼻道開窗口用內(nèi)窺鏡不同角度和不同方向反復(fù)觀察上頜竇四壁。并用不同彎度的息肉鉗將上頜竇囊腫的囊壁完整切除。術(shù)后中鼻道和下鼻道填塞明膠海綿或纖絲止血紗布止血。

1.3 結(jié)果 71例患者手術(shù)均順利，手術(shù)時(shí)間20～45 min，平均手術(shù)時(shí)間為(32±8．6)min。出血量10～50 ml，平均出血量為(22.3±8.3)ml。半年后隨訪，全部治愈，治愈率為100%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前1 d訪視患者。因多數(shù)患者為初次手術(shù)，缺乏對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)，怕疼痛以及對(duì)治療的效果擔(dān)憂，會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮．甚至恐懼心理。因此，護(hù)士術(shù)前應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，根據(jù)患者的接受能力，以通俗易懂的語(yǔ)言介紹與疾病有關(guān)的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)，講解手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施，并請(qǐng)同類手術(shù)后恢復(fù)的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)教,增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心,使患者主動(dòng)地配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前1 d做鼻竇CT冠狀位及鼻內(nèi)鏡檢查，評(píng)估病變范圍、程度和鼻腔鼻竇解剖變異情況，完善血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等檢查。

2.1.3 特殊器械及物品的準(zhǔn)備 鼻內(nèi)鏡器械包，包括上顯微器械包括上頜竇息肉鉗(頭朝各個(gè)方向)，咬切鉗(平頭、反向、翹頭)，鼻道開窗器，中甲鉗，單頭刮匙，環(huán)形切刀，鼻甲黏膜剝離子，吸引頭1套等。Fess包，包括槍狀鑷、鼻鏡、息肉鉗、布巾鉗、吸引頭等。此外，還應(yīng)準(zhǔn)備好鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)，冷光源，0°、30°、70°鏡，吸引皮管，纖絲止血紗，明膠海綿，腎上腺素等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 雖然術(shù)前已經(jīng)做了訪視和宣教，但是患者一到手術(shù)室陌生而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡胤?，還是會(huì)有一些緊張。所以，護(hù)理人員要熱情接待患者進(jìn)手術(shù)間與其交談，消除緊張情緒，建立信任感。

2.2.2 執(zhí)行安全核查制度 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士分別在患者進(jìn)手術(shù)室時(shí)、麻醉開始前、離開手術(shù)室前三方共同查對(duì)。三方確認(rèn)信息均正確后在安全核查單上簽名。通過(guò)核查不僅增加三方的信息交流，也提高醫(yī)療的安全性及可靠性，預(yù)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，有效提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感和滿意度。

2.2.3 體位護(hù)理 麻醉后安置手術(shù)體位：患者仰臥位頭部墊頭圈固定，上半身抬高15°～30°，左側(cè)上肢輸液，右上肢包裹在軀干旁，約束雙下肢，松緊適宜。雙眼涂紅霉素眼膏，貼薄膜敷貼，防消毒液流入眼內(nèi)，保護(hù)角膜。

2.2.4 物品儀器放置 鼻內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)放于患者的頭頂側(cè)，無(wú)菌器械臺(tái)放在患者的左側(cè)，以方便手術(shù)醫(yī)生和洗手護(hù)士手術(shù)和配合。巡回護(hù)士檢查各設(shè)備是否正常。

2.2.5 手術(shù)操作配合 熟悉手術(shù)步驟，器械擺放應(yīng)按使用的先后順序排列。并與巡回護(hù)士清點(diǎn)棉片。準(zhǔn)備1∶1 000腎上腺素3 ml ，加l%地卡因20 ml ，浸濕棉片收縮鼻腔黏膜，1次/5 min，共3次。用無(wú)菌關(guān)節(jié)鏡套套好顯示器與冷光源連接線并與0°鏡相連接,并調(diào)試好。備50 ml 75%乙醇以隨時(shí)祛除內(nèi)鏡霧氣，確保視野清晰。遞吸引頭讓術(shù)者一手持間斷吸引，另一手持0°鏡頭查看鼻腔和上頜竇自然開口情況，如上頜竇自然開口較小，遞反向咬切鉗和直咬切鉗向前和向后擴(kuò)大上頜竇口。此時(shí)遞30°或70°內(nèi)鏡，觀察上頜竇囊腫的位置，如果上頜竇囊腫位于上頜竇底壁或內(nèi)側(cè)壁，行下鼻道開窗入路，遞鼻甲黏膜剝離子將下鼻甲前端向內(nèi)輕微骨折，遞下鼻道開窗器距下鼻甲前端約1～1.5 cm處穿透上頜竇內(nèi)側(cè)骨壁，進(jìn)入上頜竇腔。遞不同大小和彎吸引頭隨時(shí)吸除術(shù)野滲血，出血多時(shí)遞腎上腺素棉片止血，遞0°或30°內(nèi)鏡，在上頜竇自然口和下鼻道開窗不同角度和不同方向反復(fù)觀察上頜竇四壁。遞不同方向和彎度的息肉鉗將上頜竇囊腫的囊壁完整切除。術(shù)后中鼻道和下鼻道填塞明膠海綿或止血紗止血。術(shù)畢清點(diǎn)棉片。

2.2.6 病情觀察 為了減少術(shù)中出血，醫(yī)生要求麻醉控制性低血壓。巡回護(hù)士要嚴(yán)密地觀察生命體征，四肢末梢循環(huán)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患者處置 調(diào)整手術(shù)床為平臥位；擦盡鼻部周圍的血跡，整理患者衣褲，檢查受壓部位皮膚；觀察鼻腔出血情況及命體征變化；搬運(yùn)時(shí)注意安全且動(dòng)作輕柔，注意保暖。

2.3.2 器械處理 手術(shù)結(jié)束后整理好鼻內(nèi)鏡顯系統(tǒng)，用清潔濕布擦拭干凈。常規(guī)器械送供應(yīng)室集中清洗，高壓蒸汽滅菌。鏡頭清潔后冷消毒備用。專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)。

3 討論

由于上領(lǐng)竇的隱蔽性，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要結(jié)構(gòu)多，而以往額鏡手術(shù)盲區(qū)多，手術(shù)不徹底，顯微鏡下手術(shù)較局限，對(duì)鼻腔黏膜的損傷大，鼻內(nèi)鏡較之有亮度強(qiáng)、視角大、分辨率高、直視下放大手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中洗手護(hù)士要熟悉手術(shù)步驟，掌握每步所需的特殊器械，配合默契，巡回護(hù)士要熟練使用各種儀器才能使術(shù)者順利完成手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。鼻內(nèi)鏡術(shù)后以生理鹽水沖洗鼻腔對(duì)于手術(shù)效果有積極作用。故還要做好出院指導(dǎo)，幫助患者學(xué)會(huì)鼻腔沖洗，以減輕黏膜炎性反應(yīng)及水腫反應(yīng)，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，恢復(fù)黏液纖毛清除功能，使患者早日康復(fù)[3-7]。

[1] Caylakli F，Yavuz H，Cagiei A C．Endoscopic sinus surgery for maxillary sinus mucoceles[J]．Head Face Med，2006，6(2)：29-35．

[2] 張曉英.特殊類型上頜竇良性病變鼻內(nèi)鏡手術(shù)體會(huì)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2012,20(4):299-301.

[3] 程海英.生理鹽水在鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2013,20(6):40-42.

[4] 張也.經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻道開窗治療上頜竇囊腫28例[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013(36):111-112.

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(本文編輯：郁曉路)

2014-02-20

2014-06-22

朱婷婷,本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.014

R472.3

A

1008-9993(2014)20-0043-02