田麗莎

（廣西大學公共管理學院，廣西南寧 530004）

城鎮(zhèn)化背景下農(nóng)民對新農(nóng)合的需求影響因素研究

田麗莎

（廣西大學公共管理學院，廣西南寧 530004）

作為新農(nóng)合制度的唯一需求方，農(nóng)民參合之后最關(guān)注的問題就是自己的需求是否可以得到滿足，他們的需求變化和參與態(tài)度直接影響到新農(nóng)合制度的運行效果。為了保持新農(nóng)合制度實施的可持續(xù)性，解決好新農(nóng)合制度運行中的問題，我國社會應著力控制醫(yī)療服務供給方的道德風險，建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，完善新農(nóng)合醫(yī)療服務體系。

新農(nóng)合；城鎮(zhèn)化；需求

我國從2003年開始實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，在很大程度上減輕了農(nóng)民就醫(yī)的經(jīng)濟負擔，促進了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計，截至2010年，我國新農(nóng)合參合率已經(jīng)達96%。與此同時，新農(nóng)合實施的過程中一些內(nèi)在的問題也逐漸顯現(xiàn)出來，直接影響了其健康發(fā)展。本文基于城鎮(zhèn)化發(fā)展的背景下農(nóng)民對新農(nóng)合的需求影響因素進行研究，以探究新農(nóng)合制度運行中出現(xiàn)的問題的原因及其對策。

一、城鎮(zhèn)化背景下的新農(nóng)合實施現(xiàn)狀

隨著工業(yè)化的逐漸發(fā)展，我國政府提出了工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、建設社會主義新農(nóng)村、加快城鎮(zhèn)化發(fā)展等政策，并采取了加強農(nóng)村基礎設施、建立新農(nóng)合等一系列政策措施，旨在使我國社會向有利于實現(xiàn)社會福利最大化的方向發(fā)展。截至2011年，我國的城鎮(zhèn)化率已經(jīng)達到了51.3%，在城鎮(zhèn)化不斷前進發(fā)展的同時，大量農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)轉(zhuǎn)移流動，從而使得居住在城鎮(zhèn)的人口比例不斷上升，居住在農(nóng)村的人口比例逐漸下降，第一次出現(xiàn)了城鎮(zhèn)人口超出農(nóng)村人口的現(xiàn)象。伴隨城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，社會中出現(xiàn)了一類新型的農(nóng)民，即居住在城鎮(zhèn)生活范圍的農(nóng)民，如農(nóng)民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、城中村農(nóng)民等。這類城鎮(zhèn)農(nóng)民的性質(zhì)具有一定的特殊性，即這部分農(nóng)民不再從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，他們有的在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)從事工作，有的在城鎮(zhèn)化過程中失去耕地轉(zhuǎn)而成為私營企業(yè)職工或者個體勞動者等。與此同時，新型城鎮(zhèn)農(nóng)民的收入水平普遍比過去耕地收入有所提高，他們對醫(yī)療保障的要求也產(chǎn)生了不同的需求。

建設和諧穩(wěn)定的社會，推動我國城鎮(zhèn)化過程健康發(fā)展，就要統(tǒng)籌好城鄉(xiāng)發(fā)展，解決好“三農(nóng)問題”。為此，首先要關(guān)注以健康為基礎的農(nóng)民素質(zhì)的提高，其直接體現(xiàn)就是關(guān)注農(nóng)民醫(yī)療保障服務。我國從2003年開始實行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，有效地促進了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展建設。新農(nóng)合制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主，個人、集體和政府多方籌資的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，目的是解決我國農(nóng)民“看病難、看病貴”“因病致貧、返貧”的問題，截至2009年，新農(nóng)合制度救助的貧困農(nóng)民累計4 789萬人，使貧困農(nóng)民無力參合和無力支付醫(yī)療費用的問題得到了一定程度的緩解。但是，相對于收入水平較高的城鎮(zhèn)農(nóng)民，新農(nóng)合的醫(yī)療保障服務就表現(xiàn)出了一定的局限性和非均衡性。農(nóng)民作為新農(nóng)合制度的唯一需求方，參合之后他們最關(guān)注的問題就是自己的需求是否可以得到滿足，可以得到多大程度的滿足，他們的需求變化和參與態(tài)度直接影響著制度的運行效果。為此，本文就新農(nóng)合制度的需求影響因素，特別是城鎮(zhèn)化發(fā)展過程中農(nóng)民對新農(nóng)合的需求影響因素進行研究，探究解決新農(nóng)合制度運行問題的對策，旨在促進新農(nóng)合制度的健康持續(xù)發(fā)展和社會主義新農(nóng)村的建設。

二、農(nóng)民對新農(nóng)合的需求影響因素

（一）醫(yī)療服務供給方道德風險

當前，我國新農(nóng)合制度對醫(yī)療服務供給方（醫(yī)院和醫(yī)生）的行為缺乏直接有效的約束，在絕大多數(shù)地區(qū)，新農(nóng)合的醫(yī)療制度都是事后報銷和補償。這種補償模式無論對于農(nóng)村農(nóng)民還是城鎮(zhèn)農(nóng)民，都容易引發(fā)醫(yī)療供給方甚至醫(yī)療需求方（即患者）的道德風險事件，可能出現(xiàn)由于醫(yī)生誘導而產(chǎn)生的過度醫(yī)療，從而導致需求方（即農(nóng)民）醫(yī)療支出費用的增加，最終會影響到新農(nóng)合醫(yī)療基金的合理有效使用。在一些地區(qū)診所和衛(wèi)生院都存在著過度檢查的問題，農(nóng)民患者到醫(yī)院就診時，醫(yī)生首先會問是否參加新農(nóng)合，如果參加了，設備條件較好的診所會想方設法利用設備對病人進行檢查，或者多開藥、開好藥；而設備條件較差的診所會通過延長患者住院時間等方法來增加收費，從而導致“小病大醫(yī)”，醫(yī)療費用上漲，既增加農(nóng)民經(jīng)濟負擔，也加大了新農(nóng)合基金支出。醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務的供給方在其提供服務的過程中承擔風險的幾率很小，他們甚至將部分風險轉(zhuǎn)嫁到農(nóng)民和政府身上，形成了對新農(nóng)合基金和農(nóng)民利益的不斷侵蝕，且在與政府的博弈過程中贏多輸少。有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合制度在有些地方實施以后，患者的醫(yī)療費用普遍呈現(xiàn)上漲的趨勢，患者可報銷的部分費用實際上已經(jīng)被上漲的醫(yī)療費用抵消掉了，并未真正達到新農(nóng)合制度力求減輕農(nóng)民患者醫(yī)療費用負擔的目的。減輕醫(yī)療負擔的需求，是農(nóng)民對新農(nóng)合制度的經(jīng)濟需求的直接體現(xiàn)，而醫(yī)療供給方的誘導需求現(xiàn)象影響了農(nóng)民對新農(nóng)合制度福利需求的實現(xiàn)以及對新農(nóng)合制度的信任。

（二）新農(nóng)合制度的主體因素

新農(nóng)合制度的籌資中，各級政府的補貼占了2/3左右，農(nóng)民個人的籌資占了1/3左右，而且制度的管理費用由政府負擔。按照預期效用理論分析，農(nóng)民應該都愿意參加此項制度。但是，實證研究表明，受收入水平、健康狀況、教育水平等多種因素的影響，事實上農(nóng)民對新農(nóng)合的理解與現(xiàn)實的制度之間是存在差異的。有的農(nóng)民希望制度是保障大病的，有的希望是保障小病的，還有的是希望大小病都保障的，一旦農(nóng)民的想法和現(xiàn)實合作醫(yī)療的實踐不一致，將影響他們對制度的需求。新農(nóng)合制度是政府主導的壟斷性醫(yī)療保險制度，在特定的時間、特定的地區(qū)新農(nóng)合制度只提供一個保險方案，保障水平、籌資標準、報銷比例等內(nèi)容都是固定的，作為制度的參與主體，農(nóng)民沒有其他的選擇范圍。而目前，除了新農(nóng)合制度以外，針對農(nóng)民還有其他的一些保險制度，如孕產(chǎn)婦保健補償制度、兒童保健補償制度、中小學生意外傷害保險和大病保險、統(tǒng)籌醫(yī)療制度、商業(yè)健康保險等幾種形式的保障制度。隨著農(nóng)民保險意識的提高，特別是城鎮(zhèn)農(nóng)民收入的明顯提高，他們當中越來越多的人開始主動購買商業(yè)保險以防范疾病風險。由于上述保險制度與新農(nóng)合制度在預防疾病風險、降低疾病負擔的功能上有重合之處，而且商業(yè)保險等保險制度的推行也利于增強農(nóng)民的風險防范意識，在家庭預算允許的情況下，農(nóng)戶可能就不再愿意為參加新農(nóng)合制度支付額外的費用，不少人退出新農(nóng)合醫(yī)療保險，轉(zhuǎn)而參加有明顯特點和優(yōu)勢的商業(yè)保險等。

（三）醫(yī)療服務體系薄弱

如果沒有優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務和藥品，即使建立了科學的保險制度，籌集了足夠的資金也不能使農(nóng)民的醫(yī)療需求得到有效的滿足。由于基層財政投入的不足，不少地區(qū)的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)為了維持運轉(zhuǎn)，走向了完全的市場化，將衛(wèi)生院承包或租賃給個人，在總量缺乏的同時，新農(nóng)合醫(yī)療機構(gòu)普遍存在效率低下、醫(yī)務人員缺乏、質(zhì)量不高、價格較高等問題。藥品供應體系也存在秩序混亂、監(jiān)管不力、價格虛高等問題。并且，不同地區(qū)的醫(yī)療供給體系發(fā)展一直存在不平衡的現(xiàn)象。東部地區(qū)的經(jīng)濟較發(fā)達，其醫(yī)療服務基礎設施比較完備，功能比較齊全；中部地區(qū)的衛(wèi)生條件具備了必要的醫(yī)療服務基礎設施，但缺乏全面的醫(yī)療設備和高素質(zhì)醫(yī)務人員；而大多西部地區(qū)不僅缺乏基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務設施，而且定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設備條件差、醫(yī)護人員素質(zhì)低，不能為患者提供較好的基本醫(yī)療服務。

三、改善新農(nóng)合需求影響因素的對策建議

（一）控制醫(yī)療供給方道德風險

要控制醫(yī)療服務供給方的道德風險，改變其自己管理自己的現(xiàn)狀，就要對醫(yī)療供給方的誘導需求行為進行控制。在中國，醫(yī)生的正規(guī)收入很低，僅是全國各行業(yè)平均收入的1.3到2倍較大的，他們沒有因豐富的專業(yè)知識、非凡的責任心和較大的工作壓力而獲得相應的高額收入，也正由于此，醫(yī)生的灰色收入也成為了公開的秘密。因此，控制醫(yī)療供給方道德風險就須要由制度保險方即政府對定點醫(yī)療服務機構(gòu)給予足夠高的報酬，通過提高服務定價水平保持醫(yī)務人員的合理收入水平，從而降低道德風險發(fā)生的概率和頻率。另外一種控制醫(yī)療供給方的方法就是罰金。罰金越高，醫(yī)療供給方道德風險發(fā)生的幾率就會越小，但是罰金額度的設置也要考慮到醫(yī)療供給方的實際情況，如果他們的月收入只有1 000元，道德風險收益為50元或100元，罰金定為幾萬元可能就不太合理。因此要綜合上述兩種方法，并且隨時對定點醫(yī)療服務機構(gòu)進行審計抽查，一方面保證醫(yī)務人員的正規(guī)收入，另一方面對發(fā)現(xiàn)的道德風險行為進行處罰直至取締定點醫(yī)療資格，以達到控制醫(yī)療供給方誘導需求等道德風險行為和提高新農(nóng)合需求方信任之目的。

（二）建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障制度

除了新農(nóng)合制度以外，農(nóng)村醫(yī)療救助機制、商業(yè)醫(yī)療保險、慈善基金等多種醫(yī)療保障形式也需要同步發(fā)展，形成多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系，共同合力滿足農(nóng)民不同的基本醫(yī)療需求。醫(yī)療救助計劃是直接提高貧困人口對醫(yī)療健康服務的可及性的有效方法，可以提高貧困農(nóng)民人口的衛(wèi)生保健和健康狀況，它是多層次醫(yī)療保障體系中的最基本的一道屏障，也是切斷病貧循環(huán)的基本策略。建立醫(yī)療救助機制，可以實現(xiàn)用有限的資源來保障所有人口最基本的醫(yī)療需求的目標。商業(yè)保險公司是當前處理風險最專業(yè)的機構(gòu)，在醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)、核保、理賠等方面已經(jīng)積累了大量的經(jīng)驗，在提高資金使用效率和資金營運安全性方面也具備明顯的優(yōu)勢。通過保險公司的合作，可以有效利用現(xiàn)有的人力資源、專業(yè)技術(shù)等資源，在節(jié)省社會資源并降低政府投入成本的同時，更有利于解決新農(nóng)合的管理難題。在保險公司參與新農(nóng)合的集中制度模式過程中，尤其要鼓勵運用基金管理模式，政府負責管理基金，保險公司只負責提供服務，衛(wèi)生部門負責制定規(guī)范并對服務機構(gòu)進行監(jiān)管。這樣，將更好地實現(xiàn)醫(yī)療救助機制、商業(yè)醫(yī)療保險與新農(nóng)合制度的融合，最終建立起滿足農(nóng)民多種需求的多層次農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系。

（三）完善新農(nóng)合醫(yī)療服務體系

醫(yī)療保險制度的順利運行離不開合理的醫(yī)藥配套體系的支持。研究表明，在新農(nóng)合實施過程中，農(nóng)民獲益的可能性和獲益大小在很大程度上受農(nóng)村醫(yī)療服務的可得性與可及性的影響。理想的可得性是指醫(yī)療機構(gòu)價格合理、行為規(guī)范；而良好的可及性則表示醫(yī)療服務質(zhì)量有保障并且可方便獲取。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度借助于農(nóng)村三級預防保健網(wǎng)和“赤腳醫(yī)生”隊伍，實現(xiàn)了繁榮。因此，新農(nóng)合制度實施的同時，有必要進一步重視完善農(nóng)村三級醫(yī)療服務網(wǎng)。首先，要實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加強新農(nóng)合定點醫(yī)療衛(wèi)生工作全行業(yè)管理，明確三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡各自的功能定位，發(fā)揮衛(wèi)生網(wǎng)絡的整體功能使其不僅要承擔起預防保健等公共衛(wèi)生事業(yè)的開展與指導任務，還要承擔基本醫(yī)療的提供和業(yè)務指導功能。其次，要大力推進提倡新農(nóng)合醫(yī)療服務人員的培養(yǎng)和進修，通過繼續(xù)教育等方式建立定向培養(yǎng)機制，不斷提高醫(yī)務人員的素質(zhì)和服務水平。最后，還要加強政府的宏觀調(diào)控和行業(yè)監(jiān)管，確保各個措施真正落到實處，保障農(nóng)民參加新農(nóng)合后享受醫(yī)療服務的便利性、可及性和可選擇性。

四、結(jié)語

改革和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目的是縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務水平差距，從根本上減輕農(nóng)民的看病經(jīng)濟負擔。為此，要大力推進新農(nóng)合的落實和改革，政府要不斷完善制度，提高我國新農(nóng)合的福利效果與可持續(xù)性，從而使農(nóng)民更多更好地享受到新農(nóng)合制度的福利保障。

［1］王曙光.社會參與、農(nóng)村合作醫(yī)療與反貧困［M］.北京：人民出版社，2008.

［2］代志明.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的利益轉(zhuǎn)移問題研究［M］.北京：中國社會科學出版社，2011.

［3］李鴻敏.新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革與發(fā)展研究［M］.北京：中國社會科學出版社，2012.

［4］代濤.我國新農(nóng)合重大疾病保障制度的政策分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（6）：10-15.

（編輯郭繼榮）

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A

1673-1808（2014）05-0042-03

2014-08-15

田麗莎（1987-），女，山西原平人，廣西大學公共管理學院，碩士，研究方向：社會保障。