臻熙?公子

采訪嘉賓：

王志剛，外科學博士。上海第六人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、教授，普外研究室副主任、胃腸專業(yè)組組長，上海交通大學博士研究生導師。擅長胃腸腫瘤的傳統(tǒng)根治手術和腹腔鏡微創(chuàng)外科手術治療，近年來開展大腸癌肝轉移的同期手術和分期手術治療并取得良好療效。主持國家自然科學基金、國家教委博士點基金、上海市科委自然基金、上海衛(wèi)生局重點項目等多項課題研究。先后在國內外權威學術期刊上發(fā)表論文60余篇，擔任《世界華人消化雜志》、《中華結直腸疾病雜志》等多種雜志編委，參編專著3部，多次參加各類國際學術會議。

專家門診時間：星期一上午 星期三下午

專題門診時間：星期二下午

《科學生活》：現(xiàn)在甲狀腺疾病的發(fā)病率很高，其中很多人患的是甲狀腺結節(jié)，您的外科手術中是不是也經常有甲狀腺結節(jié)的病人？

王主任：是的。在外科手術中，甲狀腺手術約占到1/4，我們醫(yī)院每年就有1500多臺甲狀腺手術。其中甲狀腺結節(jié)的患病人群也是逐年增多，好在大部分為良性，僅有較少部分為甲狀腺癌。

記得20多年前我剛做醫(yī)生的時候，甲狀腺癌是個少見病，可能一個醫(yī)院一年僅見到幾例患者。那是什么原因導致如今有這么人患甲狀腺疾病呢？原因有很多，有些學者認為和現(xiàn)代人碘攝入過量有一定關系，我們食用的鹽里面有碘，食用的海鮮里面有碘等等，這些可能造成沿海城市的人群碘攝入的過量。還有就是環(huán)境的因素，現(xiàn)在空氣污染、水污染、食品安全問題以及現(xiàn)代人生活壓力的增大等等，這些因素都使患甲狀腺疾病的人群有所增加。

《科學生活》：甲狀腺結節(jié)的檢出率增加，是否也和現(xiàn)在的體檢增加了這方面的普查有關？

王主任：你說對了。以前單位體檢不含甲狀腺這個檢查項目，就這三五年期間，大家開始關注了，很多單位體檢也都包含了這個項目。以前各大醫(yī)院沒有甲狀腺?？?，我們現(xiàn)在把甲狀腺單獨分出一個專業(yè)來，各大醫(yī)院也開始成立甲狀腺專業(yè)組，隨即召開了一些甲狀腺學術方面的會議，介紹這類疾病的科普文章也隨之增多。

《科學生活》：哪些人群易患甲狀腺結節(jié)呢？

王主任：一般來說，女性比男性更容易患甲狀腺結節(jié)，中青年女性尤其易發(fā)。我一個病人告訴我，單位體檢，辦公室10個女性中有5個都查出有結節(jié)。我告訴她，不要擔心，這個結節(jié)一般是不要緊的，不大影響生活。很多人特別緊張，拿著體檢報告去大醫(yī)院、小醫(yī)院、民營醫(yī)院，四處打聽要不要做手術。

這里面就要區(qū)分，我們現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的結節(jié)，大多數(shù)是不用開刀的，因為大多數(shù)的甲狀腺結節(jié)是良性的，就是一個結節(jié)性甲狀腺腫，或者是腺瘤，或者是濾泡增生，這些都是沒關系的。有的病人問醫(yī)生需要吃點什么藥，其實，大部分情況也不需要吃藥。

《科學生活》：如果是懷疑患了甲狀腺疾病，應該做哪些方面的檢查？

王主任：一般來說，甲狀腺疾病的檢查手段，首選是超聲。在國外，像歐美等國，常規(guī)的做法是在超聲定位下穿刺，取一些結節(jié)的組織做病例切片，看看是什么性質的。我們國家這兩年也做一些這類的檢查，但由于國情不同，我們這個項目還沒有普及。在我國，大多數(shù)的診斷是靠超聲，其實，超聲檢查對甲狀腺疾病診斷的準確性還是挺高的，在70%～80%。如果是經驗特別豐富的檢測人員，準確性可以達到90%。超聲檢測的準確性，與機器性能及人的經驗、技術等的關系很密切。

而進行CT、petCT、磁共振等其他的影像學檢測則意義不是很大。那么，臨床上也碰到過有的人是CT查出的甲狀腺結節(jié)，這是怎么回事呢？這是因為，可能病人最初拍CT是查頸椎，卻意外地發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結節(jié)。所以，單單是查甲狀腺做個超聲就夠了，對于那些超聲吃不準、模棱兩可，不太放心的情況，可以再做個穿刺明確一下。這其中大部分病人只需門診隨訪，每半年做個超聲，再化驗一個甲狀腺的激素水平、抗體水平就可以了，基本上也不用吃什么藥。有的病人會到中醫(yī)院開些活血化瘀的藥，但是效果也不是很明顯。

《科學生活》：甲狀腺結節(jié)可能由很多原因引發(fā)，有哪些常見原因呢？

王主任：臨床上常見的甲狀腺結節(jié)有這么幾種情況：一種是甲狀腺腫合并腺瘤，另一種是大家最擔心的腫瘤，還有一種是炎癥。其中，炎癥是甲狀腺結節(jié)中較為少見的類型，它既不是腫瘤也不是腺瘤，而是屬于一種自身免疫性的炎癥，原因也不是很清楚，常見的有兩類。一個是橋本氏病，是以一個日本醫(yī)生的名字命名的，它是一種自身免疫性的慢性甲狀腺炎。正常人的甲狀腺是軟的，橋本氏病的甲狀腺摸起來比正常人的要硬一些；還有些血液檢查的指標也偏高。大部分橋本氏病也不需要手術，但有個別的橋本氏病會激發(fā)腺瘤或者是激發(fā)腺瘤癌變，這種合并腫瘤的情況也存在。還有一種情況是病人因為甲狀腺疼痛來就診的。這種情況也很少，屬于另外一種炎癥，叫亞急性甲狀腺炎。這類炎癥有些和病毒感染有關，但大部分也找不到原因。這種情況需要用藥物治療，如強的松等激素治療，慢慢疼痛就緩

解了。

還有些像十七八歲的姑娘來醫(yī)院看病，脖子大、粗，有的人在青春期發(fā)育時會出現(xiàn)這種情況，因為此時人體的新陳代謝比較旺盛，激素水平比較高，甲狀腺會比正常的成年人大一點，這叫青春期甲狀腺腫，無大礙，等過了青春期自然就好了。

《科學生活》：如果患了甲狀腺結節(jié)，大家最擔心的還是結節(jié)的性質，是良性的還是惡性的，那么，這種病的惡變率高嗎？

王主任：老百姓最關注的就是，“我這個結節(jié)是什么性質的？是不是甲狀腺癌？”大眾往往談癌色變。這里我要告訴大家的是，即便是甲狀腺癌，也不要緊，這是一種預后特別好的疾病，對身體的影響也特別小，絕大多數(shù)人開完刀就好了。但畢竟它給病人戴上了癌的帽子，因為現(xiàn)在發(fā)病率高了，普查手段也多了，所以檢出率自然也高了。當然，它的病理診斷標準也有了一些變遷。因為從病理學角度講，腫瘤的良惡性之間不見得有一個截然的區(qū)別，它們之間也有交界的地方，有的還存在爭議。所以說，即使這個標準變動一點點，就可能有很多情況被劃入癌癥的范圍。所以，甲狀腺癌的發(fā)病率在升高是各種原因造成的。

甲狀腺癌有幾種類型。最常見的是乳頭狀癌，占到80%～85%及以上，此外還有一些少見的濾泡性癌、髓樣癌、未分化癌幾種類型。大部分乳頭狀癌的預后都非常好，大部分人開完刀就好了，之后幾年的復查，也都沒有問題，病人的健康狀況也都非常好，生活、工作都不受影響的。可見，這是一種惡性程度特別低，預后特別好的疾病。所以，這種病人不要有思想壓力，因為往往這類病人都很年輕，三四十歲、四五十歲，甚至有的病人只有二三十歲，他們一輩子戴上這個帽子，會很有壓力。我們醫(yī)院的醫(yī)護人員也有生這個病的，真的沒那么要緊，開刀之后照樣工作。甚至，有些病人開完刀過一段時間又復發(fā)了，再去開第二刀、第三刀，效果仍然很好。所以說，這是一種不是怎么壞的腫瘤。

當然，理論上是癌，就有癌的特點：復發(fā)、轉移。甲狀腺癌也有這個特點，但是屬于很少數(shù)，轉移到肺、骨頭，這兩個靶點最常見。所以，開刀的病人，要定期復查和隨訪，半年做一次超聲、驗血，一年來拍個胸片看看肺，一到兩年做一個全身骨掃描。即便是那少部分骨轉移的病人，仍然有很大的機會治療，仍然還有不錯的

療效 。

《科學生活》：那么，對于甲狀腺癌的治療有哪些方法呢？

王主任：國際上公認的甲狀腺癌的三大治療方法。第一，手術，切掉它。第二，切過甲狀腺的病人要吃一種藥，叫優(yōu)甲樂，即左旋甲狀腺素片，就是替代甲狀腺分泌的激素。對于良性的甲狀腺結節(jié)的病人，手術后吃這個藥的目的就是補充激素；而對于惡性腫瘤病人，吃這種藥除了補充激素的外，還起到了預防腫瘤復發(fā)的作用。這個藥需要終生服用，但這個藥的服用也很方便，每天早上空腹吃一頓就好了，而且是一種比較安全的藥。我建議病人把藥放到牙缸旁邊，每天早上刷好牙就吃掉它，肯定不會忘記。當然，對于良性的甲狀腺瘤，還要看開刀切掉多少，剩下多少，根據情況看要不要補充，比如說，只拿掉一部分甲狀腺，剩下的腺體夠用，也沒必要再額外補充激素。第三種治療是同位素治療，即碘-131的治療。我們醫(yī)院的同位素科是非常好的，來治療的甲狀腺癌的病人也非常多，病人來自全國各地，需要在醫(yī)院里住一個星期，所以光排隊就要排5個月。我們知道，甲狀腺是全身唯一能夠攝取碘的器官，就是說，服用碘-131這個藥，它只會到甲狀腺這個地方去，其他地方都不會去。所以，這個病用同位素治療的敏感性特別好，這是它的獨到之處，也是別的臟器望塵莫及的。而且，同位素治療不僅對原發(fā)病灶有幫助，對轉移到肺、骨頭里去的病灶也有用，所以也不可怕了。

《科學生活》：您說的這種同位素治療，很多病人都有顧慮，怕放射性治療對身體傷害太大，您是怎么看這個問題的呢？

王主任：很多病人開完刀之后，對要不要做同位素治療有疑慮。這個問題目前在國際、國內還沒有一個非常統(tǒng)一的標準。最早倡導同位素治療的是歐美國家，在我國，起初是手術、藥物兩大治療，而對同位素治療不太重視，甚至有些醫(yī)生還不太認可?，F(xiàn)在，同位素治療越來越受到國際的公認；在國內，漸漸地大家意見也比較一致了，很多大醫(yī)院也在籌建同位素科。當然是否做同位素治療也不是一刀切，要同位素專家把握這個尺度，設定相應的標準，達到標準的可以進行同位素治療。

那么同位素治療有什么好處呢？學界比較公認的是，對預防遠處轉移的效果比較好。開完刀之后，即便是很少復發(fā)、轉移，但是這種情況必定也有一定的概率。當然，同位素治療對局部淋巴結轉移效果不是最好，但局部轉移我們不怕，局部轉移可以開刀，而一旦轉移到外面去就比較棘手。

我們碰到過這種情況，就是病人到骨科就診，原因是腰椎莫名其妙骨折了，這種骨折是病理性的骨折，不是外傷性的骨折。然后，從骨折病灶的地方取一塊組織去做病理切片，結果發(fā)現(xiàn)是甲狀腺癌骨轉移。這是倒過來發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌，然后再倒過來進行一系列的檢查。這種病例我們也碰到過的，而且不是個例。治療這樣的病人，先要把腰椎這里處理好，防止發(fā)生截癱；然后再轉過頭來做甲狀腺手術，之后再去做同位素的治療。這種病癥就告訴我們，甲狀腺癌有種情況，即原發(fā)灶沒有癥狀，而其他地方已經出現(xiàn)了問題，出現(xiàn)骨轉移了。所以，有經驗的骨科醫(yī)生都知道，遇到病理性骨折，一定會考慮到甲狀腺癌的可能性。

現(xiàn)在碘-131的治療也比較簡單，只要住一個星期的醫(yī)院就可以了，吃一種藥，這種藥有一點放射性，其實不大可怕，放射的時間也非常短，住院的目的只是為了和家人隔離一下。病人住的是特殊的房子，可以在醫(yī)院里面看看書，休閑一下，相當于度一個禮拜的假。

很多病人對同位素的治療不大了解、有顧慮，覺得輻射對身體傷害太大，所以很猶豫、很糾結。我們醫(yī)生經常要花很多時間去和病人解釋、溝通。其實，做這個治療效果是長遠的，為10年、20年以后的健康保駕護航。雖然說一旦發(fā)生遠期轉移，治療仍然有效，但是如果能夠做到早期預防，何樂而不為呢？同時，做同位素治療的代價其實是不大，對肝、腎的損傷也不大，可能有個別病人有點腸胃不舒服，但是不明顯。（待續(xù)）