耿慶亞

（溫嶺東方醫(yī)院，浙江溫嶺 317525）

·臨床研究·

老年慢性心力衰竭患者血清TNF－α和MMP－9等的檢測水平及對預(yù)后判斷的意義

耿慶亞

（溫嶺東方醫(yī)院，浙江溫嶺 317525）

目的觀察老年慢性心力衰竭（CHF）患者血清標志物TNF－α、MMP－9、脂聯(lián)素（APN）、腦鈉肽（BNP）、胱抑素C（Cys－C）、同型半胱氨酸（Hcy）、C反應(yīng)蛋白（CRP）表達及對預(yù)后判斷的意義。方法將本院收治的97例老年慢性心力衰竭患者作為觀察組，選擇同期體檢的30例健康者作為對照組，觀察兩組TNF－α、MMP－9及IL－6等血清表達水平，同時觀察心衰嚴重程度及患者預(yù)后情況，并分析其相關(guān)性。結(jié)果觀察組TNF－α、MMP－9及IL－6等血清表達水平顯著高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血清TNF－α和MMP－9表達水平與LVEF呈正相關(guān)（P＜0.01）；心功能等級越差患者，其再次住院率、病死率越高，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論慢性心力衰竭（CHF）血清標志物TNF－α和MMP－9等的表達水平與心功能等級及預(yù)后有關(guān)，對于判斷病情及預(yù)后有重要的臨床意義。

慢性心力衰竭；TNF－α；MMP－9；預(yù)后

慢性心力衰竭（CHF）是大多數(shù)心血管疾病致死的主要原因，導(dǎo)致CHF的因素眾多，但現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，腫瘤壞死因子α（TNF－α）及基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP－9）等細胞因子是CHF發(fā)病的重要介質(zhì)［1］，其中TNF－α通過多種途徑參與CHF發(fā)病，如可降低心肌收縮力、平均主動脈壓等導(dǎo)致心功能不全，也可激活一氧化氮合酶誘導(dǎo)合成大量的NO，從而抑制心肌收縮力。MMP－9屬于基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）中的92 kDa的明膠酶，其通過參與心肌細胞外基質(zhì)的合成和代謝，介入心肌重構(gòu)、左心室擴大等導(dǎo)致CHF患者的心功能降低［2］。為了探討TNF－α和MMP－9等的表達水平與CHF患者心衰嚴重程度的關(guān)系，及其表達水平高低對預(yù)后判斷的價值，本文檢測了本院收治CHF患者的TNF－α、MMP－9等表達水平，并同健康者進行了對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2010年3月～2012年3月共收治老年慢性心衰97例作為觀察組，男81例，女16例，年齡60～75歲，平均（63.4±2.2）歲，均確診為慢性心衰；參考NYHA心功能評價標準，Ⅱ級30例，Ⅲ級41例，Ⅳ級26例；參考Lee氏心衰計分法，29例6～10分，46例11～14分，22例15～18分，平均（13.9±1.7）分；合并高血壓36例，合并高血脂22例，合并糖尿病17例。入院前給予鈣離子拮抗劑治療36例，利尿劑治療28例，地高辛治療19例。對照組為同期來本院體檢的健康者30例，男24例，女6例，年齡59～74歲，平均（65.4±2.3）歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 實驗室血清指標檢測 兩組均空腹12小時，晨起抽肘靜脈血5 mL，于抗凝管中靜置2小時，2500r／min離心20分鐘，分離血清取上清液，采用ELISA法檢測TNF－α、白介素－6（IL－6）、脂聯(lián)素（APN）及腦鈉肽（BNP）［3］，試劑盒購自美國TPI公司，檢測操作按試劑盒使用說明書，采用雙抗夾心ABC－ELISA法檢測MMP－9、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys－tatinC）、同型半胱氨酸（Hcy）及C反應(yīng)蛋白（CRP），試劑盒購自上?，F(xiàn)代生物科技公司，檢測操作按照試劑盒使用說明書，對比兩組及觀察組中不同心功能等級的血清檢測指標［4］。

1.2.2 超聲心電圖檢查 采用美國128XP－10型彩色多普勒超聲心動圖儀，檢測兩組舒張末期容積（LVEDV）、舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、平均脈動壓（MAP）及心率（HR），并通過以上檢測結(jié)果計算左心室射血分數(shù)（LVEF），檢測時將檢測儀的變頻探頭頻率調(diào)至2～3MHz［5］，患者取仰臥位，在排除心房顫動或瓣膜返流情況下，由專人檢測，并對兩組及觀察組中不同心功能等級患者的檢查結(jié)果進行對比。

1.3 預(yù)后觀察 按照入院接受治療前的心功能等級，將觀察組分為三組，三組經(jīng)治療后均明顯好轉(zhuǎn)出院，分別于出院后6、12個月觀察不同心功能等級組的再次住院率、病死率，采用6分鐘步行試驗法（6MWT）測量步行距離，采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評價表（LiHFe）評價不同心功能等級患者生活質(zhì)量［6］，得分越高說明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD－t檢驗，兩變量間相關(guān)性采用Pearson直線相關(guān)分析法。

2 結(jié) 果

2.1 實驗室血清指標 血清觀察指標比較從表1中可見，觀察組血清TNF－α和MMP－9等血清觀察指標表達水平顯著高于對照組，觀察組隨著心功能惡化，TNF－α和MMP－9等血清觀察指標表達水平增高，多組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組觀察指標比較

2.2 各組超聲心動圖參數(shù) 從表2中可見，對照組超聲心動圖各參數(shù)顯著優(yōu)于觀察組，并且觀察組心功能越差者，LVEDD越大、心率越快、LVEF越低，各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組超聲心動圖參數(shù)比較

2.3 血清TNF－α和MMP－9表達水平與超聲心動圖各參數(shù)的相關(guān)性 觀察組患者血清TNF－α、 MMP－9表達水平與LVEF呈正相關(guān)（P＜0.01），見表3。

表3 血清TNF－α和MMP－9表達水平與LVEF 等指標的相關(guān)性

2.4 觀察組預(yù)后觀察 從表4中可見，心功能等級越差患者，其再次住院率、病死率越高，6分鐘步行距離越短，生活質(zhì)量越差，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；由此說明，心功能越差患者預(yù)后越差，根據(jù)2.2的相關(guān)性分析結(jié)果，可進一步說明血清TNF－α和MMP－9表達水平越高患者，其預(yù)后也將越差。

表4 不同心功能級別患者預(yù)后比較（n，%）

3 討 論

CHF是許多心血管類疾病進行性發(fā)展的最終歸宿，也是心血管類疾病導(dǎo)致死亡的直接原因之一。一般不是原發(fā)性疾病，而多是由于其它疾病誘發(fā)，誘發(fā)CHF的原因眾多，其中引起關(guān)注的原因之一為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活及心室重構(gòu)，而在這個過程中TNF－α、MMP－9等細胞因子扮演了重要角色，這些細胞因子的過度激活會加重心肌損害，進而加劇心力衰竭的嚴重程度，心衰的加重會誘發(fā)循環(huán)和組織中許多炎性細胞因子水平增高，如常見的CRP、IL－6、APN及BNP等，這些炎性細胞同TNF－α、MMP－9共同損害心肌細胞，導(dǎo)致心功能和心衰漸進式惡化，為了探討TNF－α、MMP－9的表達水平與心衰的關(guān)系，許多文獻資料均對此進行了研究，Kitaoka等［7］觀察發(fā)現(xiàn)心衰患者的TNF－α、BNP等血清表達水平與心衰程度顯著相關(guān)，李瑩等［8］報道MMP－9的異常高水平表達能促進心衰患者的左心室重塑，由此可見，以上細胞因子的表達水平與心衰嚴重程度有關(guān)，患者心功能等級越差則以上細胞因子血清表達水平越高，這也為臨床診斷心衰等級提供實驗室參考指標。

本文對比分析了老年CHF患者與健康對照組組血清CRP、IL－6、APN及BNP、TNF－α、MMP－9、Cys－tatinC、Hcy等指標的變化，結(jié)果表明，CHF組患者血清各指標明顯高于健康對照組（P＜0.05）；觀察組超聲心動圖各參數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且隨著心衰程度的加重而加重，LVEDD越大、心率越快、LVEF越低，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與張建軒［9］等報道結(jié)果基本相似，進一步證實了老年CHF患者血清TNF－α、MMP－9水平等指標有助于判斷CHF病情的嚴重程度及患者的預(yù)后。本文研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血清TNF－α、MMP－9表達水平與LVEF呈正相關(guān)（r＝0.771、0.799，P＜0.01），進一步證實了血清TNF－α、MMP－9表達水平與心衰嚴重程度的相關(guān)性，提示血清TNF－α、MMP－9表達水平可作為判斷心衰嚴重程度的指標，與胡生明［10］等報道基本相似。從預(yù)后結(jié)果分析可見，心功能等級越差患者，其再次住院率、死亡率越高，6分鐘步行距離越短，生活質(zhì)量越差，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；由此說明，心功能越差患者預(yù)后越差，結(jié)合血清TNF－α、MMP－9表達水平與LVEF的相關(guān)性分析可進一步說明血清TNF－α和MMP－9表達水平越高患者，其預(yù)后也將越差。

本文對本院收治的心衰患者的TNF－α、MMP－9等血清表達水平進行觀察，探討其與心衰患者預(yù)后的關(guān)系。從臨床實驗結(jié)果看，TNF－α、MMP－9血清表達水平不僅與心功能等級有關(guān)，而且與心衰患者預(yù)后也顯著有關(guān)，其血清表達水平越高患者預(yù)后也將越差，CHF組中三個不同血清表達水平的患者其預(yù)后差異顯著，表達水平越高，患者的再住院率、病死率也越高，生活質(zhì)量評價也越差。有關(guān)機制尚未完全明確，但分析發(fā)現(xiàn)TNF－α主要是通過以下方面影響患者預(yù)后：能降低心肌收縮力導(dǎo)致主動脈壓下降，而表現(xiàn)為心功能不全表現(xiàn)；能激活一氧化氮合酶促進NO合成增加，導(dǎo)致心肌收縮力抑制；最為關(guān)鍵的是能誘發(fā)心室重塑及誘導(dǎo)心肌細胞和血管內(nèi)皮細胞凋亡，造成心肌細胞核心功能不可逆損傷，即使經(jīng)過治療后患者心肌細胞收縮力及心功能也難以恢復(fù)正常水平，這也是患者預(yù)后差的主要原因［11］。MMP－9在細胞外基質(zhì)（extracell matrix，ECM）的調(diào)節(jié)中起重要作用，其通過降解基質(zhì)組分形成基質(zhì)素，并誘導(dǎo)生長因子、成纖維細胞生長因子等高水平異常表達，這些活性因子能刺激新的結(jié)締組織生成，并最終導(dǎo)致心肌細胞纖維化和心室不可逆擴張，這些作用不僅導(dǎo)致心衰加重，也會嚴重影響患者預(yù)后改善，本文臨床實驗結(jié)果也證明了這點。

綜上所述，老年慢性心衰患者的血清TNF－α、MMP－9等血清表達水平不僅與心功能等級有關(guān)，而且與心衰患者預(yù)后也有關(guān)，在臨床治療和預(yù)后判斷中具有重要臨床意義。

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［11］梁秀珍．老年慢性心力衰竭的合理治療對改善預(yù)后的影響．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（15）：2960