謝貴林 許根兔 周 敏

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

B超引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管聯(lián)合無水酒精硬化治療肝囊腫52例

謝貴林 許根兔 周 敏

（紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000）

目的探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流聯(lián)合無水酒精硬化治療肝囊腫的療效。方法回顧性分析52肝囊腫患者行經(jīng)皮肝囊腫穿刺置管引流并注射無水乙醇硬化治療。結(jié)果痊愈31例（59.6%），顯效15例（28.8%），有效6例（11.5%）。5例術(shù)后出現(xiàn)輕微腹部脹痛，予止痛輸液對(duì)癥處理24小時(shí)內(nèi)腹痛均消失，1例多囊肝患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，給予抗感染、護(hù)肝、補(bǔ)液等治療后1周治愈?；卦L無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流聯(lián)合無水酒精硬化治療肝囊腫療效確切，微創(chuàng)，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。

肝囊腫；硬化；置管引流

肝囊腫是臨床常見的肝臟良性病變。單純的肝臟小囊腫不會(huì)引起任何臨床不適癥狀及肝臟功能的損害，隨著囊腫體積的增大（長徑＞5cm）可出現(xiàn)肝囊腫壓迫肝臟、胃、膈肌等臨近器官，患者會(huì)感到上腹部飽脹、右上腹疼痛，惡心或胸悶等不適癥狀，常常需要治療［1］。極少數(shù)可因囊腫出血破裂而出現(xiàn)急腹癥等并發(fā)癥。本文選擇2011年1月～2014年4月在B超引導(dǎo)下肝囊腫穿刺置管引流聯(lián)合無水乙醇硬化治療肝囊腫52例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例中單發(fā)囊腫40例，多發(fā)肝囊腫12例，均經(jīng)B超和腹部CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝囊腫，囊腫長徑＞5cm并有臨床不適癥狀者，或僅囊腫長徑＞10cm者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血譜明顯異常；心電圖明顯異常；惡性腫瘤。其中男15例，女37例，年齡47～92歲，平均（64.7±5.8）歲，其中有上腹部飽脹、隱痛、惡心不適共13例，均無明顯酒精過敏史。囊腫最長徑為5.0～21.0cm。對(duì)于多囊肝患者，僅處理較大的單個(gè)囊腫。

1.2 治療方法 通過B超確定肝囊腫大小及周圍臨近器官關(guān)系，選擇最佳穿刺點(diǎn)及穿刺路徑（上覆＞2cm正常肝組織針頭入肝囊腫）并行皮膚標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后予以2%利多卡因5mL局部麻醉，用無菌塑料套包裹B超探頭，局部涂抹已消毒的耦合劑，超聲引導(dǎo)下套管針快速經(jīng)皮經(jīng)肝刺入囊腔內(nèi)，囊腔內(nèi)置入COOK公司的750引流導(dǎo)管，抽出囊液10mL行常規(guī)生化檢查，接引流袋引流囊液，第2天無明顯囊液引流出后，視不同患者情況緩慢注入無水乙醇20～150mL，B超探查囊腫重新膨脹，并詢問患者有無不適，夾管囊腫內(nèi)留置無水酒精15～20分鐘，放開引流管。觀察患者引流袋內(nèi)引流壞死組織情況及患者臨床癥狀體征變化情況，當(dāng)患者引流管內(nèi)無明顯液體流出后，復(fù)查B超及腹部CT評(píng)估，拔除引流管，一般拔管時(shí)間為2～3天。本組資料最長拔管時(shí)間1周，創(chuàng)口消毒包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素抗感染治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失，肝囊腫完全消失；顯效：臨床癥狀大部分消失，肝囊腫長徑縮小≥2／3；有效：臨床癥狀有所減輕，肝囊腫長徑縮小≥1／3；無效：臨床癥狀減輕不明顯，肝囊腫長徑縮小＜1／3。

2 結(jié) 果

患者均一次穿刺置管成功，抽出無色或淡黃色液體。囊液送檢未見癌細(xì)胞。患者隨訪6個(gè)月～1年，經(jīng)臨床療效評(píng)價(jià)，痊愈31例（59.6%），顯效15例（28.8%），有效6例（11.5%）。單發(fā)囊周和多發(fā)囊腫的術(shù)前和術(shù)后CT表現(xiàn)，詳見圖1～4。

圖1 多囊肝，巨大囊腫術(shù)前CT表現(xiàn)。

圖2 多囊肝，巨大囊腫術(shù)后6天CT表現(xiàn)。

圖3 單發(fā)囊腫，術(shù)前CT表現(xiàn)。

圖4 單發(fā)囊腫，術(shù)后3天CT表現(xiàn)。

3 討 論

肝囊腫發(fā)病機(jī)制不清，多為先天性。多數(shù)患者無癥狀，常經(jīng)體檢經(jīng)B超或CT發(fā)現(xiàn)。當(dāng)囊腫過大，可出現(xiàn)腹脹、食欲差、惡心、嘔吐和右上腹脹痛不適等癥狀，多囊肝可出現(xiàn)肝功能異常，甚至黃疸、門脈高壓癥。對(duì)長徑≥5 cm或出現(xiàn)明顯癥狀的肝囊腫應(yīng)考慮治療。肝囊腫的治療包括抽吸硬化治療、囊腫開窗術(shù)，包括囊腫在內(nèi)的肝葉切除術(shù)等。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療肝囊腫因創(chuàng)傷大，已逐漸被微創(chuàng)外科技術(shù)淘汰。Koffron等［2］認(rèn)為針對(duì)年輕患者，行腹腔鏡技術(shù)肝囊腫開窗去頂術(shù)是一種低復(fù)發(fā)率及微創(chuàng)的治療方法。曾祥福等［3］認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡下開窗引流術(shù)治療先天性肝囊腫，手術(shù)操作略顯困難，但對(duì)有美容需要的患者可以做到腹部無明顯可視瘢痕。Kaneko等［4］認(rèn)為對(duì)于位于肝臟前外側(cè)部分（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳb，Ⅴ，Ⅵ）的肝囊腫目前采用腹腔鏡開窗去頂術(shù)較易辦到，但對(duì)于后上部分的肝囊腫（Ⅰ，Ⅳa，Ⅶ，Ⅷ）采取腹腔鏡治療存在操作視野困難，控制出血困難等問題，特別對(duì)于肝組織深面的肝囊腫的腹腔鏡處理，有難以控制的出血或者膽管損傷［5－6］。2009年Han等［7］和Cho等［8］認(rèn)為腹腔鏡肝葉切除術(shù)是治療肝囊腫的可行方法。雖然各種腹腔鏡技術(shù)均相對(duì)安全、微創(chuàng)，但手術(shù)費(fèi)用高昂，且同時(shí)存在囊腫內(nèi)面因視角盲區(qū)囊壁細(xì)胞沒有破壞，仍存在分泌功能，因此存在囊腫復(fù)發(fā)的問題。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流聯(lián)合無水酒精硬化治療肝囊腫目前被認(rèn)為是臨床一線治療方法。研究發(fā)現(xiàn)，人體肝囊腫內(nèi)注射硬化劑治療2分鐘就摧毀囊壁內(nèi)皮屏障，內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生水腫，隨后發(fā)生脫落，30分鐘內(nèi)囊腫被膜血栓形成［9］。本組應(yīng)用COOK公司的750引流導(dǎo)管，質(zhì)地軟，較容易固定，易有效控制無水乙醇注入劑量及作用時(shí)間，通過無水乙醇注入囊腫內(nèi)后使囊壁上皮細(xì)胞水腫、壞死，使囊壁內(nèi)產(chǎn)生粘連，從而縮小甚至閉合囊腔。但如果囊腫體積過大，注射無水乙醇量較少，不能有效對(duì)壁上皮細(xì)胞產(chǎn)生凝固性壞死的硬化治療，囊腫內(nèi)壁分布的分泌液體的腺上皮細(xì)胞會(huì)反復(fù)分泌囊液，囊腫容易復(fù)發(fā)。故作者認(rèn)為有效治療肝囊腫的關(guān)鍵是：（1）患者在可以耐受的情況下應(yīng)該大劑量無水酒精充分盥洗囊腫壁；（2）術(shù)后充分引流囊液及壞死組織，防止壞死組織的存留導(dǎo)致感染及肝膿腫發(fā)生。

患者體溫升高是無水酒精硬化治療肝囊腫的常見并發(fā)癥［10－11］，本文出現(xiàn)1例高熱患者，可能與壞死組織過多、引流不暢導(dǎo)致囊腫被膜血栓形成、毒素吸收、患者體質(zhì)敏感等多因素有關(guān)，經(jīng)抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥處理后體溫逐漸正常，臨床治愈。

本方法治療肝囊腫，作者有以下體會(huì)：（1）穿刺必須一次成功進(jìn)入囊腔，路徑必需經(jīng)過≥2cm正常肝組織；（2）置管成功后再行抽吸囊液及無水酒精注入，這樣才能安全有效；（3）無水酒精個(gè)體化劑量及保留硬化時(shí)間可能與肝囊腫治療效果有關(guān)，待進(jìn)一步前瞻性雙盲對(duì)照研究；（4）多囊肝患者一次性僅治療一個(gè)較大囊腫，不建議2個(gè)以上囊腫同時(shí)治療，術(shù)后包括肝膿腫、發(fā)熱等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，建議3個(gè)月后治療第2個(gè)較大囊腫；（5）拔管前復(fù)查腹部B超或CT，以確定囊腫內(nèi)壁引流充分。

［1］Sanchez H，Gagner M，Rossi R L，et al．Surgical management of nonparasitic cystic liver disease．Am J Surg，1991，161：113

［2］Koffron A，Geller D，Gamblin T C，et al．Laparoscopic liver surgery：Shifting the management of liver tumors．Hepatology，2006，44：1694

［3］曾祥福，盛瑤環(huán)，范琳峰，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡下開窗引流術(shù)治療肝囊腫12例臨床體會(huì)．中國內(nèi)鏡雜志，2012，（18）：1080

［4］Kaneko H，Takagi S，Otsuka Y，et al．Laparoscopic liver resection of hepatocellular carcinoma．Am J Surg，2005，189：190

［5］Morino M，De Giuli M，F(xiàn)esta V，et al．Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver．Indications and results．Ann Surg，1994，219：157

［6］Park J S，Han H S，Hwang D W，et al．Current status of laparoscopic liver resection in Korea．J Korean Med Sci，2012，27：767

［7］Han H S，Cho J Y，Yoon Y S．Techniques for performing laparoscopic liver resection in various hepatic locations．J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16：427

［8］Cho J Y，Han H S，Yoon Y S，et al．Outcomes of laparoscopic liver resection for lesions located in the right side of the liver．Arch Surg，2009，144：25

［9］Ornisi C，Brotto M．Immediate pathologic effects on the vein wall of foam sclerotherapy．Dermatol Surg，2007，33（10）：1250

［10］Yamamoto K，Sakaguchi H，Anai H，et al．Sclerotherapy for simple cysts with use of ethanolamine oleate：preliminary experience．Cardiovasc Intervent Radiol，2005，28（6）：751

［11］Nakaoka R，Das K，Kudo M，et al．Percutaneous aspiration and ethanolamine oleate sclerotherapy for sustained resolution of symptomatic polycystic liver disease：an initial experience．AJR Am J Roentgenol ，2009，193（6）：1540