石志平 吳同玉 廖凌虹 劉瑤 李東良 沈建英 張凌媛 丁珊珊

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建福州 350122；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建福州 350025）

早期乙型肝炎肝硬化濕熱證素兼夾特征及其與肝纖維化指標的相關(guān)性研究

石志平1吳同玉1廖凌虹1劉瑤1李東良2沈建英1張凌媛1丁珊珊1

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建福州 350122；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建福州 350025）

目的：探討早期乙型肝炎肝硬化濕熱證患者證素兼夾分布特征及其與肝纖維化指標水平關(guān)系，為中醫(yī)證的研究提供參考依據(jù)。方法：共收集212例早期乙型肝炎肝硬化患者四診信息資料，通過證素辨證法對其中的濕、熱證素積分均≥100的判定為濕熱證，篩選濕熱證患者共100例。運用中醫(yī)證素辨證方法判斷早期乙型肝炎肝硬化中醫(yī)病理特征，應用酶聯(lián)免疫試劑盒（ELISA）分析福州地區(qū)早期乙型肝炎肝硬化患者肝纖維化指標水平與其病性證素濕、熱的關(guān)系。結(jié)果：早期乙肝肝硬化濕熱證的主要兼夾病位在肝、脾，其次為膽、胃、腎。實性證素兼夾以氣滯多見，其證素等級分布特征中Ⅰ級證素以陽亢、痰分布比例較高，Ⅱ級證素以熱、濕、血瘀、氣滯分布比例較高，Ⅲ級證素以濕、氣滯分布比例較高；虛性證素兼夾以陰虛最為多見，其證素等級分布特征中Ⅰ級證素以血虛、陽虛分布比例較高，Ⅱ級證素以氣虛、陰虛、陽虛分布比例較高，Ⅲ級證素以陰虛分布比例較高。Ⅲ型前膠原（HPC-Ⅲ）含量與濕、熱證素積分均呈正相關(guān)。結(jié)論：濕熱是早期乙肝肝硬化的主要病理性質(zhì)，隨著濕熱程度的加重及其兼夾病性和病位的變化，其肝纖維化程度也相應加重。

乙型肝炎肝硬化 濕熱 肝纖維化指標

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參見中華醫(yī)學會肝病學分會、感染病分會于2010年制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》[3]中乙型肝炎肝硬化的診斷標準。早期肝硬化即代償期肝硬化，根據(jù)肝硬化child-Pugh評分≤6分，A級[4]。

1.2.2中醫(yī)診斷標準采用中醫(yī)證素辨證方法，以《中醫(yī)主癥鑒別診斷學》[5]“600常見癥狀的辨證意義”為依據(jù)，結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]對癥狀輕、中、重程度的定義，制定全面、規(guī)范的四診資料規(guī)范化采集量表，根據(jù)證素積分進行判斷。積分＜70，歸為0級，說明基本無病理變化；70≤積分＜100，歸為1級，說明存在輕度病理變化；100≤積分＜150，歸為2級，說明存在中度病理變化；積分≥150，歸為3級，說明存在嚴重病理變化。本課題將選取濕和熱證素積分均≥100判定為濕熱證。

1.3 排除標準其他原因引起的肝硬化；合并嚴重心、膽、腎（Cr＞正常值上限）、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)及精神神經(jīng)疾病者；妊娠或哺乳期婦女；患者不配合。

2 研究方法

2.1 檢測指標抽取患者空腹靜脈全血3mL，置于EDTA抗凝管內(nèi)（血液∶EDTA=10∶1），3000r/min，4℃離心5min，分離上清液（血漿），分裝，置-40℃冰箱低溫凍存。采用固相放射免疫法，檢測肝纖維化四項指標：層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（HPC-Ⅲ）、Ⅳ型膠原（COV-Ⅳ）、透明質(zhì)酸（HA），試劑盒均由武漢華美生物公司提供。

2.2 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)運用19.0統(tǒng)計學軟件計算，符合正態(tài)分布的計量資料，用成組t檢驗，不符合者用非秩和檢驗；兩因素之間的相關(guān)分析采取Pearson相關(guān)分析，課題內(nèi)計量資料采用（±s）表示。設定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 研究結(jié)果

3.1 早期乙肝肝硬化濕熱證的病位、病性兼夾特征

3.1.1 早期乙肝肝硬化濕熱證兼夾病位證素特征

早期乙肝肝硬化濕熱證的病位證素分布情況為：肝＞脾＞膽＞胃＞腎。見表1。

表1 早期乙肝肝硬化濕熱證病位兼夾證素分布（n=100）

3.1.2 早期乙肝肝硬化濕熱證兼夾病性證素特征

早期乙肝肝硬化濕熱證實性證素分布特征，實性證素70分以上分布情況為：濕、熱、氣滯、痰、陽亢、血瘀，其中以證素濕、熱、氣滯、痰占比例較高，其他相對較低。在3個證素等級中，Ⅰ級證素以陽亢、痰分布比例較高；Ⅱ級證素以熱、濕、血瘀、氣滯分布比例較高；Ⅲ級證素以濕、氣滯分布比例較高，其次為熱、血瘀、痰。見表2。早期乙肝肝硬化濕熱證虛性證素分布特征，虛性證素70分以上分布情況為：陰虛、氣虛、血虛、陽虛，其中以證素陰虛、氣虛占比例較高，其他相對較低。早期乙肝肝硬化濕熱證兼夾虛性證素等級分布特征，在3個證素等級中，Ⅰ級證素以血虛、陽虛分布比例較高；Ⅱ級證素以氣虛、陰虛、陽虛分布比例較高；Ⅲ級證素以陰虛分布比例較高，其次為氣虛、血虛、陽虛。見表3。

表2 早期乙肝肝硬化濕熱證兼夾實性證素分布（n=100）例（%）

表3 早期乙肝肝硬化濕熱證兼夾虛性證素分布（n=100）例（%）

3.2 早期乙肝肝硬化濕、熱證素與肝纖維化指標的關(guān)系212例中共檢測出146例肝纖維化指標結(jié)果，各指標含量均超過正常值范圍。因各指標樣本量（n）均＞50例，符合正態(tài)分布，采用Pearson法進行相關(guān)分析。

3.2.1 早期乙肝肝硬化濕證素與肝纖維化四項指標

HPC-Ⅲ含量與濕證素積分呈正相關(guān)（Pearson相關(guān)系數(shù)=0.173，P=0.037＜0.05），LN、COV-Ⅳ、HA與濕證素積分分級無明顯相關(guān)（P＞0.05）。見表4。

表4 早期乙肝肝硬化濕證素與肝纖維化四項指標的關(guān)系（±s）

表4 早期乙肝肝硬化濕證素與肝纖維化四項指標的關(guān)系（±s）

肝纖維化標志物例數(shù)含量（ng/L）LN濕證素積分1402.76±1.10104.19±58.66 146113.93±84.83 COV-Ⅳ145365.06±330.13103.73±60.15 HA12995.75±91.53105.53±61.83 HPC-Ⅲ105.19±59.79

3.2.2 早期乙肝肝硬化熱證素與肝纖維化四項指標

HPC-Ⅲ含量與熱證素積分呈正相關(guān)（Pearson相關(guān)系數(shù)=0.176，P=0.033＜0.05），HPC-Ⅲ、COV-Ⅳ、HA與熱證素積分分級無明顯相關(guān)（P＞0.05）。見表5。

表5 早期乙肝肝硬化熱證素與肝纖維化四項指標的關(guān)系（±s）

表5 早期乙肝肝硬化熱證素與肝纖維化四項指標的關(guān)系（±s）

肝纖維化標志物例數(shù)含量（ng/L）LN熱證素積分1402.76±1.1082.95±52.77 146113.93±84.83 COV-Ⅳ145365.06±330.1384.69±52.32 HA12995.75±91.5383.40±53.82 HPC-Ⅲ84.07±53.08

4 討論

4.1 早期乙型肝炎肝硬化濕熱證的證素兼夾特征

肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，喜條達而惡抑郁，感染疫毒后，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，肝木克脾土，導致肝郁脾虛。脾主運化，脾虛則水液代謝失常，水濕不運，致脾虛濕盛。濕邪日久，郁而化熱，見濕熱內(nèi)蘊之證，故早期乙型肝炎肝硬化以濕熱證為主。有學者認為肝硬化的中心環(huán)節(jié)是肝郁脾虛，早期多屬肝郁脾虛、氣滯血阻，中期多屬肝郁脾虛、瘀血內(nèi)結(jié)，晚期多屬肝脾腎俱虛、氣血津液代謝失調(diào)，臨床表現(xiàn)則以肝腎陰虛證型為主，此時正虛邪實，為乙型肝炎肝硬化失代償期[7]。張光華等[8]通過因子分析方法發(fā)現(xiàn)乙型肝炎肝硬化主要以正虛與邪實并存，邪實以血瘀、濕熱為主，正虛以氣虛為主，其致病因素為濕、熱、瘀、虛。本課題中實性證素以濕、熱最常見，故濕熱為乙型肝炎肝硬化重要致病因素，結(jié)果相符。前期研究發(fā)現(xiàn)，早期乙型肝炎肝硬化濕熱證患者多與病性證素氣滯同見，隨著病情進展，濕的病性逐漸加重，陰虛的本質(zhì)越來越凸顯[9]。疾病初期，病理程度較輕時，乙型肝炎肝硬化患者多以濕、熱、氣滯、陽亢等，伴隨疾病發(fā)展，病情變化，久病耗傷，正氣虧損，出現(xiàn)陰虛與濕熱、氣滯相兼存在。本研究結(jié)果顯示，早期乙型肝炎肝硬化濕熱證虛性相兼證素以陰虛為常見，有待進一步擴大樣本量研究。

綜上所述，肝、脾為早期乙肝肝硬化濕熱證的主要病位，臨床上肝膽濕熱、濕熱蘊脾等較為常見，治療濕熱時應注意兼顧肝、脾的病位特性。早期乙肝肝硬化濕熱證患者常兼氣滯、陰虛，濕熱之邪容易阻滯氣機，氣行不暢，氣機郁滯日久則易于化火，加重機體的內(nèi)熱，熱邪傷津，久則形成陰虛，臨床判斷時需注意濕熱病性的常見相兼錯雜，有利于臨床疾病的進一步預防和治療。

4.2 早期乙肝肝硬化病性濕、熱與肝纖維化指標的關(guān)系臨床上肝纖維化四項指標是肝纖維化的直接標志物，是針對細胞外基質(zhì)的相關(guān)檢測指標，其中屬于細胞外基質(zhì)的膠原類指標是HPC-Ⅲ、COV-Ⅳ，反映基底膜膠原情況；屬于非膠原糖蛋白指標是HA、LN，是基底膜構(gòu)成的主要成分。HA由間質(zhì)細胞合成，肝竇內(nèi)皮細胞能將循環(huán)血液中的大部分HA快速攝取降解[10]。隨著肝硬化病情加重，血HA水平增高，肝纖維化和肝硬化可通過血HA協(xié)助診斷[11]。中醫(yī)認為乙型肝炎肝硬化早期以濕熱證為主，隨著病程發(fā)展，濕、熱的病理程度逐漸加重，本研究觀察到早期乙型肝炎肝硬化中HA含量與病性濕、熱證素積分無明顯相關(guān)，提示病性濕、熱的病理嚴重程度影響HA含量水平不大。

史連盟等[12]研究210例肝病患者肝纖維指標時發(fā)現(xiàn)，肝纖維化時血HPC-Ⅲ含量升高，隨著疾病發(fā)展，到后期血HPC-Ⅲ含量不隨病情加重而持續(xù)升高。本研究觀察到HPC-Ⅲ含量與病性濕、熱證素積分呈弱正相關(guān)，表明在乙型肝炎肝硬化病早期以濕熱證為主的情況下，病性濕、熱病理嚴重程度影響血HPC-Ⅲ含量，且隨著病理程度的加重，血HPC-Ⅲ含量會慢慢增加，提示病性濕、熱影響早期乙型肝炎肝硬化血HPC-Ⅲ水平。

以上說明濕熱是早期乙肝肝硬化的主要病理性質(zhì)，隨著濕熱程度的加重及其兼夾病性的變化，其肝纖維化程度也相應加重。

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[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則（第一輯）.1993：1

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編輯：吳寧

R512.630.5文獻識別碼A

1672-397X（2014）09-0023-03

1 臨床資料

國家自然科學基金青年基金項目（81102559）在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院肝硬化門診或病房的乙型肝炎肝硬化患者212例。其中男161例，女51例；年齡最小18歲，最大65歲；平均年齡（47.94± 13.30）歲；其中濕熱證患者100例。

石志平（1988-），女，碩士研究生，中醫(yī)內(nèi)科學專業(yè)。

吳同玉，283085458@qq.com

2014-03-24

中國乙肝病毒攜帶者達1.2億，慢性乙型肝炎患者約為3000萬，30%可轉(zhuǎn)化為肝硬化[1]。有學者認為，肝纖維化和早期肝硬化可以因中醫(yī)藥的治療而逆轉(zhuǎn)[2]，而闡明乙肝肝硬化中醫(yī)證候與現(xiàn)代醫(yī)學的關(guān)系，可為從中醫(yī)治療逆轉(zhuǎn)早期肝硬化提供思路。本研究擬以福建早期乙肝肝硬化患者濕熱證特征及其與肝纖維化指標的相關(guān)性為研究對象，為乙肝肝硬化的中醫(yī)藥防治提供參考依據(jù)。

1.1 一般資料選擇2011年9月～2013年10月