江虹許巖磊姚昶卞衛(wèi)和

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

生肌玉紅膏對下肢慢性潰瘍患者組織學(xué)指標(biāo)影響的臨床研究
——附117例臨床資料

江虹1許巖磊1姚昶2卞衛(wèi)和2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

目的：觀察生肌玉紅膏對下肢慢性潰瘍愈合的療效及對組織學(xué)指標(biāo)變化的影響。方法：由第三方數(shù)據(jù)管理機(jī)構(gòu)將257例下肢慢性潰瘍患者隨機(jī)分為試驗組127例和對照組130例。通過標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑對患者進(jìn)行下肢創(chuàng)面臨床治療，于治療前后分別測定創(chuàng)面肉芽組織內(nèi)微血管計數(shù)、羥脯氨酸、血紅蛋白及VEGF水平。結(jié)果：試驗組總有效率為99.15%，明顯高于對照組的71.67%；治療后，2組創(chuàng)面肉芽組織內(nèi)微血管計數(shù)、血紅蛋白和羥脯氨酸含量均顯著升高，且試驗組較對照組升高更為顯著；試驗組創(chuàng)面肉芽組織內(nèi)VEGF水平顯著增高。結(jié)論：生肌玉紅膏對下肢慢性潰瘍愈合療效顯著，其作用機(jī)制可能與刺激肉芽組織分泌VEGF，促進(jìn)膠原合成，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織微血管新生，改善血流灌注有關(guān)。

下肢慢性潰瘍 生肌玉紅膏 血管新生 羥脯氨酸 血紅蛋白 VEGF

生肌玉紅膏出自《外科正宗》，具有提毒祛腐、斂瘡生肌功效，臨床多用于瘡瘍膿水將盡、肉芽生長緩慢者。長期的臨床實踐顯示其對慢性體表潰瘍具有良好療效。我們前期臨床研究顯示生肌玉紅膏具有改善創(chuàng)面微循環(huán)、促進(jìn)肉芽生長及堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）表達(dá)而促進(jìn)下肢慢性潰瘍患者創(chuàng)面愈合的作用[1-4]。本研究進(jìn)一步采用臨床多中心、雙盲、對照方法，通過檢測創(chuàng)面肉芽組織中血管新生、膠原合成等客觀指標(biāo)，驗證生肌玉紅膏治療慢性下肢潰瘍的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2010年5月至2012年5月期間，本研究共搜集完成病例257例，均來源于江蘇省中醫(yī)院等位于江蘇省的11個分中心中醫(yī)外科門診與病房。所有患者均通過各中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，由南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司進(jìn)行雙盲隨機(jī)派位確立各中心的病歷號。至研究結(jié)束統(tǒng)計，257例患者中，試驗組127例，脫落10例，實際完成117例：男71例，女46例；年齡20～85歲，平均年齡（63.28±14.36）歲；病程2個月～30年，平均病程（2.84±6.12）年；創(chuàng)面初始面積為（10.15±13.14）cm2。對照組130例，脫落10例，實際完成120例：男81例，女39例；年齡20～85歲，平均年齡（61.28± 13.67）歲；病程2個月～30年，平均病程（2.72±5.92）年；創(chuàng)面初始面積為（7.96±8.93）cm2。2組患者一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《Guidelines for the Best Care of Chronic Wounds》[5]制定的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定如下：下肢潰瘍1個月以上，未出現(xiàn)解剖與功能上愈合傾向者。表現(xiàn)為大小不等，瘡面肉色灰白、淡紅或紫暗，表面或附有黃色膿苔，瘡口凹陷，邊緣形如缸口，膿水清稀，呈灰黑或帶綠色，帶腥味。潰瘍周圍可伴有濕瘡、靜脈曲張、色素沉著。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～85歲，男女不限；（2）膝關(guān)節(jié)下方下肢潰瘍創(chuàng)面面積≥2cm2且≤50cm2者；（3）合并糖尿病，血糖控制平穩(wěn)者（空腹血糖≤10mmol/L）；（4）完成知情同意及相關(guān)告知。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)孕婦或哺乳期婦女及同時進(jìn)行影響組織修復(fù)治療的患者。

2 治療方法

所有患者均采用統(tǒng)一的治療路徑，簡述如下：簽訂知情同意書后，記錄臨床觀察病例各項資料，常規(guī)用碘伏棉球消毒創(chuàng)面周圍皮膚，創(chuàng)面以生理鹽水棉球清除膿腐壞死分泌物，首次創(chuàng)面清創(chuàng)后，上敷藥物，無菌紗布（16～24層）覆蓋固定，隔日換藥。

2.1 試驗組以生肌玉紅膏油紗布（江蘇省中醫(yī)院制藥廠，蘇藥制字Z04000396）1片外敷創(chuàng)面。

2.2 對照組以凡士林紗布[江蘇省中醫(yī)院制藥廠，蘇衛(wèi)藥準(zhǔn)字（1982）203201]外敷創(chuàng)面。

對于創(chuàng)面肉芽取材方法及原則規(guī)范如下：應(yīng)用生理鹽水棉球輕輕擦拭創(chuàng)面后，再使用干棉球蘸除創(chuàng)面滲液，選創(chuàng)面中央?yún)^(qū)肉芽，用眼科剪剪除約0.3cm×0.3cm大小肉芽一塊，深至以創(chuàng)面出血為度。因該操作有創(chuàng)且取材有限，每塊肉芽組織僅可行1項組織學(xué)指標(biāo)檢測，故對每組患者依次循環(huán)行肉芽組織微血管計數(shù)、血紅蛋白、羥脯氨酸及血管內(nèi)皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）水平測定，治療結(jié)束后若創(chuàng)面愈合，則不再取材檢測。

2組患者均于治療1個月后進(jìn)行療效評價。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)（1）微血管計數(shù)：照CD34免疫組織化學(xué)試劑盒說明書標(biāo)記各時點組織切片內(nèi)微血管，400倍光鏡下每張切片取不重疊的2個視野，采用MIAS-200彩色病理圖像分析系統(tǒng)，行單位肉芽組織切片面積內(nèi)的微血管計數(shù)。（2）血紅蛋白含量測定：采用光度計法測定，試驗組與對照組各時點標(biāo)本取出后浸入2mL蒸餾水內(nèi)5min以去除表面血液，按試劑盒（南京建成生物工程研究所提供，批號20110106）指示測定410nm吸收光度值，其標(biāo)準(zhǔn)曲線由人體血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)品（Sigma H 2500）測量獲得（μg/mg）。（3）羥脯氨酸含量測定：采用樣本堿水解法，將創(chuàng)面肉芽取出稱重后，按試劑盒（南京建成生物工程研究所，批號20090106）指示予以勻漿后離心，加入試劑后，以分光光度儀測定其吸收值（μg/mg）。（4）VEGF含量測定：采用ELISA法檢測組織中VEGF 165的含量。根據(jù)試劑盒（廈門慧嘉科技有限公司提供，批號：No.CSB-E13100h）操作流程進(jìn)行操作，以酶標(biāo)儀測定450nm處峰值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品做的標(biāo)準(zhǔn)曲線得出相應(yīng)的VEGF含量（ng/mg）。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)總體療效參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。臨床痊愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面明顯縮小75%以上；有效：創(chuàng)面縮小25%以上；無效：創(chuàng)面縮小不足25%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法病例治療結(jié)束后，由南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司輸出數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析由廣州馭時醫(yī)藥有限公司采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 總體療效比較試驗組117例中，臨床痊愈32例，顯效56例，有效28例，無效1例，總有效率99.15%；對照組120例中，臨床痊愈13例，顯效18例，有效55例，無效34例，總有效率71.67%。2組總有效率比較具有高度顯著性差異（P<0.01），說明試驗組臨床療效優(yōu)于對照組。

3.4.2 微血管計數(shù)比較2組患者經(jīng)治療后，肉芽組織中單位面積新生血管數(shù)量均明顯增加（P<0.01）；組間比較，試驗組新生血管數(shù)量顯著多于對照組（P<0.01），數(shù)值約為對照組的2倍。詳見表1。

表1 試驗組與對照組治療前后創(chuàng)面肉芽組織內(nèi)微血管計數(shù)比較（±s）個/視野

表1 試驗組與對照組治療前后創(chuàng)面肉芽組織內(nèi)微血管計數(shù)比較（±s）個/視野

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.01。

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3.4.3 血紅蛋白含量比較2組患者經(jīng)治療后，肉芽組織中血紅蛋白含量均明顯升高（P<0.01）；組間比較，試驗組血紅蛋白含量顯著高于對照組（P<0.01），與血管密度增加一致，約為對照組的2倍。結(jié)果見表2。

表2 試驗組與對照組治療前后創(chuàng)面肉芽組織內(nèi)血紅蛋白含量比較（±s）

表2 試驗組與對照組治療前后創(chuàng)面肉芽組織內(nèi)血紅蛋白含量比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.01。

組別血紅蛋白含量（μg/mg）治療前（例數(shù)）治療后（例數(shù)）試驗組0.31±0.05（33）0.77±0.16（22）*▲對照組0.33±0.08（31）0.38±0.18（26）*

3.4.4 羥脯氨酸含量比較2組患者經(jīng)治療后，肉芽組織中羥脯氨酸含量均明顯升高（P<0.01）；組間比較，試驗組羥脯氨酸含量顯著高于對照組（P<0.01），為對照組將近2倍。詳見表3。

表3 試驗組與對照組治療前后創(chuàng)面肉芽組織內(nèi)羥脯氨酸含量比較（±s）

表3 試驗組與對照組治療前后創(chuàng)面肉芽組織內(nèi)羥脯氨酸含量比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.01。

組別羥脯氨酸含量（μg/mg）治療前（例數(shù)）治療后（例數(shù)）試驗組0.72±0.04（31）1.32±0.14（23）*▲對照組0.71±0.06（36）0.78±0.14（33）*

3.4.5 VEGF水平比較對照組治療后肉芽組織中VEGF水平較治療前無明顯變化；試驗組治療后肉芽組織中VEGF水平較治療前顯著增高（P<0.01），且明顯高于對照組（P<0.01）。詳見表4。

表4 試驗組與對照組治療前后創(chuàng)面肉芽組織內(nèi)VEGF水平比較

3.5 安全性分析整個臨床試驗階段，無惡性不良事件發(fā)生，僅對照組中1例患者出現(xiàn)創(chuàng)緣輕度皮疹，未予特殊處理，后隨試驗進(jìn)展，皮疹自行消退。

4 討論

下肢慢性潰瘍是外科臨床的常見病和疑難病，以“腐、瘀、虛”為主要病機(jī)。生肌玉紅膏具有提毒祛腐、斂瘡生肌之功效，在臨床上已被廣泛運用于治療該類疾病[1-4，7]。然而，目前仍然缺乏多中心大樣本隨機(jī)對照的臨床研究，且關(guān)于組織學(xué)檢測評價下肢慢性潰瘍的多中心雙盲研究尚未見報道。

本研究通過免疫組化標(biāo)記血管，采用MIAS-200彩色病理圖像分析系統(tǒng)計算單位肉芽組織切片面積內(nèi)的微血管數(shù)量，使得結(jié)果更為客觀，結(jié)果顯示試驗組微血管新生效果明顯優(yōu)于對照組，達(dá)到對照組的2倍左右。雖然新生血管數(shù)量增加，但血管內(nèi)血流是否增加仍需通過血紅蛋白含量來評價。研究表明，血紅蛋白可以較為客觀地體現(xiàn)血管新生的質(zhì)量，且通過改善肉芽組織中血紅蛋白水平，可以達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合的目的[8]。本研究顯示試驗組血紅蛋白含量增加結(jié)果與血管新生數(shù)量一致，提示生肌玉紅膏可以顯著提高肉芽組織新生血管的血流灌注，增加微循環(huán)，促進(jìn)愈合。為此，我們進(jìn)一步通過VEGF測定探討其機(jī)制。

VEGF是目前發(fā)現(xiàn)唯一作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長因子，在血管新生中起到關(guān)鍵作用[9]，本研究結(jié)果顯示生肌玉紅膏可以顯著刺激下肢慢性潰瘍?nèi)庋拷M織中VEGF分泌，促進(jìn)血管新生，而對照組肉芽組織中VEGF含量無明顯升高，雖然治療后血管新生數(shù)量增加，但僅增加約10%，試驗組增加了120%，提示出生肌玉紅膏刺激VEGF分泌的療效。

創(chuàng)面肉芽血循環(huán)的改善，促進(jìn)了肉芽生長，膠原合成，羥脯氨酸為膠原蛋白水解而來，故創(chuàng)面肉芽組織中羥脯氨酸的含量能在一定程度上反映創(chuàng)面膠原合成的狀況[10]。本研究顯示生肌玉紅膏能夠促進(jìn)創(chuàng)面膠原蛋白合成，結(jié)果與提高血管新生、血流灌注及創(chuàng)面愈合相一致。

綜上所述，生肌玉紅膏治療下肢慢性創(chuàng)面1月，臨床未見不良反應(yīng)，安全有效。本研究首次揭示了生肌玉紅膏具有促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織微血管新生，改善肉芽組織血流灌注功效，其機(jī)制之一為刺激肉芽組織分泌VEGF，由此促進(jìn)膠原合成，有利于下肢慢性創(chuàng)面的愈合，與前期癥狀學(xué)結(jié)果一致[1-4]。今后可進(jìn)一步進(jìn)行量效與時效研究。

[1]施裕新，姚昶，張曉清，等.生肌玉紅膏改善下肢慢性創(chuàng)面患者生活質(zhì)量的雙盲隨機(jī)對照.中國老年學(xué)雜志，2013，33（9）：1992

[2]尹恒，應(yīng)語，姚昶，等.生肌玉紅膏治療下肢慢性潰瘍祛腐生肌療效的臨床研究.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，29（2）：121

[3]張晶，姚昶，尹恒，等.生肌玉紅膏促進(jìn)下肢慢性創(chuàng)面愈合257例隨機(jī)對照多中心臨床研究.中醫(yī)雜志，2013，54（1）：35

[4]應(yīng)語，姚昶，卞衛(wèi)和，等.生肌玉紅膏干預(yù)下肢慢性潰瘍創(chuàng)面炎癥反應(yīng)的臨床研究.西部中醫(yī)藥，2013，26（2）：7

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R632.105

：A

：1672-397X（2014）12-0029-03

江虹（1991-），女，碩士研究生，從事中醫(yī)外科學(xué)臨床研究。

姚昶，yaochang67@126.com

2014-05-27

編輯：王沁凱岐軒

“十一五”國家支撐計劃（2008BAI53B014）；康緣中醫(yī)藥科技創(chuàng)新基金（HZ1009KY）；江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才（LJ2009002）；江蘇高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項目（012062003010）