楊春治

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院醫(yī)事法學(xué)教研室，福建福州350108；2.中國(guó)政法大學(xué)博士后流動(dòng)站，北京海淀100088)

一、問(wèn)題的緣起

近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)在廣泛領(lǐng)域內(nèi)的超前應(yīng)用、醫(yī)療組織數(shù)量和規(guī)模的不斷增加，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隨之加大，頻繁發(fā)生的醫(yī)療糾紛可見(jiàn)諸報(bào)端，這不僅使醫(yī)患關(guān)系日漸緊張，還是社會(huì)不穩(wěn)定的一個(gè)重要因子。醫(yī)療活動(dòng)涉及高新科技，醫(yī)學(xué)科學(xué)本身就具有較高的不確定性，加上病人之間的體質(zhì)特征和病理特征各不相同，把某一種醫(yī)療診治技術(shù)一概應(yīng)用于某一疾病就會(huì)可能引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。所以，即使醫(yī)務(wù)人員不存在主觀過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的機(jī)率也在日漸增高，并成為導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要誘因。

在處理醫(yī)療意外損害導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛時(shí)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》給出了比較明確的依據(jù)，該《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條第二款明確規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”。這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療意外損害中有了免責(zé)條款，由此引發(fā)的意外損失只能由患者承擔(dān)，顯然是不公平的。因此，法官在審理此類(lèi)案件時(shí)并未完全按此條款判決，而是根據(jù)《民法通則》第一百三十二條：“當(dāng)事人對(duì)造成損害沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任”。由此判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)醫(yī)療意外造成的患者損害[1]。

法官根據(jù)公平責(zé)任原則由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)醫(yī)療意外損害責(zé)任的這種審判實(shí)踐，不僅在法律根據(jù)上飽受質(zhì)疑，還會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加額外負(fù)擔(dān)，同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償數(shù)額遠(yuǎn)未達(dá)到患者的受損數(shù)。所以，探索出一種多元化的醫(yī)療意外損害補(bǔ)償機(jī)制顯得尤為必要。反觀醫(yī)療意外損害的特征，其后果嚴(yán)重性、不可歸責(zé)性、偶然性決定了由全社會(huì)共同承擔(dān)該損害才是合理的，這不僅符合風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)下將風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任社會(huì)化分擔(dān)的總趨勢(shì)，還有利于最大限度地補(bǔ)償患者損失，解決醫(yī)療糾紛，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金的設(shè)立便是其中的重要組成部分。

二、相關(guān)概念思辨

概念的厘清和對(duì)其邊界的詮釋?zhuān)钦J(rèn)清事物本質(zhì)的前提條件，也是對(duì)其展開(kāi)系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)工作。如果對(duì)醫(yī)療意外損害的內(nèi)涵存有疑慮，遑論外延與相關(guān)行為的分界與交叉?，F(xiàn)就對(duì)醫(yī)療意外損害的釋義進(jìn)行公理化考究，并從國(guó)際視角對(duì)其進(jìn)行考察，以求對(duì)我國(guó)的啟發(fā)。

(一)何為醫(yī)療意外損害

關(guān)于醫(yī)療意外損害的概念釋義，學(xué)界一直存在不同看法。有學(xué)者認(rèn)為：“醫(yī)療意外損害是指醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者診治過(guò)程中，并非因醫(yī)療過(guò)失，而是患者病情發(fā)展變化和其他客觀因素，造成的患者意外死亡?！盵2]據(jù)此定義，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員受制于醫(yī)療技術(shù)而對(duì)一些疑難雜癥束手無(wú)策，或者因患者的特殊體質(zhì)、不可控的病情發(fā)展而導(dǎo)致的意外死亡等，均可認(rèn)為是醫(yī)療意外損害。也有學(xué)者認(rèn)為：“醫(yī)療意外是指在醫(yī)療過(guò)程中由于病情或者病人的體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果?！盵3]

綜合分析上述兩種學(xué)界看法，均有其不盡合理之處。第一種觀點(diǎn)僅僅將導(dǎo)致患者死亡的情形界定為醫(yī)療意外損害，第二種觀點(diǎn)只將由于病情惡性發(fā)展和病人體質(zhì)特殊而造成的不良后果界定為醫(yī)療意外損害，都不夠全面，有失偏頗。我們認(rèn)為醫(yī)療意外損害是指在醫(yī)患雙方均無(wú)過(guò)錯(cuò)的情形下，由于現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的限制，或者病情的惡化、病人的特殊體質(zhì)等一些不可歸責(zé)于雙方的客觀因素給患者造成的嚴(yán)重不良后果。

(二)醫(yī)療意外損害救濟(jì)機(jī)制的全球境遇

并非只有我國(guó)面臨醫(yī)療意外損害的難題，將研究的視角延展至國(guó)際境遇，不難發(fā)現(xiàn)在社會(huì)福利較好的發(fā)達(dá)國(guó)家，已經(jīng)演化出一套完善的制度設(shè)計(jì)來(lái)應(yīng)對(duì)此風(fēng)險(xiǎn)。

法國(guó)在新世紀(jì)推行了新一輪的醫(yī)療改革，改革的一大亮點(diǎn)就在于對(duì)那些因醫(yī)療意外受到嚴(yán)重?fù)p害的患者，以“集體賠償”的名義予以救濟(jì)。按照法國(guó)公共衛(wèi)生法典的規(guī)定，因醫(yī)療意外受到損害的患者，按其受損害的程度及對(duì)其日常生活的影響程度，由國(guó)家專(zhuān)項(xiàng)基金予以補(bǔ)償，而不是由無(wú)過(guò)錯(cuò)的醫(yī)方承擔(dān)救濟(jì)受害人的責(zé)任。

近年來(lái)，美國(guó)進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)的無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任改革，所謂無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任，“是指患者若遭受醫(yī)療所致之嚴(yán)重傷殘，有權(quán)從賠償基金或者其他組織獲得醫(yī)療賠償而無(wú)須證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的醫(yī)療行為存有過(guò)失的一種賠償模式”[4]。無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療責(zé)任模式的建立，大大降低了受損患者尋求救濟(jì)的難度，并減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和訴訟壓力，同時(shí)也被認(rèn)為是社會(huì)福利的重要篇章。

除此之外，瑞典于1975年開(kāi)始推行病人賠償保險(xiǎn)制度，該保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是對(duì)醫(yī)療意外損害給予補(bǔ)償?shù)囊馔怆U(xiǎn)，是一種無(wú)過(guò)失責(zé)任險(xiǎn)，與傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任并行不悖，構(gòu)成了醫(yī)療傷害賠償和補(bǔ)償?shù)碾p軌制；我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在1986年制訂了“預(yù)防接種受害救濟(jì)要點(diǎn)”，目的在于使那些因預(yù)防接種而受害的患者及時(shí)得到救濟(jì)[5-6]。

綜上所述，對(duì)于醫(yī)療意外損害，建立一種由國(guó)家政府牽頭成立，由政府、社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者共同出資，交由專(zhuān)門(mén)的獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)管理的醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金，來(lái)對(duì)其損失進(jìn)行及時(shí)救濟(jì)，已為國(guó)際大勢(shì)所趨，我國(guó)也應(yīng)該積極探索設(shè)立該基金。

三、醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金設(shè)立之理論緣起

醫(yī)療意外補(bǔ)償基金在當(dāng)代境遇下的重要性及合理性已勿需贅言，不僅是基于現(xiàn)代社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分擔(dān)的要求，還是對(duì)其內(nèi)生理論邏輯的追思以及其外生價(jià)值功能的體認(rèn)。

(一)內(nèi)生性根據(jù)之理論基點(diǎn)

1．社會(huì)正義的內(nèi)在要求。人類(lèi)社會(huì)的進(jìn)步就在于對(duì)社會(huì)正義孜孜不倦的追求，社會(huì)正義是任何一個(gè)社會(huì)子集解決所屬問(wèn)題的永恒主題。博登海默認(rèn)為，社會(huì)正義可劃分為分配正義和矯正正義，前者主要由政府來(lái)主導(dǎo)和實(shí)現(xiàn)，關(guān)注的是社會(huì)有利資源的初始配置問(wèn)題；后者主要由被賦予司法權(quán)力的機(jī)關(guān)執(zhí)行，關(guān)注的是如何對(duì)既有的社會(huì)規(guī)范進(jìn)行維護(hù)和調(diào)節(jié)[7]。按此理路，傳統(tǒng)的侵權(quán)責(zé)任法主要強(qiáng)調(diào)的是矯正正義，即社會(huì)成員違反社會(huì)規(guī)范時(shí)所受到的懲戒。醫(yī)療意外損害并不涉及當(dāng)事人主觀過(guò)錯(cuò)，這就使常規(guī)的救濟(jì)手段陷入法律適用的困境，單靠矯正正義已不能使受害方得到補(bǔ)償，必須轉(zhuǎn)向分配正義，集合社會(huì)有利資源，依靠社會(huì)的力量來(lái)應(yīng)對(duì)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療意外損害基金正是這一原理的反映，通過(guò)社會(huì)多方的資金集合來(lái)對(duì)受害患者的損害進(jìn)行救濟(jì)，以減輕無(wú)過(guò)錯(cuò)雙方的負(fù)擔(dān)。

2．侵權(quán)行為法的補(bǔ)償向度。毋庸諱言，以民法為核心的私法一直堅(jiān)持私有主體權(quán)利本位，但是隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，大社會(huì)理念逐步興起并得到學(xué)界認(rèn)同，私法出現(xiàn)了公法化的趨勢(shì)，民法也漸趨社會(huì)化，在堅(jiān)持私主體本位的同時(shí)愈發(fā)注重社會(huì)問(wèn)題的解決。作為這一理論趨勢(shì)的實(shí)踐反映，民法也更加注重對(duì)弱勢(shì)群體的傾斜保護(hù)和社會(huì)責(zé)任，所以，傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任法的懲戒功能逐步削弱，補(bǔ)償功能在逐漸強(qiáng)化。前已述及傳統(tǒng)侵權(quán)責(zé)任法并不能很好地解決醫(yī)療意外損害，原因就在于私法的懲戒制裁功能要以行為人主觀過(guò)錯(cuò)為要件，侵權(quán)責(zé)任法補(bǔ)償向度的延展恰好可以解決這一法律困境。建立以彌補(bǔ)受害患者損失為歸旨的醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金，通過(guò)損害賠償?shù)募w化承擔(dān)，體現(xiàn)了社會(huì)對(duì)弱勢(shì)群體的補(bǔ)償和人文關(guān)懷。

3．福利國(guó)家理論的廣泛應(yīng)用。根據(jù)福利國(guó)家理論，國(guó)家有義務(wù)“保障每個(gè)人在任何情況下體面的生活；保障每個(gè)人的基本生活不受意外事故的影響；幫助發(fā)展家庭；把健康和教育當(dāng)作公共事業(yè)，從而普遍提高物質(zhì)和文明水平；發(fā)展和改善公共設(shè)施，如居民住宅環(huán)境保護(hù)等”[8]。福利國(guó)家理論提出后得到諸多西方發(fā)達(dá)國(guó)家的競(jìng)相追捧，并很快付諸實(shí)踐，建立了很多福利國(guó)家，如瑞典、挪威等北歐國(guó)家。該理論強(qiáng)調(diào)通過(guò)建立覆蓋全民的社會(huì)保障體系，保障全體公民的基本生活不受意外事故的影響。醫(yī)療意外事故關(guān)乎人們的生命安全和身體健康，特別是在我國(guó)目前醫(yī)療保障和醫(yī)療保險(xiǎn)不盡完善的情形之下，一旦發(fā)生醫(yī)療意外損害，就會(huì)嚴(yán)重影響人們的基本生活。所以，處于提高我國(guó)社會(huì)福利水平的考慮，也有必要建立醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金，以保障國(guó)民的基本生活。

(二)外生性根據(jù)之價(jià)值功能

1．緩和醫(yī)患糾紛，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。近年來(lái)，多起因醫(yī)療糾紛引起的傷人事件吸引了國(guó)人的眼球，醫(yī)患糾紛再次作為一個(gè)社會(huì)敏感話題納入公眾視野，尤其是在我國(guó)現(xiàn)階段推行醫(yī)療體制改革的大背景下，如何緩和醫(yī)患關(guān)系，妥善解決醫(yī)療糾紛是一個(gè)不可逾越的話題。醫(yī)療意外損害因?yàn)榫哂泻蠊麌?yán)重性和不可歸責(zé)性，不能依靠現(xiàn)有的法律解決機(jī)制得以有效解決，所以成為導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要誘因。醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金正是對(duì)癥下藥，發(fā)動(dòng)社會(huì)的力量對(duì)受害方的損害予以集體化的補(bǔ)償，可以緩和醫(yī)患關(guān)系，解決醫(yī)療糾紛，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。

2．減輕醫(yī)方負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。如上所述，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療意外損害時(shí)，即使依照現(xiàn)有的法律法規(guī)體系，醫(yī)方不存在主觀過(guò)錯(cuò)可以免責(zé)，甚至按照公平原則來(lái)承擔(dān)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償責(zé)任，這些規(guī)定都和受害患者方遭受的損失相去甚遠(yuǎn)，難免會(huì)引起患者方的強(qiáng)烈不滿，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系處于白熱化。一旦發(fā)生沖突，就會(huì)破壞醫(yī)方正常的工作秩序，擾亂就醫(yī)環(huán)境，使醫(yī)方背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)萑朐V訟官司之中難以自拔。醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金的設(shè)立，對(duì)受害患者的損失進(jìn)行補(bǔ)償，可以安撫其情緒，保障基本生活，進(jìn)而減輕醫(yī)方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，轉(zhuǎn)而投入較多的資金與精力于醫(yī)院發(fā)展上，促進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步。

3．多元化救濟(jì)理念的現(xiàn)實(shí)回應(yīng)。在社會(huì)進(jìn)步的浪潮中，社會(huì)個(gè)體間的連帶性和相互依附性不斷強(qiáng)化，社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的傳播速度也隨之加快，加之風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)背景下社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生機(jī)率和危害性暴增，社會(huì)個(gè)體在風(fēng)險(xiǎn)面前顯得力不從心，難以應(yīng)對(duì)，多元化的救濟(jì)理念應(yīng)運(yùn)而生。多元化救濟(jì)，旨在通過(guò)一定的機(jī)制將侵權(quán)所造成的損害分散給社會(huì)，讓多方社會(huì)力量來(lái)對(duì)受害方的損失予以彌補(bǔ)和補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)社會(huì)的整體福利。就醫(yī)療意外損害而言，損害補(bǔ)償基金是多元救濟(jì)機(jī)制的重要一極，對(duì)于完善我國(guó)的社會(huì)救濟(jì)體系也大有裨益。

四、醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金設(shè)立之制度設(shè)計(jì)

誠(chéng)然，“社會(huì)轉(zhuǎn)型的重要旨趣在于一套立基于現(xiàn)實(shí)背景的制度體系的建立”[8]，醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金作為一套制度規(guī)范，是一個(gè)系統(tǒng)工程，也需要一系列子制度的配合。

(一)資金來(lái)源

在福利國(guó)家理論的引導(dǎo)下，西方國(guó)家建立了健全的社會(huì)保障制度，醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金是國(guó)家完善社會(huì)福利的重要征象。興起伊始，主要是由政府來(lái)為社會(huì)福利提供財(cái)政支持，但是隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的停滯，通貨膨脹日益嚴(yán)重，人口老齡化程度不斷提高，傳統(tǒng)的由政府出資建立社會(huì)保障制度的做法正在面臨挑戰(zhàn)和轉(zhuǎn)型，其改革的方向應(yīng)該是由政府出資轉(zhuǎn)向多元主體共同出資。

具體到醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金，也應(yīng)該順應(yīng)這一情勢(shì)，形成多元化的出資主體體制。首先，政府通過(guò)財(cái)政稅收撥付資金，這應(yīng)該是補(bǔ)償基金的主要資金來(lái)源，具體到整體的比例，應(yīng)該根據(jù)不同地區(qū)、不同階段的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和人口構(gòu)成比例而定，主要由地方政府來(lái)承擔(dān)；其次，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納，通過(guò)分析醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金的價(jià)值功能可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是該基金的受益者，理應(yīng)承擔(dān)一定的出資比例；再次，由患者一方自行繳納，補(bǔ)償基金歸根結(jié)底還是為了保護(hù)受損患者的利益，患者就醫(yī)時(shí)應(yīng)該根據(jù)不同病理病癥和特殊體質(zhì)繳納適當(dāng)?shù)馁Y金；最后，是社會(huì)捐贈(zèng)和基金增值，包括企業(yè)、個(gè)人的慈善捐贈(zèng)，通過(guò)發(fā)行債券、專(zhuān)家投資來(lái)實(shí)現(xiàn)基金的保值增值。

(二)監(jiān)管機(jī)構(gòu)

覆蓋全民的醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金涉及數(shù)額特別巨大，關(guān)乎民眾生命健康，必須建立科學(xué)的監(jiān)督管理制度，通過(guò)專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)基金的收繳和使用。這種具有公益性質(zhì)的補(bǔ)償基金之監(jiān)管機(jī)構(gòu)通常有兩種模式可供選擇。第一種模式是在現(xiàn)有的社會(huì)保障機(jī)構(gòu)中設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，這種模式提高了政府的辦事效率、精簡(jiǎn)了政府機(jī)構(gòu)，但是容易造成財(cái)政資金和補(bǔ)償基金混淆的問(wèn)題，政府部門(mén)自監(jiān)自管，也不利于對(duì)基金使用的監(jiān)督。第二種模式是建立獨(dú)立的第三方基金管理機(jī)構(gòu)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)補(bǔ)償基金的管理和使用，這種模式既可以保障補(bǔ)償基金的專(zhuān)款專(zhuān)用，也大大提高了基金申請(qǐng)和支付的效率，凸顯出保障受害患者切身利益的根本宗旨。綜上所述，應(yīng)該采用第二種模式，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的基金理事會(huì)，并接受政府有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督。

(三)適用范圍

毋庸置疑，醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金適用于醫(yī)療意外，問(wèn)題的癥結(jié)就在于如何界定某一醫(yī)療損害是否是醫(yī)療意外損害，并對(duì)醫(yī)療后果的嚴(yán)重程度進(jìn)行鑒定判斷。首先，應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療意外損害鑒定機(jī)構(gòu)，通過(guò)權(quán)威鑒定，找出導(dǎo)致醫(yī)療損害的原因，只有那些因?yàn)椴豢蓺w責(zé)于雙方的因素導(dǎo)致的醫(yī)療損害才能認(rèn)定為醫(yī)療意外損害，區(qū)別于有過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的醫(yī)療侵權(quán)損害。其次，賦予醫(yī)療意外損害的鑒定結(jié)論以訴訟程序上的證據(jù)效力，使之與訴訟過(guò)程相掛鉤，從而減輕當(dāng)事人的證明負(fù)擔(dān)，更好地維護(hù)其權(quán)益，也有利于提高司法效率，節(jié)約司法資源。最后，醫(yī)療意外損害補(bǔ)償基金不適用于精神損害，究其原因，一方面，精神損害認(rèn)定起來(lái)比較復(fù)雜，操作起來(lái)比較困難，尤其是患者死亡給其家屬造成的精神損害更難以衡量；另一方面，補(bǔ)償基金的建立與完善也是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，建立初期財(cái)力有限，應(yīng)該首先考慮補(bǔ)償那些造成可視性后果的損害。

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