郭豐義 沈玉蓮

高血壓腎病是高血壓病的腎臟并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制是長(zhǎng)期的高血壓，使腎血管硬化，腎小球臟層上皮細(xì)胞功能受損，腎小球基底膜通透性增加，蛋白漏出血管，進(jìn)而引起腎小球硬化，腎功能衰竭［1］。早期的高血壓腎病無(wú)特異性的臨床癥狀，可通過(guò)尿微量蛋白的檢測(cè)得到診斷［2］。本病的早期干預(yù)可延緩病情的發(fā)展，改善患者的預(yù)后［3］。西醫(yī)對(duì)本病的治療主要以控制血壓，避免損傷腎功能因素為主。本病在中醫(yī)學(xué)中屬于“眩暈、肝風(fēng)”等范疇，通過(guò)中醫(yī)學(xué)辨證論治結(jié)合西醫(yī)學(xué)，可為高血壓腎病的治療提供一個(gè)新的思路。本研究觀(guān)察天麻鉤藤飲對(duì)原發(fā)性高血壓病早期腎損害尿微量蛋白的影響，為臨床治療策略的制定提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取自2010年8月至2013年8月期間在山東省濱州市人民醫(yī)院就診的原發(fā)性高血壓并早期腎損害的患者96例，在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意的情況下，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組各48例。觀(guān)察組中，男性27例，女性21例，患者年齡43～76 歲，平均年齡(62.35±10.61)歲，病程2～14年，平均病程(6.72±3.98)年，23例為高血壓I 級(jí)，25例為高血壓II 級(jí)，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(25.64±3.61)kg/m2;對(duì)照組中，男性26例，女性22例，患者年齡43～75 歲，平均年齡(63.17±10.53)歲，病程1～13年，平均病程(6.09±2.94)年，24例為高血壓I 級(jí)，24例為高血壓II 級(jí)，BMI 為(25.35±3.54)kg/m2。選取同期在該院體檢的30例健康人群為健康組，其中男性17例，女性13例，健康者年齡44～73 歲，平均年齡(61.72±10.15)歲，BMI 為(25.07±3.26)kg/m2，觀(guān)察組和對(duì)照組在性別、年齡、病程、高血壓分級(jí)、BMI 上的對(duì)比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。三組受試者的性別、年齡、病程、BMI 的對(duì)比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入患者均符合中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)高血壓防治指南》［4］中關(guān)于原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為高血壓病I 級(jí)或者II 級(jí)，同時(shí)尿常規(guī)、BUN、SCr 水平均未見(jiàn)異常，尿微量白蛋白定量檢測(cè)結(jié)果＞20 mg/L，確診為原發(fā)性高血壓早期腎損害患者。中醫(yī)診斷參照中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中有關(guān)肝陽(yáng)上亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。同時(shí)排除繼發(fā)性高血壓、合并嚴(yán)重心肝腎功能衰竭、合并心腦血管意外、惡性腫瘤的患者;排除合并糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可能引起腎功能損傷的患者;排除近期接受過(guò)降壓藥物治療以及服用具有腎毒性藥物的患者。

表1 三組受試者血壓、BUN、SCr 水平的對(duì)比(±s)

表1 三組受試者血壓、BUN、SCr 水平的對(duì)比(±s)

注:和治療前對(duì)比，aP＜0.05;和對(duì)照組對(duì)比，bP＜0.05，和健康組對(duì)比，cP＜0.05。

組別 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)觀(guān)察組(n=48)治療前 155.74±11.83c 105.62±8.69c 5.92±0.85c 85.34±8.82c治療后 128.59±9.37a 84.62±5.17a 5.61±0.83ab 81.43±7.93ab對(duì)照組(n=48)治療前 155.63±12.48c 105.71±9.27c 5.87±0.87c 84.63±9.46c治療后 130.63±8.82a 84.81±5.82a 5.79±0.85 85.31±8.65健康組(n=30) 117.31±13.48 72.76±9.42 4.41±0.68 77.58±7.29

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法

對(duì)照組采用原發(fā)性高血壓常規(guī)治療措施，包括調(diào)整飲食，限制鈉鹽攝入量，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，降壓藥物采用氯沙坦(杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030654;生產(chǎn)批號(hào)110324)口服，初始劑量為50 mg，根據(jù)患者的血壓波動(dòng)情況調(diào)整藥物劑量，將患者的血壓控制在130/80 mmHg 左右。觀(guān)察組在對(duì)照組的治療方案基礎(chǔ)上，加用天麻鉤藤飲加減口服。具體的藥物組成為:天麻9 g、鉤藤后下12 g、梔子9 g、黃芩9 g、杜仲9 g、桑寄生9 g、首烏藤9 g、益母草9 g、石決明先煎18 g、茯神9 g、牛膝12 g。兼有痰濕加用半夏9 g、天竺黃9 g;兼有氣陰虛加用黃芪12 g、麥冬9 g;兼有肝火旺加用龍膽草9 g、丹皮9 g;兼有肝腎陰虛加用生地黃9 g、龜板9 g。將上述藥物加水500 ml，煎至200 ml，一次服用100 ml，每天服用2 次，每天服用1 劑。

1.3.2 各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)方法

三組受試者均采集晨尿標(biāo)本檢測(cè)尿微量白蛋白和尿β2-微球蛋白，同時(shí)在受試者空腹情況下采集外周靜脈血檢測(cè)血β2-微球蛋白、BUN 和SCr 的水平。尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白、血β2-微球蛋白的檢測(cè)均采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法，β2-微球蛋白試劑盒由北京普朗新技術(shù)有限公司提供，尿微量白蛋白試劑盒由上海奧普生物醫(yī)藥有限公司提供。BUN、SCr 檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法，BUN 試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，SCr 試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

兩組患者均接受12 周的治療后，對(duì)比兩組患者治療前后以及健康組的血壓、BUN、SCr、血β2-微球蛋白、尿β2-微球蛋白和尿微量白蛋白的水平;對(duì)比兩組患者氯沙坦每天的服用劑量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所收集的資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。用方差分析比較各組間數(shù)據(jù)，兩組間比較用LSD 法，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組內(nèi)治療前后的比較，以及觀(guān)察組與對(duì)照組的治療后比較用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組受試者血壓、BUN、SCr 水平的對(duì)比

觀(guān)察組和對(duì)照組治療前的收縮壓、舒張壓、BUN、SCr 水平經(jīng)方差分析均顯著高于健康組(P＜0.05)，用方差分析的LSD 法檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，觀(guān)察組和對(duì)照組的收縮壓和舒張壓水平均顯著低于治療前，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀(guān)察組治療后的BUN、SCr 均顯著低于對(duì)照組治療后，經(jīng)t 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 三組受試者的血β2-微球蛋白、尿β2-微球蛋白和尿微量白蛋白水平的對(duì)比

觀(guān)察組和對(duì)照組患者治療前的血β2-微球蛋白、尿β2-微球蛋白和尿微量白蛋白水平均顯著高于健康組(P＜0.05);觀(guān)察組和對(duì)照組治療后的血β2-微球蛋白、尿β2-微球蛋白和尿微量白蛋白水平均顯著低于治療前(P＜0.05);觀(guān)察組治療后的血β2-微球蛋白為(2.19±0.37)mg/L，尿β2-微球蛋白為(0.25±0.07)mg/L，尿微量白蛋白(14.26±7.89)mg/L，均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組受試者的血β2-微球蛋白、尿β2-微球蛋白和尿微量白蛋白水平的對(duì)比(±s，mg/L)

表2 三組受試者的血β2-微球蛋白、尿β2-微球蛋白和尿微量白蛋白水平的對(duì)比(±s，mg/L)

注:和治療前對(duì)比，aP＜0.05;和對(duì)照組對(duì)比，bP＜0.05，和健康組對(duì)比，cP＜0.05。

組別 血β2-微球蛋白 尿β2-微球蛋白 尿微量白蛋白觀(guān)察組(n=48)治療前 2.84±0.79c 0.36±0.16c 25.02±8.61c治療后 2.19±0.37ab 0.25±0.07ab 14.26±7.89ab對(duì)照組(n=48)治療前 2.76±0.68c 0.34±0.11c 24.68±8.92c治療后 2.46±0.61a 0.30±0.08a 19.37±8.65a健康組(n=30)1.73±0.04 0.06±0.02 7.41±2.76

2.3 觀(guān)察組和對(duì)照組氯沙坦使用劑量的對(duì)比

兩組患者經(jīng)過(guò)治療后，血壓均能夠控制在理想的波動(dòng)范圍內(nèi)。觀(guān)察組氯沙坦的平均日服用劑量為(56.72±9.68)mg，對(duì)照組氯沙坦的平均日服用劑量為(68.57±11.34)mg，觀(guān)察組氯沙坦的平均日服用劑量經(jīng)t 檢驗(yàn)顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

高血壓病是臨床常見(jiàn)的疾病，呈慢性病程，隨著病情的進(jìn)展，全身血管病變，可引起心、腦、腎等靶器官損傷。高血壓腎病是常見(jiàn)的高血壓并發(fā)癥，也是引起高血壓患者死亡的重要原因［6］。高血壓腎病發(fā)病的早期，腎小球小動(dòng)脈內(nèi)皮功能損傷，通透性增加，小分子的白蛋白漏出血管外，出現(xiàn)微量蛋白尿［7］。高血壓腎病早期沒(méi)有特異性的癥狀，極易發(fā)生漏診而使患者錯(cuò)過(guò)了早期干預(yù)的機(jī)會(huì)。臨床上可通過(guò)對(duì)尿微量白蛋白、尿β2-微球蛋白、血-β2-微球蛋白的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)早期腎損害，同時(shí)可通過(guò)對(duì)上述指標(biāo)的檢測(cè)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察病情的變化［8］。本研究通過(guò)對(duì)上述指標(biāo)的檢測(cè)，觀(guān)察天麻鉤藤飲對(duì)原發(fā)性高血壓病早期腎損害的干預(yù)效果。

白蛋白是帶有負(fù)電荷的蛋白，由于同種電荷相互排斥，白蛋白幾乎不能透過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜。而當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜在高血壓、糖尿病等因素的長(zhǎng)期作用下，可發(fā)生病變，通透性增加而可在尿中檢測(cè)微量白蛋白［9］。β2-微球蛋白的分子量很小，在腎中被腎小管重吸收。檢測(cè)尿β2-微球蛋白的含量可提示腎小管功能的損傷情況，而檢測(cè)血β2-微球蛋白的含量則可提示腎小球?yàn)V過(guò)功能的受損情況［10］。通過(guò)檢測(cè)尿微量白蛋白、血β2-微球蛋白、尿β2-微球蛋白可早期發(fā)現(xiàn)腎功能的損傷。在本研究中，觀(guān)察組和對(duì)照組患者的BUN、SCr 均正常而尿微量白蛋白、血β2-微球蛋白、尿β2-微球蛋白水平較健康組顯著升高，這說(shuō)明兩組患者均出現(xiàn)一定程度的腎損害。對(duì)照組經(jīng)過(guò)治療后，其血壓得到了顯著的下降，尿微量白蛋白、血β2-微球蛋白、尿β2-微球蛋白水平也有了顯著的下降，這也證實(shí)，西醫(yī)治療有減輕高血壓早期腎損害病情的作用。

觀(guān)察組患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用天麻鉤藤飲口服。本病在中醫(yī)學(xué)上屬于“眩暈”、“肝風(fēng)”等范疇。本病的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)為患者攝生不適、久病及腎、腎虛不固，同時(shí)痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物阻塞腎絡(luò)，致精微物質(zhì)隨小便外泄而發(fā)為本病［11］。本病初期以腎水虧虛不足以濡養(yǎng)肝木，致肝陽(yáng)上亢為主要的病理表現(xiàn)。臨床上，患者可出現(xiàn)眩暈、頭痛、失眠、煩躁等表現(xiàn)。在治療上，根據(jù)本病的病因病機(jī)，應(yīng)以平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎、清熱安神為法。在天麻鉤藤飲中，天麻、鉤藤可平肝陽(yáng)、清肝熱;石決明可平肝潛陽(yáng);梔子、黃芩可清熱瀉火;益母草可活血;牛膝可引血下行助平降肝陽(yáng);杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎;茯神、首烏藤可安神。上述藥物一同配伍，達(dá)到平降肝陽(yáng)、清熱滋陰之功?，F(xiàn)代的藥理學(xué)研究也證實(shí)，天麻、鉤藤均具有降壓效果，且鉤藤還具有一定的抗心肌肥厚的作用［12-13］。同時(shí)，對(duì)天麻鉤藤飲的現(xiàn)代研究也顯示，本方劑能夠改善血管內(nèi)皮功能，對(duì)高血壓患者的心腦腎等有保護(hù)作用［14］。本研究的結(jié)果也顯示，觀(guān)察組在加用天麻鉤藤飲后，氯沙坦的日服用劑量顯著少于對(duì)照組，且尿微量白蛋白、血β2-微球蛋白、尿β2-微球蛋白的改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組。這說(shuō)明在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，加用天麻鉤藤飲可更有效減少尿微量蛋白的排泄，有助于控制高血壓早期腎損害的病情。

綜上所述，應(yīng)用天麻鉤藤飲治療高血壓病早期腎損害，可減少降壓藥物的使用劑量，減少尿微量蛋白的排出，有助于減緩腎損害的進(jìn)展。

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