徐俊峰 孫嵐 王征美

圓錐馬尾損傷作為脊髓損傷的一種特殊類型，目前尚缺乏圓錐馬尾損傷所致神經(jīng)源性膀胱相關的文獻報道。筆者針對圓錐馬尾損傷所致神經(jīng)源性膀胱，擬定了中西醫(yī)結(jié)合的康復方案，采用電針的方法進行治療，配合注射用鼠神經(jīng)生長因子穴位注射、靜脈點滴單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯。在臨床中經(jīng)過長期多例患者實踐取得了良好的療效，可有效減少膀胱殘余尿量，減少漏尿，改善患者生存質(zhì)量。

1 臨床資料

患者，男，49 歲。主因“二便失禁伴右下肢活動不利7月余”于2008年3月26日入院?，F(xiàn)病史:患者于2007年8月21日在下礦井視察工作時硬物從上方墜落，擊中患者頭部，當時戴有安全帽，頭部無出血，腰部發(fā)麻，雙下肢麻木，被擊中后坐在地上，1 小時內(nèi)由平板送至晉城市第二人民醫(yī)院，一周后轉(zhuǎn)至礦務局醫(yī)院，診斷為腰1 壓縮性骨折，8月28日做腰1 骨折內(nèi)固定手術，手術后1 周雙下肢能完成抬舉動作，留置尿管，拔除尿管后小便失禁，為求進一步康復治療收入院，入院時癥見:二便失禁，右下肢力弱，右下肢外側(cè)麻木。舌暗胖，苔薄膩，脈滑。既往史:體健。否認高血壓、糖尿病、冠心病、腰椎間盤突出等慢性病史。入院查體:內(nèi)科系統(tǒng)未見明顯異常，背部正中可見一長約15 cm 的手術瘢痕。?？茩z查:右外踝足跟外側(cè)觸覺消失，針刺痛覺減退，右側(cè)腘窩中點觸覺減退，右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)觸覺及針刺痛覺消失，鞍區(qū)感覺存在，肛門自主收縮微弱存在，肛門反射消失，提睪反射消失，球海綿體反射消失，右足跖屈肌力4 級，其余肌力、肌張力正常。入院診斷:腰1 骨折內(nèi)固定術后，圓錐馬尾損傷，神經(jīng)源性膀胱。中醫(yī)診斷:癱證;中醫(yī)辨證:瘀血阻絡，濕熱內(nèi)蘊。

2 綜合康復方案

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學康復方案

入院后給予物理治療，主要以強化下肢肌力為主，每日訓練2 次，每次45 分鐘，每周訓練5 次;給予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂(申捷)80 mg+0.9% 氯化鈉250 ml 靜點，每天1 次，2 周為一療程，療程中間停歇1 周。采用注射用鼠神經(jīng)生長因子9000 u 穴位注射，選取的穴位為秩邊、八髎交替使用。2 周為一療程，療程中間停歇1 周。

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)學康復方案

采用電針治療。針灸治療方案為:采用兩組方案，分別為背部和腹部的穴位，隔日交替針灸治療。背部穴位為督脈電針(在督脈上，取手術疤痕上部一個穴位、下部一個穴位，加用電針)，八髎穴加用電針，可交替針刺會陽、秩邊、環(huán)跳等;腹部穴位為:中極、關元、氣海、水道，雙側(cè)水道加用電針，體針辨證使用陰陵泉、三陰交、委中、委陽、涌泉、太溪、照海等，采用補法，每天治療1 次，每周治療5 次。

3 結(jié)果

經(jīng)過半年的中西醫(yī)結(jié)合康復治療，患者下肢力量逐漸增加，基本恢復正常肌力，可獨自上下樓梯，膀胱殘余尿量明顯較少，由入院時的650 ml 減少到50 ml，漏尿明顯減少，每周使用的尿褲數(shù)量明顯減少(見表1)。大便時肛周有知覺，可做提肛運動。

表1 患者治療后膀胱功能的改善情況分析

4 病例內(nèi)容小結(jié)

(1)該患者為外傷導致的圓錐馬尾損傷，根據(jù)熊祥虎等提出的脊髓、圓錐與馬尾損傷分類屬完全性圓錐損傷合并部分馬尾損傷［1］。(2)該患者為圓錐馬尾損傷導致神經(jīng)源性膀胱，尿流動力學檢查屬神經(jīng)源性下尿路功能障礙，逼尿肌無反射。(3)入院時的主要問題:殘余尿量較多、壓力性尿失禁、大便功能障礙，右下肢肌力稍差。其中最痛苦的問題為二便功能障礙，在外院治療7 個月后效果不明顯。該患者的疑難之處在于低位的脊髓損傷合并二便功能障礙，殘余尿量較多(達650 ml)、漏尿較多，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。(4)經(jīng)過綜合康復治療，患者殘余尿量及漏尿現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。大便時肛周有知覺，可做提肛運動。經(jīng)過肢體功能訓練，肢體功能明顯改善，可自行上下樓梯。二便功能及肢體功能的改善使患者的生存質(zhì)量明顯得到提高。

5 討論

脊髓圓錐部有膀胱中樞，脊髓圓錐損傷時出現(xiàn)膀胱過度膨脹、麻痹性尿失禁，脊髓圓錐損傷時尿流動力學檢查多呈現(xiàn)逼尿肌無反射和壓力性尿失禁。馬尾神經(jīng)距離脊髓圓錐較近，常同時受損，稱圓錐馬尾損傷。圓錐馬尾損傷所致神經(jīng)源性膀胱，因破壞了膀胱中樞，故恢復較為困難，治療難度很大，尤其是脊髓圓錐完全性損傷，在臨床上曾被認為是不能恢復的。圓錐馬尾損傷是脊髓損傷的一種類型，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療方法多種多樣，綜合治療效果較好。針對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療，任何一種治療方法都應以“低壓儲尿—控尿—低壓排尿”為治療原則，達到保護腎臟、降低感染率，降低早期和晚期并發(fā)癥的目的［2］。

患者存在膀胱殘余尿較多、壓力性尿失禁，在中醫(yī)屬于“癃閉”和“遺溺”范疇，病機上與膀胱氣化不利有關。注射用鼠神經(jīng)生長因子穴位注射，選擇的穴位為秩邊、八髎，為膀胱經(jīng)的穴位，穴位的刺激可以起到調(diào)節(jié)膀胱功能，改善膀胱氣化不利的功能，從而改善神經(jīng)源性膀胱癥狀。注射用鼠神經(jīng)生長因子作用于骶神經(jīng)附近，可以起到營養(yǎng)神經(jīng)的作用。靜脈應用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯也起到營養(yǎng)神經(jīng)的作用，促進神經(jīng)源性膀胱的恢復。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，八髎穴是骶神經(jīng)通過之處，針刺八髎穴可刺激骶神經(jīng)根，被動引起逼尿肌、膀胱內(nèi)括約肌節(jié)律性地收縮運動，增加二者之間的協(xié)調(diào)功能，有利于排尿反射的形成。基礎研究證實，針灸能改善脊髓損傷區(qū)的微循環(huán)，降低血管加壓素含量及水通道蛋白，促進軸突再生，抑制細胞凋亡，以改善膀胱功能［3］。

中極、關元穴位于下腹部正中線上，膀胱的正上方。Cheng 等［4］報道電針刺激中極、關元穴可能通過自主神經(jīng)刺激傳入神經(jīng)，從而調(diào)節(jié)膀胱的活動來促進其功能的恢復。Sun 等［5］報道電針刺激中極、關元穴可能改變膀胱內(nèi)的電生理活動和神經(jīng)遞質(zhì)。

從中醫(yī)經(jīng)絡理論來說，督脈電針作用于督脈，能起到振奮陽氣、促進腎和膀胱的氣化功能。八髎穴、會陽、秩邊均為膀胱經(jīng)的穴位，促進膀胱氣化功能的恢復。關元、氣海、中極位于任脈，關元、氣海有補氣功能，中極為膀胱經(jīng)的募穴，任督二脈交替取穴可起到調(diào)節(jié)任督二脈功能，促進二便功能的恢復。水道雖位于足陽明胃經(jīng)，但因具有主治小便不利的功能，因此共同取穴。根據(jù)辨證選取體針，共同起到清利濕熱、通利啟閉的效果，從而改善圓錐馬尾損傷所致神經(jīng)源性膀胱的癥狀。

［1］熊祥虎，張健，梁延明.脊髓、圓錐與馬尾損傷分類——附106例胸腰段脊柱與脊髓損傷分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，1991，(1):7-11.

［2］林瑞珠，許建峰.脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱康復治療現(xiàn)狀［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，22(6):225-226.

［3］趙偉.電針對脊髓損傷后硫酸軟骨素蛋白多糖表達的影響［J］.山東大學學報:醫(yī)學版，2011，49(3):73-75.

［4］Cheng PT，Wong MK，Chang PL.A therapeutic trial of acupuncture in neurogenic bladder of spinal cord injured patients -a preliminary report［J］.Spinal Cord，1998，36:476-480.

［5］Sun L，Li JJ，Wang ZM.Urodynamic effects of electroacupuncture on neurogenic bladder in patients with spinal cord injury［J］.Chin J Rehabil Theory Practice，2005，11(11):903-904.