汪 奇，韓寶石，郭 軍

解放軍總醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100853

病例報告

誤診為急性心肌梗死的異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征1例報道

汪 奇，韓寶石，郭 軍

解放軍總醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100853

目的 探討以心肌損傷為首發(fā)表現(xiàn)的異位促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)綜合征的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及診斷思路。方法分析解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科收治的1例以急性心肌梗死為首發(fā)診斷的異位ACTH綜合征患者的臨床表現(xiàn)、實驗室及影像檢查與臨床診療思路。結(jié)果患者老年女性，在外院因心肌酶升高、心電圖ST-T改變及臨床癥狀診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，入院后針對頑固性低鉀低鈉低氯血癥展開進(jìn)一步的檢查診斷，發(fā)現(xiàn)胰頭占位、肝多發(fā)占位，腎上腺增生及ACTH嚴(yán)重升高，診斷為異位ACTH綜合征。結(jié)論診斷為急性心肌梗死患者，如發(fā)現(xiàn)合并頑固性低鉀低鈉血癥，注意鑒別異位ACTH綜合征可能，盡可能做到早期診斷。

異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征；急性心肌梗死；診斷；胰腺癌

異位促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)綜合征(ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome，EAS)是Cushing綜合征(Cushing’s syndrome，CS)的一種特殊類型，是由于垂體以外的腫瘤組織分泌過量有生物活性的ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，產(chǎn)生過量皮質(zhì)類固醇引起的臨床綜合征[1-2]。作者報道1例診斷為急性心肌梗死的EAS并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討臨床診斷思路及機理，國內(nèi)外尚未見類似報道。

病例資料

1 臨床特征 患者女性，62歲。主因“間斷胸悶伴上腹部燒灼感2個月”于2013年8月26日入解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科?；颊哂?個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶并上腹部燒灼感，伴胸悶、惡心嘔吐，無胸痛及放射痛，無黑矇、暈厥，口服丹參滴丸、消心痛等藥物效果不佳。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心電圖提示：Ⅱ、V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置(圖1)。查心肌酶cTnI：4.92 ng/ml(↑)，CK-MB＜5 ng/ml(正常范圍)。查血電解質(zhì)：Na+125 mmol/L(↓)，K+3.1 mmol/L (↓)，Cl-95 mmol/L。心臟彩超提示左心室前壁室壁運動障礙，左心室射血分?jǐn)?shù)為44%。診斷為“冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死”。給予抗血小板、擴冠、調(diào)脂、調(diào)節(jié)電解質(zhì)等對癥處理。復(fù)查心肌酶結(jié)果為：cTnI：2.16 ng/ml(↑)，CK-MB 16.19 ng/ml(↑)，癥狀稍緩解后出院。出院前復(fù)查心肌酶恢復(fù)正常。后患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)病以來體質(zhì)量減輕約10 kg，為進(jìn)一步診治以“冠心病，急性心肌梗死衍變期”收入我科。否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦血管病史和冠心病家族史，吸煙史6年。查體：心率62/min，血壓138/91 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，心肺(-)，腹軟，無壓痛反跳痛，雙下肢不腫。生化檢查：Ca2+1.95 mmol/L(↓)，K+2.73 mmol/L(↓)，Na+128 mmol/L(↓)，Cl-90.3 mmol/L (↓)，葡萄糖8.61mmol/L。動脈血氣分析：pH 7.50，HCO3-17.2 mmol/L，BE -6.0 mmol/L，肝、腎功能大致正常。甲狀腺功能檢查：血清三碘甲腺原氨酸0.68 nmol/L(↓)，游離T3 2.22 nmol/L(↓)，促甲狀腺素0.91 mU/L。血清腫瘤標(biāo)志物檢測：神經(jīng)元特異性烯醇化酶242.3 ng/ml(↑)，余正常范圍。血清皮質(zhì)醇顯著升高，0：00 AM＞2 069.25 nmol/L，8：00 AM＞2 069.25 nmol/L， 4：00 PM＞2 069.25 nmol/L，血清ACTH顯著升高，0：00 AM 36.2 pmol/L，8：00 AM 59.9 pmol/L，4：00 PM 45.5 pmol/L。

2 影像學(xué)檢查 垂體MRI動態(tài)增強未見病灶。心臟超聲未見異常。胸部CT未見占位病變。腹部增強CT示胰頭部占位病變；肝內(nèi)多發(fā)占位病變，門脈期呈“牛眼征”，考慮轉(zhuǎn)移癌可能性大；雙側(cè)腎上腺明顯增生(見圖2 ～ 圖4)。

圖 1 外院急診心電圖示竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置Fig. 1 ECG showed that sinus rhythm and inverted T waves inⅠ,Ⅱand V2-V6 leads

圖 2 腹部CT平掃示：腎上腺明顯增粗(左側(cè))圖 3 腹部增強CT示：胰頭部占位圖 4 腹部增強CT示(門脈期)：肝內(nèi)多發(fā)占位，呈“牛眼征”Fig. 2 Abdominal CT scan showed hyperplasia of left adrenal glandFig. 3 Abdominal enhanced CT scan showed occupying lesion in head of pancreasFig. 4 Abdominal enhanced CT scan showed multiple occupying lesions in liver, as bull’s-eye confguration

3 診斷 1)庫欣綜合征，異位ACTH綜合征，繼發(fā)性糖尿??；2)胰頭部占位，腫瘤可能性大；肝多發(fā)性占位，轉(zhuǎn)移癌可能性大。給予靜脈營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)電解質(zhì)等處理，血鉀波動在3.5 ～ 4.0 mmol/L，血鈉波動在130.2 ～ 136.7 mmol/L，肝膽外科會診考慮胰頭癌伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大，不建議外科手術(shù)治療，內(nèi)分泌會診建議行大小劑量地塞米松抑制試驗。鑒于患者惡性腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移、年齡大及合并癥多，患者及家屬拒絕進(jìn)一步放化療及靶向治療，于2013年9月10日自動出院。

討 論

患者老年女性，首次入院因持續(xù)性胸悶入院，心電圖提示前壁T波改變，超聲提示左心室前壁運動障礙，肌鈣蛋白升高，高度懷疑急性非ST段抬高型心肌梗死，給予擴冠、抗血小板等處理后癥狀緩解不明顯。病程中無胸痛、室性心律失常、休克等表現(xiàn)，心電圖隨訪無心梗動態(tài)演變過程，且肌酸激酶未升高，診斷急性冠脈綜合征依據(jù)不充分。后因患者病情急劇變化，未行冠脈CT進(jìn)一步排除。

本例患者首次入院后發(fā)現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯，且合并代謝性堿中毒，給予對癥調(diào)節(jié)電解質(zhì)治療后，仍出現(xiàn)頑固性低鉀、低鈉、低氯血癥。甲狀腺功能檢測提示中樞性甲減表現(xiàn)，排除甲亢所致電解質(zhì)紊亂。腎上腺功能檢測發(fā)現(xiàn)血清皮質(zhì)醇明顯升高，且ACTH也明顯升高，考慮診斷Cushing綜合征。行垂體MRI檢查排除了垂體占位性病變，而患者拒絕了大劑量的地塞米松試驗，結(jié)合患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶明顯升高，體質(zhì)量近期明顯減低(10 kg)的病史，高度懷疑惡性腫瘤、異位ACTH綜合征的可能。

異位ACTH綜合征是由于垂體以外的腫瘤細(xì)胞分泌大量ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，使其分泌過量的皮質(zhì)醇、鹽皮質(zhì)激素、性激素引起的一系列癥狀，占庫欣綜合征的15% ～ 20%。引起異位ACTH綜合征的最常見原因為小細(xì)胞肺癌，約占50%，其次為胸腺癌(10%)，胰島腫瘤(10%)和支氣管類癌(5%)，此外還有甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、胃腸道腫瘤、性腺腫瘤、前列腺癌及化學(xué)感受器瘤等。由于長期血皮質(zhì)醇濃度升高所引起的蛋白質(zhì)、脂肪、糖、電解質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致向心性肥胖、胰島素抵抗、糖耐量受損、多血質(zhì)、瘀斑、紫紋、色素沉著、高血壓、低血鉀、低鈉低氯、精神異常等表現(xiàn)[3-6]。

故本例先排查肺癌、胸腺類癌的可能，胸部CT未發(fā)現(xiàn)肺部及縱隔部占位性病變。而腹部超聲提示肝右葉可見1.2 cm×1.0 cm的低密度影，邊界欠清，即行腹部增強CT掃描，發(fā)現(xiàn)胰頭部占位，肝多發(fā)占位，轉(zhuǎn)移癌可能性大，雙側(cè)腎上腺明顯增粗。結(jié)合病史，與內(nèi)分泌、肝膽外科、腫瘤科聯(lián)合會診后，得出上述診斷。

異位ACTH腫瘤可分為顯性與隱性兩種。顯性腫瘤多惡性程度高，病程進(jìn)展快速，從而不會表現(xiàn)出典型的Cushing綜合征的表現(xiàn)，但高皮質(zhì)醇血癥可以引起高血壓、低鉀、低鈉低氯、代謝性堿中毒、肌無力等嚴(yán)重癥狀，低鉀往往是患者死亡的直接原因。而隱性ACTH腫瘤惡性程度低，生長速度慢，不易被常規(guī)的影像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，往往是因Cushing綜合征的各種表現(xiàn)就醫(yī)，需與垂體性的Cushing綜合征相鑒別。本例患者病程進(jìn)展迅速，無典型Cushing綜合征的相關(guān)表現(xiàn)，應(yīng)為顯性的ACTH腫瘤。

本例患者在外院因持續(xù)性胸悶、伴心電圖T波改變及肌鈣蛋白I升高診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，但入院后血生化提示低鉀低鈉低氯沒引起足夠警覺，忽視了心電圖及心肌酶缺乏動態(tài)演變過程，導(dǎo)致誤診。分析心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置可能由于電解質(zhì)紊亂所致，且發(fā)病前后沒有變化，不考慮心肌缺血。肌鈣蛋白具有心臟特異性，正常人血清中含量極低，故其對檢測微小心肌損傷具有高度的敏感性及特異性。本例患者TnI一過性升高，一是由于甲狀腺功能減退導(dǎo)致左心衰時肌鈣蛋白升高；二是嚴(yán)重的低鈉低氯血癥，導(dǎo)致心肌受損。另胰腺炎可引發(fā)肌鈣蛋白升高，而胰腺腫瘤合并肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，可能也會導(dǎo)致肌鈣蛋白升高，機制不清[7-8]。

本例的啟發(fā)：1)對于急性心肌梗死的診斷，必須按照患者的臨床癥狀、心電圖的動態(tài)演變及心肌酶的動態(tài)演變3項診斷指標(biāo)進(jìn)行界定，心肌酶的動態(tài)演變合并另1項臨床特征或3項均符合方可確診。2)當(dāng)心肌酶(CK、CK-MB及肌鈣蛋白)升高時，除心肌梗死外，還需對其他導(dǎo)致其升高的因素逐一排查。CK與CK-MB的比例、心肌酶動態(tài)演變的時限對診斷均有重要意義，不能僅憑一過性的心肌酶升高就診斷心肌梗死。3)診斷心肌梗死的患者，在診療過程中發(fā)現(xiàn)異常線索，需要深入排查，對發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化因素外的心肌損傷原因至關(guān)重要。

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Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome diagnosed as acute myocardial infarction: A case report and literature review

WANG Qi, HAN Bao-shi, GUO Jun
Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

GUO Jun. Email：guojun301@hotmail.com

ObjectiveTo study the mechanism, clinical manifestation and diagnostic strategy of ectopic adrenocorticotropic hormone (ACTH) syndrome who was diagnosed as acute myocardial infraction firstly.MethodsClinical manifestation, laboratory and imaging examination, differential diagnostic strategy of a patient with ectopic ACTH syndrome were analyzed.ResultsThe case was diagnosed as non-ST elevated myocardial infarction (NSTEMI) in other hospital by analyzing the patient's (an aged woman) elevated cardiac enzyme, ECG ST-T changes and clinical symptoms. In our hospital, we found that ACTH elevated severely, and adrenal hyperplasia, pancreas occupying lesion, and multiple metastasis in liver through further diagnosis.ConclusionThe EAS should be differential diagnosed in patients with AMI complicated with electrolyte disturbances, which should be diagnosed early.

ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome; acute myocardial infraction; diagnosis; pancreatic cancer

R 541.4

A

2095-5227(2014)07-0759-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.07.031

時間：2014-03-10 17:28

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140310.1725.004.html

2014-01-06

汪奇，博士，主治醫(yī)師。研究方向：心臟病的影像學(xué)診斷與介入治療。Email：doctorwq@126.com

郭軍，男，副主任醫(yī)師，副教授，副主任。Email：guojun301@hotmail.com