陶曉海 孫彬桂 劉瑞華 袁玉枝 張 娣 刁偉堅(jiān)

廣州市人口和計(jì)劃生育科研所男科（廣州 510410）

輸精管內(nèi)濾過(guò)裝置長(zhǎng)期植入后復(fù)通效果的研究

陶曉海 孫彬桂 劉瑞華 袁玉枝 張 娣 刁偉堅(jiān)

廣州市人口和計(jì)劃生育科研所男科（廣州 510410）

目的探討輸精管濾過(guò)裝置（IVD）植入術(shù)對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)通效果的影響。方法4例輸精管濾過(guò)裝置（IVD）植入術(shù)后4～10年的患者，術(shù)中探查并切除2.5～5.5cm長(zhǎng)輸精管，行輸精管端端吻合術(shù)；2例切除段輸精管送病檢；術(shù)后定期復(fù)查精液常規(guī)。結(jié)果1年內(nèi)隨訪結(jié)果：（1）復(fù)通效果：僅 1例（切除長(zhǎng)度在3 cm內(nèi)）術(shù)后精液恢復(fù)正常（精子濃度均＞20×106/mL），其他3例均為嚴(yán)重少精子癥且其中1例3個(gè)月及之后精液檢查為無(wú)精子癥,考慮術(shù)后繼發(fā)吻合口梗阻；（2）受孕率：2例有生育要求的，僅1例（精液恢復(fù)正常）術(shù)后6個(gè)月女方妊娠；（3）淤積癥狀改善：2例因附睪淤積癥要求手術(shù)治療，術(shù)后改善明顯，陰囊脹痛基本消失。2例病理報(bào)告：輸精管平滑肌組織增生。結(jié)論 輸精管濾過(guò)裝置（IVD）具有良好的生物相容性，術(shù)后近期復(fù)通效果滿意，但是，作為腔內(nèi)物理裝置，長(zhǎng)期刺激管壁，引起管壁組織增生，可能導(dǎo)致長(zhǎng)段輸精管損傷，由于研究樣本例數(shù)較少，其遠(yuǎn)期復(fù)通效果需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

輸精管吻合術(shù); 濾過(guò)裝置; 治療結(jié)果

輸精管濾過(guò)裝置（簡(jiǎn)稱IVD），是目前國(guó)內(nèi)外對(duì)可逆性男性節(jié)育方法的研究方向之一，由于術(shù)后近期輸精管的不完全堵塞，能有效地減少附睪淤積癥的發(fā)生率[1,2]，植入后短期內(nèi)如需復(fù)通，僅需切開(kāi)取出裝置或直接取出裝置內(nèi)尼龍線[3]，其復(fù)通效果滿意，具有較好的可逆性；但是，IVD植入后其遠(yuǎn)期復(fù)通效果如何，目前暫無(wú)相關(guān)報(bào)道。 2008年至2013年我所收治了4例放置濾過(guò)裝置4～10年，因各種原因要求行復(fù)通手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組4例患者，年齡27～40歲，平均35歲；IVD植入時(shí)間：4～10年；且均無(wú)術(shù)后陰囊血腫及感染。手術(shù)原因：（1）2例因生育原因要求復(fù)通；（2）2例因附睪淤積癥，經(jīng)反復(fù)抗炎、熱療等保守治療無(wú)效。?？企w檢：雙側(cè)睪丸容積均在15mL以上，附睪均有不同程度腫大，其中2例附睪淤積癥患者的附睪腫脹明顯（尤以頭尾部明顯）、其表面光滑且壓痛明顯；4例陰囊內(nèi)雙側(cè)輸精管均可觸及一段增粗的管壁，長(zhǎng)度約2cm～3.5cm，其中3例6根呈均勻增粗（有植入物置入后管壁質(zhì)地均勻的感覺(jué)），另外1例兩根呈粗細(xì)不一、質(zhì)地不均增粗（無(wú)植入物置入后管壁呈均勻增粗的感覺(jué)）；直腸指檢未觸及精囊腺。經(jīng)3次以上精液離心沉渣檢查未發(fā)現(xiàn)精子。血清性激素六項(xiàng)（FSH、LH、T、E2、P、PRL）正常。

二、方法

術(shù)前留置導(dǎo)尿管，常規(guī)術(shù)野消毒，在連續(xù)硬外麻醉下，選擇陰囊前壁兩側(cè)無(wú)血管區(qū)各作一約2cm縱切口，逐層切口陰囊壁，將增粗段輸精管從切口處提出，此段管壁明顯增粗變硬，在原植入口處縱行切開(kāi)一小口，切開(kāi)后有3例6根管腔內(nèi)見(jiàn)到IVD尾部，用分離鉗鉗夾其尾部輕微旋轉(zhuǎn)后往外拔，但均告失?。谎厍锌谙蜻h(yuǎn)睪端縱行剖開(kāi)一段約1cm長(zhǎng)輸精管，見(jiàn)IVD緊緊貼緊管腔且受擠壓后輕微變形，取出IVD后，用5號(hào)鈍針頭順管腔上下端進(jìn)行探查，上下端均呈盲端；在距結(jié)節(jié)（增粗）端0.5cm的遠(yuǎn)睪段及近睪段輸精管，用7號(hào)銳針頭插入管腔，拔出后順此插入孔插入5號(hào)鈍針頭：第一步先從近睪段插入孔向附睪方向抽吸附睪液，均抽出乳白色液體涂片送檢，鏡檢報(bào)告均發(fā)現(xiàn)精子；第二步用帶5號(hào)鈍針頭注射器從遠(yuǎn)睪段及近睪段插空各向結(jié)節(jié)方向加壓注入2mL稀釋后的亞甲藍(lán)液，結(jié)節(jié)內(nèi)管腔均未見(jiàn)藍(lán)染，說(shuō)明IVD植入段外管腔也發(fā)生了堵塞，遂考慮將增粗的輸精管切除；同時(shí)向精囊端注入5mL亞甲藍(lán)液，尿液均呈藍(lán)染（同法對(duì)側(cè)注入5mL剛果紅液，尿液呈桔紅色），判斷遠(yuǎn)睪段輸精管無(wú)梗阻；測(cè)量切除輸精管長(zhǎng)度2.5～5.5 cm，兩斷端輸精管對(duì)合時(shí)有3例6根均有一定張力，考慮切除輸精管較長(zhǎng)，遂行陰囊內(nèi)輸精管松解（有兩根松解至皮下環(huán)），松解效果尚可，遂行外科顯微（6～9倍）縫合，用0/9帶針吻合線端端全層等距吻合4針，經(jīng)肌層加縫2針，共縫合6針，再用0號(hào)絲線在外壁減張縫合2針。另1例（術(shù)前體檢管壁呈不均勻增粗）術(shù)中探查，陰囊內(nèi)及輸精管內(nèi)均未找到IVD，雙側(cè)植入段輸精管腔完全閉塞，判斷為濾過(guò)裝置異位，根據(jù)向兩側(cè)精囊端各推注亞甲藍(lán)液及剛果紅液，通暢無(wú)阻力且尿液快速呈藍(lán)色及桔紅色的情況，考慮濾過(guò)裝置已從尿道排出體外，遂行輸精管端端吻合術(shù)。術(shù)后2例3根切除的輸精管送病理檢查，同時(shí)對(duì)8根切除的輸精管進(jìn)行測(cè)量，長(zhǎng)度分別為（單位：cm）：（2.5，2.8）；（3.1，3.4）；（3.5，3.3）；（4.5，5.5）。

4例手術(shù)基本順利，術(shù)中止血徹底，出血量每側(cè)約2～5ml，術(shù)后未放置引流，陰囊皮膚切口各縫合1～2針。術(shù)后7d臥床，并使用陰囊托，同時(shí)抗生素治療1周，并定期觀察陰囊有無(wú)血腫、切口有無(wú)出血等情況。出院后按術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月定期復(fù)查。

結(jié) 果

1年內(nèi)隨訪結(jié)果：2例（1例有生育要求，1例因附睪脹痛）1年內(nèi)多次精液檢查，均報(bào)告為1-8個(gè)精子/HP，其中有生育要求的，1年內(nèi)女方未獲妊娠；1例因附睪脹痛的患者，其切除輸精管長(zhǎng)度為（4.5，5.5）cm，術(shù)后1個(gè)月精液檢查報(bào)告發(fā)現(xiàn)3～5個(gè)精子/HP，但在3、6、9、12個(gè)月行精液檢查，經(jīng)離心沉渣鏡檢均未發(fā)現(xiàn)精子，考慮為術(shù)后繼發(fā)吻合口梗阻；另外1例有生育要求的患者，行陰囊探查未找到濾過(guò)裝置，其切除輸精管長(zhǎng)度為（2.5，2.8）cm，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月兩次精液檢查（精子濃度均＞20×106/mL），6個(gè)月女方宮內(nèi)妊娠。2例因附睪脹痛手術(shù)患者，術(shù)后癥狀基本消失。2例病理報(bào)告：輸精管平滑肌組織增生，見(jiàn)圖1、圖2。

討 論

輸精管濾過(guò)裝置（Intra Vas-Device簡(jiǎn)稱IVD），采用聚氨酯中空導(dǎo)管材料制作[4]，聚氨酯與人體組織具有很好的相容性，短期內(nèi)對(duì)輸精管管壁組織損傷不大，管腔能保持較好的通暢性，短期內(nèi)取出后，復(fù)通率較高，有較好的可逆性。

圖1 1例IVD發(fā)生異位后原植入段輸精管（左側(cè)）病理切片

圖2 1例正常位置IVD植入段輸精管病理切片

同時(shí)，IVD作為腔內(nèi)物理裝置，與其他腔內(nèi)放置支架一樣，長(zhǎng)時(shí)間對(duì)腔壁的刺激，會(huì)造成腔內(nèi)狹窄，其發(fā)生機(jī)制為腔內(nèi)支架植入后，炎癥反應(yīng)和機(jī)械損傷均會(huì)刺激內(nèi)膜及平滑肌組織增生，過(guò)度增生導(dǎo)致管腔堵塞[5-7]。本組兩例病理報(bào)告顯示為輸精管平滑肌組織增生，黏膜間質(zhì)見(jiàn)少量淋巴組織浸潤(rùn)，表明IVD植入后管壁的改變以平滑肌組織增生為主。吳偉雄等[2]通過(guò)測(cè)定精漿中性α-糖苷酶及精液常規(guī)分析證實(shí)：IVD植入時(shí)間越長(zhǎng),輸精管的通暢度逐漸下降，術(shù)后5～8年約41.88%患者可測(cè)出中性α-糖苷酶的活性，說(shuō)明IVD植入后遠(yuǎn)期有相當(dāng)一部分患者輸精管發(fā)生堵塞。而且，由于IVD本身長(zhǎng)度較長(zhǎng)（管長(zhǎng)1.7cm），加上射精時(shí)肌層強(qiáng)有力的收縮等可導(dǎo)致IVD在腔內(nèi)前后移動(dòng)，對(duì)植入段及其相鄰段輸精管壁的長(zhǎng)期機(jī)械刺激會(huì)造成較大范圍輸精管的損傷，由此導(dǎo)致長(zhǎng)段輸精管狹窄甚至閉鎖。

輸精管復(fù)通效果與切除輸精管長(zhǎng)度有直接的相關(guān)性。長(zhǎng)段輸精管堵塞是輸精管注射粘堵術(shù)后吻合失敗的主要原因，國(guó)內(nèi)曾報(bào)道[8]粘堵術(shù)后切除4～4.5cm后吻合，2年精子再現(xiàn)的復(fù)通率為40%；而切除范圍在3cm以內(nèi)，一般復(fù)通效果較佳[9]。

本組4例切除的輸精管長(zhǎng)度分別為（單位：cm）：（2.5，2.8），（3.1，3.4），（3.5，3.3），（4.5，5.5）；其中1例雙側(cè)切除長(zhǎng)度均＜3 cm，可能與IVD早期移位、植入處管壁損傷較少有關(guān)，而另1例雙側(cè)切除長(zhǎng)度均≥4.5cm，可能與植入時(shí)損傷范圍過(guò)大有關(guān)。結(jié)合術(shù)中及術(shù)后1年隨訪結(jié)果看，IVD植入后遠(yuǎn)期可能造成了長(zhǎng)段輸精管損傷，導(dǎo)致復(fù)通時(shí)需要切除長(zhǎng)段輸精管，雖然采取了減張措施（包括術(shù)中輸精管松解及術(shù)后絕對(duì)臥床并使用陰囊托等），但術(shù)后提睪肌收縮、側(cè)身動(dòng)作等一些不可控制因素均可能因牽拉而影響吻合口生長(zhǎng)，導(dǎo)致吻合口狹窄甚至堵塞，從而影響到遠(yuǎn)期的復(fù)通效果。

另外，IVD植入后復(fù)通手術(shù)，除常規(guī)做好?？企w檢、精液檢查及性激素等術(shù)前檢查和術(shù)中探查準(zhǔn)備外，有條件的，術(shù)前最好做盆腔（包括陰囊）X光檢查，明確IVD有無(wú)發(fā)生異位，對(duì)術(shù)前制定手術(shù)方案有很大幫助。

總之，輸精管濾過(guò)裝置放置后，由于裝置與輸精管組織有良好的相容性，短期內(nèi)復(fù)通效果滿意，具有較好的可逆性；而長(zhǎng)期放置IVD后，可能造成長(zhǎng)段輸精管受損，其遠(yuǎn)期復(fù)通效果欠佳。如果僅從4例術(shù)后近期均有精子再現(xiàn)的情況看，基本達(dá)到吻合效果，減輕了附睪淤積癥狀；但如果是以生育為目的的效果看，精子數(shù)量與質(zhì)量較IVD近期效果差，且相對(duì)于輸精管結(jié)扎術(shù)后吻合術(shù)的遠(yuǎn)期效果來(lái)說(shuō)[11]，IVD遠(yuǎn)期效果較差。當(dāng)然，由于研究樣本例數(shù)限制，IVD遠(yuǎn)期復(fù)通效果需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

1 吳偉雄, 陳振文, 黃振球, 等. 非堵塞性輸精管濾過(guò)裝置節(jié)育術(shù)效果的臨床研究. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志 1995; 3(6): 330-334

2 吳偉雄, 谷翊群, 張偉銘, 等. 非阻塞性輸精管濾過(guò)裝置節(jié)育術(shù)遠(yuǎn)期有效性和安全性的臨床研究. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志 2001; 9(5): 269-271

3 鄭天貴, 吳榮國(guó), 田向旗, 等. 解除輸精管內(nèi)濾過(guò)裝置材料行輸精管復(fù)通術(shù)1例. 中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志 2007; 15(5): 295

4 鄭天貴, 田向旗, 謝俊芳, 等. 輸精管內(nèi)濾過(guò)裝置避孕失敗行輸精管結(jié)扎術(shù)18例報(bào)告.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志2007; 15(12): 745-746

5 白融. 冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展. 心血管病學(xué)進(jìn)展 2001; 22(6): 341-344

6 宣楓, 王志榮, 王強(qiáng).經(jīng)尿道手術(shù)治療前列腺支架遠(yuǎn)期并發(fā)癥. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2009; 25(12): 1778-1779

7 黃紀(jì)文. 冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的防治研究. 現(xiàn)代診斷與治療 2013; 24(11): 2464-2465

8 郭應(yīng)祿, 胡禮泉. 男科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004: 1168

9 李裕民, 韓云賢, 張偉強(qiáng), 等. 梗阻性無(wú)精子癥陰囊探查術(shù)87例分析. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2012; 28(21): 3619-3620

10 駱效黎. 應(yīng)用顯微外科技術(shù)輸精管吻合分析. 河南外科學(xué)雜志 2008; 14(5): 4-5

11 秦鳳泉, 李漢民, 潘欽瑞, 等. 三種輸精管絕育術(shù)后可復(fù)性探索研究. 遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 1998; 21(3): 55-56

（2014-04-18收稿）

A study of reversal of vas deferens after long-term intra vas device implantation

Tao Xiaohai, Sun Bingui, Liu Ruihua, Yuan Yuzhi, Zhang Di, Diao Weijian
Guang Zhou Reserch Institute for Population and Family Planning, Guangzhou 510410, China

ObjectiveTo investigate the effects of long-term intra vas device (IVD) implantation on reversal of vas deferens.MethodsFour patients who underwent intra vas device (IVD) implantation 4～10 years ago.The ptients received surgical exploration and resection of 2.5～5.5cm long segment of vas deferens of vas deferens, end to end anastomosis; 2 cases of resection of segment of vas deferens were collected for pathological examination; Semen analysis of the patients was frequently detected during follow-up.Results1 years follow-up results were as follows: (1) recanalization results: only 1 cases (resection length within 3 cm ) had semen parameter recovery (sperm concentration > 20×106/mL)after operation, the other 3 cases had severe oligozoospermia and 1 cases of azoospermia semen examination after 3 months, indicating secondary anastomotic block; (2)the conception rate: 2 cases had fertility requirements, only 1 cases (semen normal) whose wife had pregnancy after 6 months later; (3) the symptoms of cholestasis: 2 cases of epididymal stasis received operation treatment, and the symptom was signif cant improved after surgery, and scrotal distending pain disappeared. 2 cases were diagnosed as vas deferens smooth muscle hyperplasia.ConclusionIntra vas device (IVD) has good biocompatibility and postoperative early recanalization is satisfactory.However, as a physical device cavity, long-term stimulation can result in tube wall tissue hyperplasia. Due to limitation of sample size, recanalization effect needs to be further study.

vasovasostomy; intra vas device; treatment outcome

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.09.009

R 697.25